Abstract(resumo):

Este estudo apresenta contribuições teórico-metodológicas para apoiar a construção de modelos de análise de políticas públicas baseados na adoção e uso de soluções de tecnologias de informação e comunicação. São examinadas três iniciativas de saúde digital: o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab) e a estratégia e-SUS; o Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh); e a Plataforma Eletrônica da Saúde (iPES). A análise se apoia nas abordagens de Desenho de Políticas (policy design), de Difusão de Políticas e em estudos de implementação de quarta geração. São apresentadas quatro proposições teórico-metodológicas na primeira dimensão, Desenho da política; duas na segunda dimensão, Decisão de adoção; e três na terceira dimensão, Implementação da política e dos objetivos dos atores que a produzem. Os aprendizados sistematizados podem contribuir para a construção de modelos teórico-metodológicos para o estudo de políticas similares, considerando a complexidade dos sistemas de saúde e os fatores que interferem na implementação de inovações.

Keywords(palavra-chave):

Análise de Políticas; Saúde Pública; Tecnologia da Informação e Comunicação; Política de Inovação e Desenvolvimento; Saúde Digital

Content(conteúdo):

1.INTRODUÇÃO

O presente estudo apresenta contribuições teórico-metodológicas para apoiar a construção de modelos de análise de processos de decisão, formulação ou implementação de políticas públicas que tenham como parte essencial de sua estratégia a adoção, implementação e uso de soluções de tecnologias de informação e comunicação (TIC).
O estudo de políticas públicas é um campo complexo, dinâmico e orientado a problemas, exigindo a escolha e combinação de referenciais teóricos em função do estudo que o caso demanda1,2. As várias vertentes do ‘neoinstitucionalismo’ predominam nos estudos sobre processos de mudança e de conservação das políticas3,4, enquanto as abordagens de quarta geração são as mais utilizadas para a análise da implementação de políticas5-7. Na Saúde Coletiva, a abordagem de políticas públicas mais utilizada para analisar a formação da agenda, decisão e formulação de políticas tem sido a Teoria dos Múltiplos Fluxos de Kingdon8 e, a despeito da diversidade de metodologias, a maioria não assume teorias estruturadas e específicas de implementação de políticas5,6,9.
As TIC têm sido cada vez mais incorporadas na administração pública. Estudos indicam que o uso de inovações diretamente associadas à implantação de softwares e sistemas de informática promoveram como resultados aumento da participação dos cidadãos, transparência na gestão e accountability, agrupados como eficiência governamental (85,7%), maior agilidade/eficiência nos processos (84,6%), maior automatização e padronização nos processos (46,2%), redução de custos (42,9%) e aumento na motivação dos funcionários (7,7%)10.
O papel estratégico da adoção e implementação de TIC em uma política parece não interferir na escolha do modelo para sua análise. Todavia, já se observam construções teóricas singulares, com maior especificidade para esse elemento11,12. O grupo de pesquisa (anonimizado), a partir da experiência dos seus pesquisadores em Saúde Coletiva, Análise de Política e TIC e contendo sujeitos que foram protagonistas nas três iniciativas analisadas, identificou a necessidade de adequar as abordagens analíticas de políticas públicas quando ocorrem dois elementos combinados: 1) adoção e uso de uma solução de TIC como parte essencial da política; e; 2) implementação da política atribuída a um ator diferente daquele que está ofertando a solução de TIC.
Aprendizados realizados no estudo de políticas com essas características são sistematizados neste artigo. Enseja-se, dessa forma, ofertar contribuições para a construção de modelos teórico-metodológicos destinados ao estudo de políticas similares, especialmente em Saúde Digital.
O artigo parte do exame de três iniciativas de Saúde Digital para a apresentação do modelo: a criação do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab) e da estratégia e-SUS; a iniciativa da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) para qualificar a implementação do Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) nos Hospitais Universitários Federais (HUF) sob sua gestão e sua disponibilização recente, em parceria com o Ministério da Saúde (MS), para os demais hospitais públicos do Sistema Único de Saúde (SUS); e a implementação da Plataforma Eletrônica da Saúde (iPES) em municípios. Em seguida, detalha o modelo proposto, com seus referenciais teóricos, e destaca aspectos teórico-metodológicos específicos para análise desse tipo de política.

2.EXAMINANDO TRÊS INICIATIVAS DE SAÚDE DIGITAL
Com o intuito de contextualizar e sustentar as etapas do modelo proposto, três iniciativas baseadas em TIC são apresentadas, de forma sintética.
A primeira é a criação do Sisab e da estratégia e-SUS, por meio da Portaria nº 1.412/2013, com o objetivo de melhorar, integrar e modernizar o sistema de informações da Atenção Primária em Saúde (APS). A partir de 2013, a obrigação dos municípios informar as ações realizadas na APS passou a ser cumprida por meio do Sisab, sob pena de interrupção dos repasses mensais de cofinanciamento do MS aos municípios.
Na portaria, são identificadas duas estratégias digitais: 1) O Sisab, uma solução de TIC similar a outras do MS desenhadas para coletar informações necessárias ao acompanhamento, controle, cálculo de repasse de recursos federais e uso epidemiológico dos dados; 2) A estratégia e-SUS, que disponibilizou gratuitamente aos municípios um prontuário eletrônico, configurando-se em uma inovação relevante ao inaugurar ofertas mais sistêmicas de soluções de TIC, cujo principal foco é qualificar a ação e processo de trabalho do usuário da solução (municípios/trabalhadores da APS). A estratégia e-SUS, portanto, é uma política pública nacional do SUS que induz os municípios a informatizarem os serviços de APS, mas não obriga o uso da solução e-SUS, nem sanciona os municípios que utilizam outra solução de prontuário eletrônico. Mais de 70% dos municípios usam o e-SUS e os demais informatizaram a APS utilizando outras soluções.
A segunda iniciativa, o AGHU, automatiza processos administrativos e assistenciais, além de ser um prontuário eletrônico. Baseado no sistema AGH do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, teve o seu desenvolvimento iniciado em 2009 e foi implementado nos HUF a partir de 2011, com a criação da Ebserh. Em julho de 2023, foi firmada cooperação entre o MEC, o MS, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e a Ebserh visando impulsionar a digitalização do SUS por meio da disponibilização gratuita do AGHU à rede hospitalar. Nos 45 HUF da rede Ebserh seu uso é obrigatório. Nos demais serviços, embora já conte com a adesão de 146 instituições públicas, a decisão em usá-lo cabe aos gestores locais.
Por fim, a iPES é uma solução de interoperabilidade, em formato de plataforma, fruto de uma Encomenda Tecnológica (ET), uma modalidade de compra pública específica para promoção de inovações, realizada pela Fundação Estatal Saúde da Família (FESF) da Bahia. Desenvolvida a partir de 2019, combina segurança de dados, padrões tecnológicos avançados e abordagem colaborativa para integrar informações de saúde de outras soluções de TIC, públicas e privadas, como prontuários eletrônicos, aplicativos diversos e sistemas de informação em saúde. Conforme a legislação da ET, na iPES há co-propriedade intelectual do ente público que promoveu o processo e dos parceiros tecnológicos que desenvolveram a solução13.
O primeiro uso da iPES foi no enfrentamento da pandemia de Covid-19 nos nove estados do Nordeste, promovido pelo Consórcio de Desenvolvimento Sustentável do Nordeste. Adotar a iPES é uma decisão que os gestores podem tomar com autonomia, baseados em suas necessidades e de acordo com seu projeto específico de saúde digital13-15.

3.CONTRIBUIÇÕES PARA A CONSTRUÇÃO DE MODELOS DE ANÁLISE DE POLÍTICAS BASEADAS NA ADOÇÃO E UTILIZAÇÃO DE TIC
A análise de políticas nas quais a adoção, implementação e uso de soluções de TIC têm papel relevante e estratégico demanda algumas especificidades no delineamento do referencial teórico-metodológico. Entendendo que a escolha das teorias e abordagens (framework) deve ser apropriada ao caso estudado e aos objetivos da análise, apresentamos proposições para a construção do modelo teórico-metodológico, especialmente para três dimensões de análise: do desenho e dos instrumentos da política; da decisão de adoção; e da implementação da política e dos objetivos dos atores que a produzem.
O Quadro 1 sintetiza as indicações mais importantes tratadas no artigo e aponta os referenciais teóricos relacionados a elas. Quando a palavra se referir a um conceito ou abordagem teórica específica, estará em itálico. Cada uma dessas dimensões são tratadas nas três subseções à frente.
QUADRO 1

A figura 1 representa graficamente as indicações para o modelo analítico:
FIGURA 1

3.1.O Desenho e os Instrumentos da Política
No campo de Análise de Política, as abordagens de “desenho de política” (policy design) subsidiam estudos voltados ao conteúdo das políticas e à análise do processo de formulação7. Na literatura de policy design, o desenho, um conjunto lógico de elementos construído com uma finalidade explícita, é estudado com foco em alguns elementos de sua estrutura, como problemas, objetivos, instrumentos da política, beneficiários, regras de inclusão/exclusão, sistema de governança, racionalidades e construções sociais7.
Assim, a primeira indicação proposta é que um modelo teórico adequado para estudar políticas baseadas em soluções de TIC deve analisá-las como um instrumento de política, possibilitando compreender seu papel junto aos demais instrumentos e qual a congruência entre estes instrumentos e os objetivos da política. Buscamos, nas abordagens de policy design, referenciais para subsidiar essas análises7,16,17.
Considerando o pressuposto de que uma política tenta induzir comportamentos que, na sua ausência, provavelmente não ocorreriam, analisar o desenho de uma política inclui entender quais elementos, tomados como variáveis independentes, podem causar mudanças nas decisões e ações das pessoas. Esses elementos configuram os “instrumentos de política”, entendidos como técnicas de mudança de atitudes e comportamentos de grupos-alvo, utilizadas em uma política para atingir seus objetivos16.
Diante das diversas naturezas dos instrumentos de política, como segunda indicação, propomos uma tipologia com base na abordagem de Schneider e Ingram (1990), complementada por observações de Secchi18. A abordagem (framework) analisa a política distinguindo quais instrumentos a constituem e quais são as estratégias motivacionais subjacentes a eles. A tipologia aqui proposta é composta por instrumentos: de autoridade, de incentivos, de capacidade, simbólicos, de aprendizagem e técnicos.
Os instrumentos de autoridade dependem da legitimidade de arranjos institucionais hierárquicos, seja no Estado, seja em uma organização, com poder para permitir, proibir ou exigir conformidade na realização de algo. Quando o MS estabeleceu que o sistema de informação da APS no Brasil passaria a ser o Sisab, por exemplo, foi utilizado um instrumento de autoridade.
Os instrumentos de incentivo baseiam-se em recompensas tangíveis para induzir conformidade com uma regra ou promover um comportamento desejado. Têm como pressuposto motivacional que os indivíduos tomam decisões e ajustam comportamentos para terem o máximo ganho e a mínima perda. Os incentivos podem ter naturezas diversas, como a econômica, e serem negativos ou positivos. Uma remuneração extra é um incentivo econômico positivo, já uma multa ou suspensão de recurso, negativo. Um incentivo negativo não-econômico pode ser qualquer tipo de sanção. A alimentação automática dos indicadores de avaliação do MS pelo e-SUS é um exemplo de incentivo não-econômico positivo.
Os instrumentos de capacidade fornecem informações, treinamentos e outros recursos, objetivos e factuais, para permitir que atores (indivíduos, grupos, organizações ou agências) tomem decisões ou realizem as atividades almejadas pela política. Pressupõe que o ator possui motivação suficiente para adotar o comportamento esperado, e fará isso se for devidamente informado, desenvolver habilidades necessárias e lhe forem assegurados os recursos e condições de fazer. A adoção, implementação e uso adequado de uma solução de TIC exige instrumentos de capacidade11,12,19,20, especialmente relacionados com o encorajamento da adoção de ações inovadoras, mostrando aos atores a necessidade, possibilidade e oportunidade de melhorias16.
Os instrumentos simbólicos assumem que as pessoas são motivadas e decidem realizar ações com base em crenças e valores. Neste caso, essas decisões são influenciadas por valores intangíveis, pela associação de uma política com comportamentos consistentes com as crenças e preferências do ator, com imagens e rótulos vistos por ele como positivos. Ser uma solução pública, nacional e de código aberto leva alguns atores a preferirem o AGHU a qualquer outra solução privada, internacional ou com código proprietário.
Os instrumentos de aprendizagem são utilizados quando os agentes e grupos-alvo da política não compreendem suficientemente o problema ou o que precisa ou pode ser feito. Nestes casos, a política deve promover aprendizagem, maior discricionariedade aos agentes implementadores, incentivar ajustes, redefinições e, até mesmo, a experimentação de diferentes estratégias para aprender com os erros e acertos. A ET, prevista no novo Marco Nacional de Inovação, é um instrumento de aprendizagem, como podem ser entendidos também determinados elementos da Estratégia e-SUS, da implementação da iPES e também dos atuais programas nacionais, SUS Digital e Mais Acesso a Especialistas, quando buscam induzir o telessaúde, a interoperabilidade e a regulação de segunda geração.
O último tipo de instrumento de política proposto é o que Secchi18 denomina de técnicos, soluções práticas que influenciam indiretamente o comportamento dos grupos-alvo e que podem apoiar a ação de outros instrumentos. Por exemplo, para mudar o processo de trabalho das equipes de APS, o MS utilizou o e-SUS para induzir que os profissionais atendam às pessoas pelo modelo “SOAP”, registrando a necessidade de saúde e diagnóstico conforme a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) e a Classificação Internacional de Doenças (CID), cuja inserção condiciona a navegação nas demais telas do Prontuário. Ao implementar essas condicionantes, o instrumento técnico (e-SUS) apoiou outros instrumentos da política, de capacidade e simbólicos, como materiais educativos e defesas quanto à importância e uso. Há casos em que os instrumentos técnicos são combinados, até com os de outras políticas, como implementação de ações de controle, pelo Sisab, do funcionamento e verificação da existência das equipes para o Programa Mais Médicos.
A análise dos instrumentos deve considerar cada um, especificamente, e a combinação deles em um determinado desenho de política. Neste aspecto, a terceira indicação relevante é a análise da adequação das diferentes combinações dos instrumentos para o alcance dos fins pretendidos, para o que se sugere os conceitos de “coerência”, “consistência” e “congruência”17. A coerência examina a lógica contida na combinação entre os diferentes objetivos da política. A consistência foca na análise dos efeitos combinados dos diferentes instrumentos da política. Por exemplo, se produzem sinergias ou conflitos, se interferem um no outro de forma positiva ou negativa e com qual resultado. A congruência exige analisar se, como e em que medida os instrumentos concorrem para o alcance de quais objetivos. Estes conceitos também podem ser empregados em conjunto com as metodologias de modelização usadas para análise de implementação ou avaliação de políticas e programas, especialmente no chamado modelo lógico-teórico2,21,22.
A quarta indicação proposta é analisar: em que medida e como a solução de TIC, uma vez desenvolvida e implementada, opera e produz efeitos independentemente da concordância e consciência do ator implementador; o grau de controle do ator formulador sobre alterações na solução de TIC; o grau de mudanças que o ator implementador pode promover na solução de TIC, até mesmo distanciando a solução de seus objetivos originais.
No caso do Sisab e do e-SUS, o município não pode fazer modificações, e o único modo de não aderir a nova modificação do MS é não atualizar a versão utilizada, o que pode resultar em perdas de funcionalidade e de recursos. No caso do AGHU, os HUF e as gestões municipais e estaduais podem participar de uma comunidade de desenvolvimento com permissões para fazer alterações na solução, preservando um núcleo protegido. Já a iPES foi desenhada para ser adaptada conforme o uso que o gestor desejar, podendo ocupar um lugar de visibilidade direta e destaque, ou um papel de retaguarda das aplicações que interagem com ela. Além disso, o gestor também pode contratar mudanças específicas no código.
As características de cada instrumento têm relação com o desenho de suas respectivas políticas, mas diferem significativamente na capacidade do ator que formulou a política de assegurar os objetivos e continuar influenciando os resultados no processo de implementação.

3.2.A Decisão de Adoção da Política
Quando a política é implementada por um ator diferente daquele que formulou, há um processo de decisão da adoção da política que precisa ser analisado. A maioria dos casos no setor saúde envolve mais de um ente, devido ao arranjo federativo do SUS. Assim, a quinta indicação é analisar se o processo em estudo é uma “descentralização da política”.
Na descentralização, há um ator, com mandato compatível com seu objetivo, agindo para que outros atores implementem uma política, geralmente, prevendo descentralização de responsabilidades e recursos. Neste caso, é central a análise da coordenação e cooperação entre os atores e agências, bem como das combinações multidimensionais e verticais entre objetivos e instrumentos de política, incluindo a análise dos instrumentos utilizados pelo ator propositor para influenciar na decisão de adoção do ator implementador6,7,17,23. A implementação do Sisab e do e-SUS, junto aos municípios, ou do AGHU, junto aos HUF, com todos os instrumentos de autoridade, de incentivo, de capacidade, simbólicos, de aprendizagem e técnicos utilizados, são exemplos de descentralização da política.
Para os casos da adoção do AGHU nos hospitais públicos sob gestão municipal ou estadual e de adoção da iPES pelos municípios, as abordagens de análise de “difusão de políticas” são mais adequadas. Essas abordagens buscam saber as causas da adoção de uma nova política por um ator, por que alguns governos adotam uma mesma política e outros não, o que faz com que certas políticas consigam se disseminar, o que interfere no ritmo, amplitude e características dessa disseminação. Analisam fatores políticos e institucionais do governo adotante; a produção da demanda, seja interna, seja por competição política ou por outros mecanismos; a proximidade geográfica ou política com outros governos que implementam; a existência de atores internos que empreendem a política ou de atores externos e redes que estimulam, reforçam e apoiam a adoção daquela política24.
A sexta indicação é a necessidade de utilizar um modelo de análise de decisão. A escolha ou composição desse modelo precisa considerar se há aspectos que interferem na adequação do modelo que se quer utilizar, tais como ser uma decisão tomada por atores políticos, implicar na incorporação de TIC, haver soluções alternativas ou resultar em inovações no sistema de saúde. Quando o caso envolve decisões em uma arena política, recomenda-se o uso de modelos de análise do discurso político, próprios para compreender a dimensão do embate argumentativo envolvido nas escolhas políticas. O modelo proposto por Fairclough e Fairclough25, por exemplo, fornece ferramentas para analisar os objetivos (interesses econômicos ou objetivos políticos) de cada ator relevante na decisão; valores (ideias e crenças) que mais podem influenciar nas escolhas; preocupações institucionais que fazem tender a uma ou outra alternativa; e as consequências mais temidas. É importante analisar quem atua decisivamente pela adoção da inovação, quais são os objetivos, recursos de poder e estratégias. São empreendedores de política internos? São atores e redes externas que buscam difundir a inovação? São atores políticos/econômicos e os indivíduos influenciados por eles? Quais arenas formais e informais participam da decisão? Qual o efeito dos instrumentos da política sobre os atores e a decisão24-26?
Por outro lado, como há a incorporação de TIC, é necessário levar em conta suas especificidades. Adotar uma solução não é sinônimo de realizar os benefícios esperados, porque é necessário que a inovação seja adequada ao contexto, à organização e às pessoas que irão utilizá-la. Também são decisivos planejamento da implementação, apoio e suporte continuados na solução de problemas, estímulo ao uso e consolidação. Assim, há dimensões técnicas importantes, que reforçam o papel de especialistas, e elementos de aceitação, que reforçam o papel dos usuários. Além disso, fatores são importantes para o convencimento dos decisores e técnicos envolvidos: vantagem relativa da inovação comparada ao que se tem; grau de compatibilidade da inovação com as necessidades e valores dos adotantes e com a memória de experiências pregressas; complexidade da inovação em termos de compreensão, utilização pelos usuários e apresentação e defesa para os colegas e superiores; viabilidade de realização de um teste; possibilidade de se acompanhar e medir os resultados e efeitos da inovação, prestando contas aos stakeholders, como a alta gestão, formadores de opinião e eleitores11,20.
É preciso analisar, também, se há a possibilidade de adoção da política com substituição da solução estratégica de TIC por outra que possa ser contratada no mercado. No caso do Sisab não é possível, mas do nos casos do e-SUS, iPES e AGHU, sim. Poder contratar outras soluções torna o processo de decisão similar ao de uma contratação pública. Daí a importância de agregar na análise elementos de algum modelo de decisão específico para este cenário.
No caso de haver competição entre soluções alternativas, é necessário considerar as características e atuação dos atores tidos como defensores ou detratores, sejam internos ou externos, governamentais, econômicos ou acadêmicos, de cada solução, bem como os mecanismos formais, informais, legais ou ilegais que podem ser utilizados. É necessário analisar, ainda, a “avaliação das alternativas”, considerando critérios explícitos e implícitos para a definição da melhor alternativa. Por fim, vale considerar que, muitas vezes, a proposta escolhida não é necessariamente a considerada melhor, mas a que sobreviveu às objeções. Antes da decisão definitiva, costuma, ainda, ser necessária nova rodada de diálogos para superar ou mitigar preocupações, tais como riscos, custos, adequação da solução ou do processo de implementação etc19,20,25-27.
Por ser uma estratégia a ser incorporada no cotidiano, é importante considerar as indicações de Atun28 sobre especificidades que exigem análises mais amplas e complexas, como as características do sistema de saúde e da unidade de adoção da inovação, e a percepção que se tem do problema que a inovação pretende enfrentar.
Assim, na decisão da adoção de uma inovação, pelo aumento de incertezas no contexto, algumas questões tornam-se centrais e devem ser consideradas, como os prejuízos em manter a situação como está; os benefícios e riscos de mudar; a utilidade da inovação; o que é essa inovação, como e por que ela funciona; e o esforço e os recursos necessários para implementá-la.
Dado o grau de incerteza e o receio com os riscos, o convencimento de um decisor pode demandar evidências sobre os benefícios reais alcançados em outras experiências e, principalmente, o reforço da opinião de pares que, por vínculo, legitimidade ou autoridade, julguem convincentes19,20,26-28.
Apoiados nas clássicas etapas propostas por Rogers26 e demais referenciais citados, sugere-se ênfase a três processos da decisão de adoção: o conhecimento sobre a inovação analisada; a tomada de atitude com relação a ela; e a decisão de adotar, não adotar ou rejeitar a inovação.
Sobre o conhecimento da inovação, é preciso compreender a relação dialógica desse conhecimento com a percepção, anterior ou posterior, da sua necessidade. É comum observar situações nas quais agentes atuam para criar necessidades nos atores responsáveis pela decisão de adoção. Agem para que uma situação seja percebida como problemática, apontam consequência negativas da manutenção daquela situação, identificam os potenciais benefícios de uma mudança e, com isso, geram a necessidade e, consequentemente, a oportunidade para a recepção da oferta e adoção da inovação24-28.
Sobre a tomada de atitude com relação à inovação, é importante considerar que um indivíduo pode ser devidamente informado, mas não a considerar relevante ou não julgar que valha os esforços necessários. Onde, quando e com quem ele busca as informações, e como as interpreta e julga, importam para a análise. Sua atitude pode não ser explicada apenas por elementos racionais e de utilidade, de modo que, além de informações técnicas e racionais, deve-se considerar crenças, valores e as chamadas heurísticas decisórias, que geram uma atitude positiva ou negativa ante a inovação. Por fim, é necessário identificar quando e por qual motivo um indivíduo relevante assumiu uma atitude que o tornou empreendedor da política/inovação naquela organização adotante8,20,25-27.
Finalmente, sobre a decisão de adotar, não adotar ou rejeitar a inovação, momento que antecede a implementação, o conjunto de questões tratadas nesta subseção podem ter maior ou menor relevância, a depender das características de cada caso, mas é importante destacar a sutil diferença entre rejeitar e não adotar uma inovação. Na primeira, há uma decisão explícita, com efeitos imediatos, na segunda, há a ausência da decisão de implementar. Estes diferentes desfechos podem significar que o decisor aguarda momento mais oportuno ou, por exemplo, um descompasso ou divergência entre o ator que decide adotar e o que implementa mais diretamente26.

3.3. Implementação da Política e Objetivos dos Atores que a Produzem
Em cenários onde quem formula a política não é quem a implementa, não se pode considerar apenas os objetivos do desenho original. As decisões podem ser refeitas e alteradas, porque o gestor local tem um mandato legal para redesenhar a política em função de seu contexto, necessidade, objetivos, capacidades e demais circunstâncias. Disso decorre a sétima indicação: análises de implementação denominadas multinível, que consideram vários níveis hierárquicos envolvidos na decisão, são insuficientes. Por não haver subordinação, as interações, cadeia de decisões, poder exercido e instrumentos empregados ocorrem de modo diferente que o pressuposto em um modelo multinível. Os desenhos mais adequados são os de “multi-layering”, próprios para processos com mais de um nível autônomo de decisão, que podem alterar ou sobrepor o desenho original com novas “camadas” de objetivos, regras, instrumentos, arenas etc29.
A oitava indicação refere-se ao tipo do estudo para analisar a implementação da política, que a literatura costuma dividir em quatro gerações de estudos5,6. Embora ainda influentes e utilizados, não deve ser empregado o clássico modelo top-down dos estudos da primeira geração. Recomenda-se o uso de modelos embasados na quarta geração de estudos, combinando elementos dos modelos top-down e bottom-up, para possibilitar a análise da implementação pelos resultados observáveis da política junto ao público-alvo e favorecer a compreensão das ações e interações entre os atores (gestores de saúde, gerentes de serviços, usuários da solução de TIC e população atendida) e agências para o resultado produzido.
Os modelos de quarta geração incorporam contribuições da literatura de “burocracia de nível de rua” que são essenciais para analisar objetivos, ações e influências relacionadas com aqueles sujeitos que implementam a política na interface direta com seus grupos-alvo. São modelos multicausais, atentos às questões estratégicas, onde as tomadas de decisões, de um lado, resultam de processos interativos constantes, envolvendo diferentes atores com diferentes lugares institucionais, e, de outro, seguem ocorrendo durante a implementação da política, podendo modificar seus objetivos e estratégias, além do uso e finalidade dos instrumentos5-7.
Estudos top-down dos casos aqui examinados resultariam em modelos lógicos focados nos objetivos estabelecidos nas portarias do MS, resoluções da Ebserh ou documentações da ET da FESF. Modelos insuficientes para compreender as reformulações de objetivos feitas pelos atores implementadores e para analisar as múltiplas interações locais que interferem na efetivação da implementação.
A nona indicação refere-se à necessidade de analisar intencionalidade e capacidade do gestor loco-regional de redesenhar a política, bem como as ações realizadas e os resultados alcançados na mudança do desenho implementado, a ponto de serem observáveis mudanças em objetivos, usos e efeitos de instrumentos da política. Partindo do entendimento de que há grande discricionariedade e capacidade do gestor locorregional em redesenhar a política, convém definir limites a essa possibilidade. De um lado, ao grau de influência dos elementos e instrumentos do desenho original sobre a ação desses atores. De outro, ao grau e aos mecanismo de resistência à mudança destes elementos e instrumentos do desenho original. Um exemplo, articulado à discussão dos instrumentos de política da primeira subseção, é a combinação de elementos em instrumentos de “autoridade” e “incentivos”, como no caso do Sisab e e-SUS, que influenciam decisões da gestão locorregional para evitar perda de recursos pela ausência de registro e envio digital de informações requeridas pelo MS.
Admitindo que, apesar dos limites impostos ao ator locorregional para redesenhar a política, ele tenha conseguido fazer mudanças, é necessário analisar esse novo desenho. Propõe-se que essa análise seja representada, sinteticamente, diferenciado o desenho dos formuladores, as mudanças e tipos de mudanças realizadas pelos atores locorregionais, o desenho reformulado e o desenho efetivamente implementado.
Para isso, são relevantes os conceitos utilizados na literatura de policy design29 para analisar mudanças no desenho da política, como: i) a sobreposição de camadas (layering), quando são adicionados novos objetivos e instrumentos ao desenho original; ii) a conversão, quando os instrumentos existentes são reorientados e utilizados para alcançar outros objetivos; iii) a deriva, quando se muda os objetivos da política, mas o restante do desenho e seus instrumentos não são modificados, podendo gerar forte incongruência e inefetividade na política; e iv) a substituição, quando elementos do novo desenho substituem os do antigo. Elementos da teoria da mudança institucional gradual30 podem ser agregados ao modelo de análise para compreender as estratégias utilizadas por atores para promoverem estas mudanças, conforme o contexto e a posição que ocupam no arranjo institucional.
Por fim, é importante analisar o efeito dessas mudanças no desenho da política e nos resultados na implementação. Alguns conceitos importantes para empreender essa análise são, mais uma vez, os de “instrumento de política”, com a devida análise da “consistência” da combinação desses instrumentos, após as mudanças realizadas, da “congruência” entre esses instrumentos e os objetivos da política e se o novo desenho tem “coerência de objetivos”.

CONCLUSÕES
As proposições teórico-metodológicas apresentadas visam contribuir com a produção do conhecimento científico ao indicar elementos que devem ser considerados na construção de modelos de análise de processos de decisão, formulação ou implementação de políticas públicas que tenham como parte essencial de sua estratégia a adoção e uso de soluções de TIC, e quando a implementação da política é feita por um ator diferente daquele que oferece a solução de TIC. Especialmente importante para as análises de políticas de saúde digital no SUS, as proposições buscam adequar os modelos analíticos para oa casos nos quais a implementação envolve mais de um ente federativo e implica na descentralização de responsabilidades e recursos, havendo a possibilidade de mudança dos objetivos da política a partir do contexto e ação dos atores locais.
São nove proposições teórico-metodológicas, distribuídas em três dimensões de análise de políticas, que dialogam com diferentes autores e, cujas bases teóricas se assentam nas abordagens de “Policy Design”, de “Difusão de Políticas” e dos estudos de implementação de quarta geração, bem como nos modelos de análise de decisão de adoção de política e de “Difusão de Inovações”. O intuito foi prover um referencial teórico substantivo e flexível para incorporar as inovações oriundas das TIC implementadas no bojo de relações interfederativas.
A aplicação deste modelo proposto para análise de políticas que envolvam TIC, em curso ou as que vierem a ser desenvolvidas no futuro, poderá promover uma compreensão mais aprofundada da dinâmica entre inovação tecnológica e gestão pública em saúde.
Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
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