Abstract(resumo):

São muitos os fatores envolvidos na determinação da emergência e reemergência de doenças infecciosas. No caso da esquistossomose destacam-se os fatores biológicos como os relacionados ao habitat, às mutações e adaptações de microrganismos e hospedeiros, à resposta imunológica do hospedeiro e às adaptações bioecológicas de hospedeiros intermediários. Somam-se a esses, os não menos importantes fatores relacionados à gestão política, ocupação do ambiente e alocação de recursos financeiros. O Brasil reúne, hoje, importantes condições eco-epidemiológicas para a reemergência da esquistossomose e aumento da prevalência de algumas formas graves como mielorradiculopatia esquistossomótica, principalmente em áreas de baixa endemicidade. A expansão de suas fronteiras atinge os meios urbanos e rurais, destinados ao trabalho ou ao lazer, com comprometimento inclusive de setores de renda como o ecoturismo. Os avanços nas pesquisas acerca dos hospedeiros intermediário e definitivo do Schistosoma mansoni, para se transformarem em benefícios públicos, necessitam da sustentabilidade gerencial pública comprometida, interdisciplinar, fortalecida nas diferentes esferas de governo, vinculada ás sociedades civis tecnicamente capacitadas ao gerenciamento e comprometidas com as necessidades de saúde da população. Palavras-Chave: Esquistossomose. Controle das doenças transmissíveis. Saúde pública.

Content(conteúdo):

Artigo de Opinião:

A ESQUISTOSSOMOSE MANSONI NO CONTEXTO DA POLÍTICA DE SAÚDE BRASILEIRA.
O atendimento à saúde no Brasil reflete as condições político-sociais coerentes com o modelo neoliberal vigente. Enquanto 4,8% do PIB brasileiro é investido na saúde pública para atender a grande demanda de 75,4% da população, 4,0% do mesmo PIB destina-se a rede privada de saúde que atende a 24,6% da população1. Os indicadores de desigualdade social e altas taxas de mortalidade infantil e materna no país são desproporcionais ao significativo gasto per capta com a saúde que saltou de US$570,00 em 19962 para US$1520,00 em 20073. Curiosamente o país investe em saúde cifras maiores que a metade do número de países que possuem alto IDH, e conta com uma razoável taxa de médicos por habitantes (1,15 por mil), ainda que concentrados nas regiões Sul e Sudeste3.
Desde a década de 90 observamos quase 30% da população desprovida de saneamento básico4, dos 9848 distritos sanitários, apenas 5751 têm alguma forma de esgotamento5, soma-se a isso a falta de acesso a água potável, realidade árida de 10% da população brasileira. Dados discrepantes num país que detém as maiores reservas de água doce do planeta, mas os menores números de profissionais sanitaristas no mercado de trabalho e nas instituições públicas, atualmente preteridos no foco das necessidades de saúde da grande massa populacional.
O modelo de transição epidemiológica encontra no Brasil várias limitações para sua aplicação, e assim assistimos, ano após ano, as doenças infecto-parasitárias disputarem as altas taxas de prevalência com as doenças crônico-degenerativas, apesar da marcante diminuição das primeiras enquanto causas de mortalidade6. Quando o assunto é a morbidade, à exceção das doenças imunopreveníveis, as demais doenças infecto-parasitárias vêm se mantendo num patamar quase constante nas últimas duas décadas, representando cerca de 10% das causas de internações hospitalares na rede hospitalar pública e contratada pelo Sistema Único de Saúde7.
Um movimento de "contra-transição" representado pelo ressurgimento de doenças como a malária, leishmaniose, tuberculose, cólera, dengue, chagas, e esquistossomose7 insere-se de maneira silenciosa no perfil epidemiológico brasileiro sustentando consideráveis taxas de morbidade, mas sem maiores interferências nas taxas de mortalidade, e constituindo as doenças "permanecentes"7 que disputam território com aquelas ditas emergentes e reemergentes.
As grandes heterogeneidades regionais persistem solidificando as desigualdades sociais, e não raro, encontramos vários municípios com seus conhecidos aglomerados populacionais, nos quais os perfis de mortalidade pouco se alteraram nas últimas décadas8.
São muitos os fatores envolvidos na determinação da emergência e reemergência de doenças infecciosas. Destacam-se os fatores biológicos como os relacionados ao habitat, às mutações e adaptações de microrganismos e hospedeiros, à resposta imunológica do hospedeiro e às adaptações bioecológicas de hospedeiros intermediários e vetores. Somam-se a esses, os não menos importantes fatores relacionados à gestão política, ocupação do ambiente e alocação de recursos financeiros.
No caso especial da esquistossomose, a expansão da cobertura dos serviços da saúde e a incorporação de novas tecnologias de diagnóstico vêm permitindo a identificação dos velhos e novos quadros sindrômicos da doença. A incorporação das técnicas de biologia molecular à investigação do molusco hospedeiro e para o diagnóstico do Schistosoma mansoni nas populações humanas constituem um grande avanço nos conhecimentos e possibilitam a abertura de novas abordagens terapêuticas. No entanto, toda a agregação tecnológica não foi suficiente para conter a expansão espacial da doença no Brasil10,11,12,1314,15,16, apesar da redução das taxas de mortalidade e prevalência, dados frequentemente subestimados pela sub-notificação. O aparecimento de formas graves como a mielorradiculopatia esquistossomótica, observadas especialmente em áreas de baixa endemicidade17, representou 5,6% dos casos das paralisias flácidas ocorridas no Distrito Federal18.
Com o intenso e gradativo êxodo rural observamos grandes densidades populacionais sobrevivendo em espaços reduzidos, saneamento inadequado e precário, realidade muitas vezes semelhante à estrutura do Brasil colonial, no que diz respeito ao abastecimento de água, sistemas de esgotamento sanitário, destinação de resíduos sólidos; habitação; e infra-estrutura21. Segundo Coura-Filho20 “a má qualidade de vida é sistematicamente produzida no tempo e lugar que interessa o capital, e os novos processos de produção de endemias são reflexos desta estratégia que não incomoda o capital, pelo contrário, são produzidos para garantir sua sobrevivência e seu crescimento global ”. Esse retrato emoldurado pela crescente modificação antrópica na biosfera, redesenha os ambientes urbanos e rurais, dotando-os de condições adequadas ora para a proliferação e disseminação dos moluscos hospedeiros intermediários da esquistossomose, ora para a retração da malocofauna. Os movimentos migratórios, a expansão das fronteiras agrícolas, urbanização e a popularização de esportes caracterizados pelo contato primário com coleções hídricas têm sido associados à reemergência da esquistossomose21,22,20. Os habitats do molusco hospedeiro encontram-se geralmente às margens dos rios, lagos, lagoas, açudes, pântanos, bueiros, brejos canais de irrigação, e valas, associadas às horticulturas em geral. Ainda que a presença de moluscos possa ser freqüente em coleções naturais, principalmente em riachos e brejos, sua densidade populacional costuma ser maior em criadouros artificiais23. É comum a ocorrência dos hospedeiros intermediários em áreas intimamente relacionadas às atividades humanas, que por alterações ambientais, formam canais de abastecimento, reservatórios de água para consumo e lazer, bem como valas de irrigação e bueiros. Em muitos municípios, principalmente em bairros periféricos, os criadouros de moluscos estão nas valas de hortas destinadas ao cultivo e provenientes de drenagens fluviais23,24,25. Exemplos recentes, especialmente na África sub-Sahariana, ilustram como as mudanças na malacofauna, em resposta às intervenções ambientais na biosfera, podem aumentar populações de moluscos e desencadear novas epidemias de esquistossomose26.
A concepção de que as doenças infecciosas emergem e reemergem não é nova, nem tampouco a busca por suas causas. Esse movimento ocorre á milhões de anos, pelo menos, desde o aparecimento dos metazoários no planeta. Fundamentada pela teoria Neodarwiniana, a tríade ecológica: agente - hospedeiro - ambiente constitui o palco de mutações e pressões seletivas constantes, representadas pelas interações entre as populações humanas (e seus condicionantes históricos, sociais, políticos, econômicos e culturais), outros animais, microrganismos e ambiente. Com o grande salto do desenvolvimento tecnológico na era da informação acreditou-se que o grande círculo da emergência e reemergência infecciosa fossem evoluir até o eventual desaparecimento das doenças infecciosas e parasitárias. Essa noção equivocada oferecida pela teoria da transição epidemiológica tornou-se hegemônica durante boa parte do século passado, o que acabou por contribuir para o despreparo de profissionais, serviços de saúde, e sociedade no enfrentamento da emergência e reemergência das doenças infecciosas6.
O desconhecimento eco-biológico-comportamental dos moluscos do gênero Biomphalaria, hospedeiros intermediários do S. mansoni, e das suas adaptações e interações no processo evolutivo fortaleceram durante décadas a expectativa de erradicação da doença no Brasil. No entanto não foi o que o ocorreu, a distribuição geográfica dos moluscos, potenciais hospedeiros, define o espaço físico onde a transmissão do Schistosoma poderá acontecer ou já aconteceu, reforçando seu papel ecológico indispensável na reemergência e permanência da Esquistossomose27. Dentre as estratégias destinadas ao controle da doença estão a capacidade em detectar, e mapear o hospedeiro intermediário susceptível e suas coleções hídricas, identificar e tratar precocemente os novos doentes, controlar a reinfecção e desenvolver um sistema ágil de notificação28,29. Obviamente todas essas medidas são incompletas quando não acompanhadas do devido saneamento ambiental e participação popular . Sturrock29 chama a atenção para esse fato, considerando que, apesar do tratamento baixar rapidamente a prevalência e a intensidade da infecção, a transmissão é, no máximo, interrompida temporariamente e as reinfecções são inevitáveis30. Em outras palavras, para se bloquear a cadeia de transmissão é necessário fortalecer a vigilância em saúde,o saneamento básico, a educação ambiental, a educação em saúde, e instrumentalizar a sociedade civil organizada para gerenciar programas conforme suas necessidades biológicas e sócio-culturais6,32,33. Medidas aparentemente simples, mas que requerem uma complexa e contínua articulação, mais que investimentos financeiros.
O reforço da rede de serviços de vigilância epidemiológica é elo fundamental para garantir condições de enfrentamento da reemergência não só da esquistossomose, mas de várias doenças infecto-parasitárias34. Apesar dos esforços realizados pelos Programas Regionais e Nacional de Controle da Esquistossomose28 no país9,28,17, a recente descentralização para os municípios das atividades de vigilância e controle de doenças representou a incorporação de um grande número de novos atores nesse processo, por vezes, sem a capacitação necessária para a estratégia proposta. A falta de uma política de recursos humanos não contempla a implementação de técnicos de carreira. Muitos profissionais são transferidos dos mais variados setores e re-alocados segundo as flutuações governamentais, reféns das mudanças políticas pendulares35. A vigilância epidemiológica é ação do poder público e deve ser sustentada pela consistência dos recursos humanos adequados para as demandas coletivas. O que não exime a responsabilização do indivíduo, na figura do profissional de saúde, tanto da área pública como privada, que por questões culturais, éticas, morais e mesmo ligadas ao seu processo de formação, têm grande parcela de contribuição para a ineficiência da vigilância epidemiológica no Brasil. A sub-notificação é a maneira através da qual nos eximimos do nosso dever de conferir visibilidade aos dados que não são gerados pela vigilância, mas processados por ela. Os procedimentos e estratégias que fundamentam a base de dados são freqüentemente substituídos por inconsistências e descasos na coleta de informações36, uma espécie de reconhecimento institucionalizado para se trilhar atalhos no lugar de se cumprir todas as etapas do processo21. Esforços no sentido de envolver as Instituições de Ensino Superior e os serviços públicos e privados para o compromisso da notificação deveriam estar pautados em discussões éticas junto às entidades de classe e ao poder público.
O funcionamento e aprimoramento da capacidade de resposta nacional a reemergência da esquistossomose dependem do desenvolvimento de mecanismos ágeis e eficientes de informação, comunicação e georreferenciamento de moluscos e doentes38,39. A implantação de um sistema de informações em tempo real para notificação da esquistossomose será possível com a atuação interdisciplinar da rede de vigilância epidemiológica, rede privada, estratégia de saúde da família, ambulatórios do nível secundário, unidades hospitalares, laboratórios, universidades, centros de pesquisas e profissionais comprometidos. A implantação e ampliação de boletins informatizados e impressos destinados aos serviços e profissionais constituem ferramentas eficazes para a troca de informações entre os vários setores. As Universidades e Institutos de Pesquisa, responsáveis pela pesquisa aplicada e básica são peças fundamentais, nesse contexto, principalmente quando focam as necessidades do Sistema Único de Saúde, envolvendo alunos da graduação e pós-graduação e preparando futuros profissionais e pesquisadores para o contato com a realidade epidemiológica regional.
As Instituições de fomento já contemplam os programas direcionados para as pesquisas em doenças negligenciadas principalmente na área básica, no entanto, carecemos de incentivos de longa duração, com fisionomia própria, que reúnam de maneira interdisciplinar e articulada um conjunto de áreas representativas da saúde e da comunidade, que suportem estrutura gerencial para o processo de concessão e utilização dos recursos financeiros de bolsas e auxílios.
Embora esses caminhos já tenham sido anunciados há tempos por muitos estudiosos, infelizmente, o que presenciamos, ainda, é a falta de agilidade na transformação da ciência e projetos em ações concretas e eficazes6,40. Burocracia, lentidão na tomada de decisões, carência de recursos humanos qualificados e precariedade das estruturas descentralizadas fragmentam e desmantelam até as mais bem intencionadas tentativas de gerenciamento, e o que temos é “ uma endemia bem fornida...... e uma variedade de interesses – claros , ocultos e furta-cores” 41.
Considerando sua composição sócio-político-cultural; suas peculiaridades hidrográficas, climáticas e da malaco-fauna, o Brasil reúne, hoje, importantes condições eco-epidemiológicas para a reemergência da esquistossomose principalmente nas áreas consideradas de baixa e médias prevalências42,43,44,45,46. A expansão de suas fronteiras atingem os meios urbanos e rurais, destinados ao trabalho ou lazer, com comprometimento inclusive de setores de renda como o ecoturismo47. Os grandes avanços nas pesquisas acerca do hospedeiro intermediário e definitivo do Schistosoma mansoni, para se transformarem em benefícios públicos, necessitam da sustentabilidade gerencial pública comprometida, interdisciplinar, fortalecida nas diferentes esferas de governo e com a indispensável participação popular.
A discussão sobre prioridades na alocação dos recursos para as doenças infecto-parasitárias adquire conotações éticas, crescentemente dramáticas, no cenário nacional. Estabelecer prioridades é hierarquizar necessidades onde parcelas da população serão beneficiadas ou não, segundo critérios de eficiência e eficácia, custos e benefícios, segundo as exigências da eqüidade e da moralidade19. A tomada de decisões nem sempre está pautada em bases técnicas, ao contrário, muitas vezes são as bases clientelistas que decidem a alocação e gestão do recurso público. A esquistossomose persiste no Brasil desafiando gerações, ampliando suas fronteiras, como marca registrada do paradoxo epidemiológico, um lembrete constante do nosso subdesenvolvimento. Torna-se muitas vezes invisível à nação porque, em geral, não acomete a pequena classe economicamente hegemônica21. Tampouco é objeto de pesquisas em grandes laboratórios transnacionais, já que nesse caso, o mercado alvo não é economicamente viável.
Vasto foi o conhecimento acumulado sobre a epidemiologia e o controle da esquistossomose no país, assim como é notória a queda de sua prevalência, incidência e das formas crônicas hepato-esplênicas. Paradoxalmente assistimos ao aumento silencioso das prevalências de novas formas graves como a mielorradiculopatia esquistossomótica17 revelando moluscos e parasitados adormecidos em décadas de descaso, e camuflados por sucessivas medidas paliativas que em raras ocasiões priorizaram o saneamento, a educação, a informação e a vigilância epidemiológica de maneira sustentável na política de saúde. Programas governamentais descentralizados são indispensáveis, mas na concepção neoliberal globalizada, tornam-se frágeis22 se desvinculados de sociedades organizadas, politicamente determinadas e tecnicamente capacitadas para gerenciar ações e
programas conforme as necessidades de saúde da população em âmbitos locais e regionais.

Colaboradores
Tibiriçá SHC participou de todas as etapas da elaboração do texto; Guimarães FB e Teixeira MTB colaboraram na discussão final do artigo.

Agradecimentos:
Agradecemos à FAPEMIG (Fundo de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais), fonte financiadora das pesquisas acerca da esquistossomose mansoni na Zona da Mata Mineira.

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