Abstract(resumo):

A Organização Mundial de Saúde estima que um terço da população mundial encontra-se infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, sendo que 8-9 milhões de pessoas desenvolvem a doença e anualmente, 2 milhões vão a óbito por Tuberculose, principalmente em países e regiões com condições socioeconômicas precárias. Este estudo descreve o perfil dos casos novos de Tuberculose notificados no município de Ribeirão Preto no período de 2000 a 2006. Utilizou-se um desenho descritivo do tipo coorte. Para a coleta dos dados, foi utilizado o banco de dados Epi-Tb. A forma clínica predominante foi a pulmonar. Verificou-se que 71,7% dos doentes eram do sexo masculino e adultos jovens (20-39 anos). Em relação ao tipo de supervisão, observou-se que aumento gradativo da forma supervisionada ao longo do período considerado, exceto no ano de 2003. A co-infecção Tb/Hiv, mostrou-se superior a 25%, sendo que 12,9% dos doentes não realizaram o teste anti-Hiv. Quanto ao resultado de tratamento, a cura variou de 62,7% a 76,7%, a média do abandono foi de 4,3% e óbito por Tuberculose foi de 3,9%. Os resultados apresentados contribuem para o conhecimento da situação epidemiológica da Tuberculose ao longo dos anos, fornecendo subsídios à tomada de decisões relacionadas principalmente às ações de prevenção e controle da doença no município.

Content(conteúdo):

Introdução
Recentemente, a Tuberculose (Tb) tornou-se uma doença reemergente nos países desenvolvidos, mas manteve a ocorrência em níveis elevados e eventualmente crescente nos países em desenvolvimento 1-2. De acordo com Ruffino-Netto 3, a Tb no Brasil não é um problema de saúde pública emergente nem reemergente, e sim, um problema “presente e ficante” há longo tempo. Nas últimas décadas, o controle da Tb foi grandemente negligenciado pelas políticas públicas, sociedade e comunidade científica, na ilusão de que o problema estaria sob controle ou resolvido.
O problema da Tb no Brasil reflete o estágio de desenvolvimento social do país, onde os determinantes do estado de pobreza, as condições sanitárias precárias, as fraquezas de organização do sistema de saúde e as deficiências de gestão limitam a ação da tecnologia e, por conseqüência, inibem a queda de doenças marcadas pelo contexto social.
Com a edição da Norma Operacional Assistência à Saúde (NOAS/2001), a Tb foi incorporada ao Departamento de Atenção Básica; a partir deste momento, tanto os municípios em Gestão Plena da Atenção Básica quanto os que se encontram em Gestão Plena do Sistema Municipal devem se organizar para atender o doente de Tb.
Em 2006, a Tb volta a ser firmada como prioridade de saúde pública pelo Pacto pela Vida, que firma o compromisso acerca das prioridades que apresentam impacto na situação de saúde da população. Cabe aos municípios, estados e regiões planejar as ações necessárias de acordo com cada realidade local para que as metas e objetivos delineados sejam atingidos. Uma das metas para o controle da Tb aponta para a necessidade de se atingir pelo menos 85% de cura dos casos novos de Tb bacilífero diagnosticados a cada ano 4.
A presente investigação teve como objetivo descrever o perfil dos casos novos da Tb no município de Ribeirão Preto no período de 2000 a 2006.
Metodologia
Este tipo de estudo descritivo caracteriza-se coorte. Foram coletadas informações do banco de dados Epi-Tb, referente aos casos novos de Tb notificados no período de 2000 a 2006, residentes em Ribeirão Preto. Para realização do referido estudo, o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Como este estudo utilizou exclusivamente informações das fichas de notificação compulsória da Tb e este não envolveu a identificação dos doentes, foi solicitado dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido devido à garantia do sigilo.
Resultados
No município de Ribeirão Preto, foram notificados no período considerado, um total de 1170 casos novos de Tb, distribuídos ao longo do período considerado neste estudo conforme ilustrado na Tabela 1, juntamente com seus respectivos coeficientes de incidência.
Em relação à forma clínica, observou-se predomínio da forma pulmonar. A forma pulmonar manteve-se estável para todos os anos, variando de 72% (2002) a 78% (2006).
Quanto ao gênero dos doentes, verificou-se que 71,7% eram do sexo masculino, predominando sobre o sexo feminino para todos os anos do estudo.
A Tabela 2 apresenta a distribuição dos casos novos de Tb segundo faixa etária (anos). Houve 11 perdas de informação, portanto, trabalhou-se com 1159 casos. Em relação aos menores de 15 anos, houve predomínio em menores de 5 anos (44%) e variou entre o período estudado de 0,5% (2001) a 3,1% (2002). A maior proporção dos casos de Tb em Ribeirão Preto ocorreu na faixa etária de 20 a 49 anos, com ênfase no grupo de doentes de 30 a 39 anos (27,9%). A ocorrência da doença no grupo de adultos e supostamente, pessoas economicamente ativas, pode ser explicada pelos hábitos de vida, aumento da prevalência do Hiv, alcoolismo, entre outros.
A média das idades oscilou entre 38,9 anos (2000) a 42 anos (2005) e a mediana entre 37 anos (2000 e 2006) a 40 anos (2001), sendo as idades mínima e máxima, iguais a 0 e 96 anos respectivamente.
Importante destacar a presença de 12,6% dos doentes acima de 60 anos, sendo que este percentual variou ao longo do período estudado de 9% (2002) a 18,2% (2005).
A porcentagem dos casos novos de Tb que receberam a medicação antituberculose de forma supervisionada foi de 41% no ano 2000, alcançando 76,7% em 2006. Notou-se um aumento gradual da cobertura do Tratamento Supervisionado (TS), exceto ao observado no ano de 2003, quando a queda foi de 7,8% referente ao ano anterior.
Em relação à co-infecção Tb/Hiv, notou-se um padrão elevado e estável (superior a 25%) para o período considerado neste estudo, exceto no ano de 2005, quando o percentual mínimo foi 18%, que pode ser atribuído ao fato da não realização do teste em 16,1% dos doentes. Apesar do teste anti-Hiv ser recomendado para todos os casos diagnosticados de Tb, devido à alta prevalência da co-infecção Tb/Hiv, observou-se que este não foi realizado em 12,9% dos doentes.
Em Ribeirão Preto, observou-se que muitos doentes que apresentaram a co-infecção Tb/Hiv foram a óbito antes de concluir o tratamento da Tb, sendo a porcentagem de óbitos não relacionadas à Tb variando de 26,4% a 49%. O percentual de doentes que foram a óbito durante o tratamento da Tb e que tiveram a Tb como causa básica na declaração de óbito, variou de 0 a 1,9%.
A Tabela 3 retrata o resultado de tratamento dos casos novos de Tb para os casos notificados no período de 2000 a 2006 em Ribeirão Preto. Em relação à cura, esta foi de 74,3% no ano de 2000, mostrando um pequeno decréscimo para o ano seguinte, voltando a aumentar nos anos de 2002 e 2003. Nota-se um período de oscilação entre 2004 e 2006, quando neste último ano, o percentual foi de 62,7%, considerado abaixo da meta preconizada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, que é de curar 85% dos casos. O abandono em Ribeirão Preto vem se apresentando em declínio desde 1996, visto que nesta época o percentual era de 19%. Observou-se para o período estudado um percentual que variou de 2,7% (2000) a 6,2% (2002). Os óbitos que tiveram a Tb como causa básica do óbito variou de 1,3% (2006) a 6,1% (2005) e os óbitos dos doentes de Tb que tiveram outras causas de óbito que não a Tb, apresentou um comportamento mais irregular, a média foi de 13,4 % variando de 9,5% (2005) a 21,7% (2004).
A Tabela 4 apresenta os casos novos de Tb soropositivos ao Hiv segundo encerramento para os casos notificados no período de 2000 a 2006 em Ribeirão Preto. A cura dos doentes que apresentaram co-infecção Tb/Hiv apresentou variação de 37,2% (2006) a 60,4% (2000), percentuais considerados baixos e que podem ser atribuídos à elevada taxa de abandono e óbito. Quanto ao abandono, as porcentagens observadas nos anos de 2001 e 2005 foram as mais elevadas, 14% e 14,3% respectivamente. No ano de 2006, até o momento da coleta dos dados, não havia sido informado nenhum caso de abandono.
Discussão
O quadro registrado em Ribeirão Preto demonstra o paradoxo de um município que apesar de abrigar um dos maiores centros de excelência médica do país, apresenta ainda valores elevados de incidência de Tb, sendo portanto, considerado prioritário para o controle da doença. A elevada associação com o Hiv, em torno de 30%, agrava ainda mais a situação da doença, prejudicando o percentual de cura e elevando o abandono e a mortalidade.
A caracterização dos doentes de acordo com a forma clínica mostrou predomínio da forma pulmonar (74,5%), não diferindo da distribuição encontrada nos estudos epidemiológicos em geral 5-8.
Importante ressaltar que a forma pulmonar é a que merece maior atenção para as atividades de controle da Tb por ser a forma transmissível da doença. Daí a necessidade do diagnóstico e início do tratamento da Tb o mais rápido possível, como medidas de intervenção na cadeia de transmissão da doença. Sendo a forma pulmonar, de fácil diagnóstico e de baixo custo, espera-se que o mesmo possa ser realizado no nível primário de atenção.
Em relação ao sexo dos doentes de Tb em Ribeirão Preto, o predomínio do sexo masculino mostrou concordância com o observado na literatura 9-12.
Em Ribeirão Preto, os maiores coeficientes de incidência de bacilíferos foram observados na faixa etária de 20 a 49 anos, com ênfase nos doentes de 30 a 39 anos. Tal resultado vem de encontro com a literatura 5,7, mostrando que a Tb acomete mais a classe de adultos jovens, que representa o setor mais produtivo da população. Esta situação gera complicações sociais importantes, considerando que este grupo deveria estar inserido no mercado de trabalho e provendo o sustento das famílias, e que muitas vezes, devido à debilidade física que pode se encontrar devido à doença, ficam impossibilitados de trabalhar.
O predomínio de 12,6% dos doentes na acima de 60 anos, ressalta que a Tb merece um enfoque nesta faixa etária, visto que vem sendo responsável por um percentual significativo nas estatísticas oficiais, cabendo alertar os profissionais de saúde para que estejam atentos quanto à possibilidade da ocorrência da Tb nesta população, a fim de diminuir os danos e óbitos. Esta situação pode ser explicada pelo crescimento da população idosa como conseqüência do aumento da expectativa de vida. A população de idosos em Ribeirão Preto que no ano de 2000 era de 51.194 habitantes, aumentou para 56.743 habitantes em 2006.
Nos países desenvolvidos, a situação encontrada é diferente, onde se observa um acometimento maior da Tb na população idosa, decorrente da exposição que sofreram na infância e tendo sido infectada pelo bacilo, podem vir a desenvolver a doença devido às deficiências próprias do envelhecimento. Acrescido a isto, outros fatores contribuem para acometer esta faixa etária, como dificuldade de acesso aos serviços de saúde, idosos confinados em asilos, demora na procura da assistência médica, devido à pouca importância dada aos sintomas por acharem serem próprios de doenças que acometem os idosos 13.
Em relação ao TS, Ribeirão Preto foi o primeiro município no Brasil a atender as recomendações do Ministério da Saúde (MS) em relação à supervisão do tratamento da Tb 14. O trabalho iniciou-se em setembro de 1997 em uma unidade de referência de tratamento da Tb situada na região sul do município, tendo sua expansão apra outras unidades no ano seguinte.
A cobertura do TS no seu ano de implantação (1998) foi de 19,5%, aumentando para 29,9% no ano seguinte 15. Inicialmente, priorizava-se os doentes que ofereciam risco de abandono, tais como: alcoólatras, usuários de drogas, Hiv positivo, caso de abandono anterior ou recidiva entre outros. Ao longo do tempo, esta oferta vem se estendendo a todos os casos pulmonares bacilíferos.
A estratégia do TS desponta no espaço da saúde como um novo modo de agir em saúde, capaz de gerar mudanças na prática dos profissionais envolvidos 14. Privilegia ações educativas no âmbito familiar, ampliando a capacidade de atuação dos agentes através do estabelecimento de vínculo, acolhimento, na perspectiva de garantir maior qualidade da atenção e adesão do doente ao tratamento, além de melhorar os indicadores de cura e reduzir o abandono e interferir na transmissão e impedindo a resistência aos medicamentos.
Apesar da estratégia DOTS ser considerada essencial para o controle da Tb, os 5 componentes sozinhos, não são suficientes para reverter a situação da Tb. São necessários também o fortalecimento dos sistemas de saúde, o envolvimento dos profissionais de saúde e da comunidade, atenção especial aos casos de co-infecção e multidrogarresistência, bem como o incentivo à pesquisa voltadas ao desenvolvimento de novas tecnologias para o efetivo controle da doença e alcance das metas pactuadas 15.
O resultado encontrado de elevada co-infecção Tb/Hiv registra a importância que estas 2 doenças representam no município, e pode ser explicada através da análise da incidência da Aids no Estado de São Paulo, que demonstrou o fato de que regiões mais populosas apresentam maiores riscos de transmissão da Tb, como a capital do estado e municípios como Santos, São José do Rio Preto e Ribeirão Preto 16.
O fato do teste anti-Hiv não ter sido realizado em um grupo significativo neste estudo (12,9%), demonstra a existência de falhas nos serviços de saúde além de impedir o conhecimento da real situação da co-infecção Tb/Hiv em Ribeirão Preto. Tal situação pode ser explicada por autores 17, que acreditam que esta situação ocorre porque o teste para se determinar o Hiv pode ser considerado discriminatório por parte do doente, pois apesar da sua realização ser uma recomendação do MS, para realizá-lo é necessária a autorização do doente, que pode recusá-lo por direito de cidadania.
Este fato é preocupante pois muitos dos indivíduos que apresentam Tb podem também ser portadores do Hiv, além de apresentar resultados mais desfavoráveis em relação ao resultado de tratamento quando comparados ao grupo dos doentes não co-infectados.
O conhecimento do percentual de co-infecção Tb/Hiv faz-se necessário para que seja possível realizar um planejamento das ações de controle da Tb mais adequada a esta clientela, como por exemplo, adotar medidas terapêuticas adequadas que evitem a resistência aos tuberculostáticos, maior rigor no uso de medicamentos para evitar o abandono do tratamento e/ou tratamento irregular. Devido à alta prevalência da co-infecção Tb/Hiv no município, estas duas doenças não podem ser discutidas isoladamente, portanto, os profissionais de saúde devem estar atentos tanto em relação ao diagnóstico precoce da infecção pelo Hiv, quanto ao doente de Tb.
Quanto à variável resultado de tratamento, embora o percentual de cura em Ribeirão Preto ainda não tenha alcançado a meta proposta pelo MS, que é de curar 85% dos casos diagnosticados, observou-se melhora dos indicadores, quando se considera que em 1995, este percentual era de 47%.
Nota-se um percentual de abandono no ano de 2001 de 6%, sendo que no ano anterior, este percentual era de 2,7%. Este aumento pode ser atribuído à interrupção das atividades do agente de saúde que realizava o TS dos doentes com co-infecção Tb/Hiv da Unidade Especial de Tratamento de Doenças Infecciosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão. Tal situação voltou a se normalizar apenas no ano de 2003, apresentando pequena inclinação para o ano seguinte.
A porcentagem de abandono em Ribeirão Preto vem obedecendo desde 2003 a meta traçada pelo MS, que é de 5%. No Brasil, este percentual apresenta-se variando nas suas diversas regiões, de 4,5 a 20,3% 7.
O abandono do tratamento envolve uma série de fatores, e não pode ser atribuída culpabilidade apenas ao doente, devem ser considerados também questões relacionadas aos serviços de saúde, como a desorganização do trabalho em equipe, demora do atendimento, desumanização, falta de vínculo entre doente e profissional de saúde, ausência de busca ativa ao doente e faltoso, entre outros.
Para o período considerado neste estudo, o percentual de óbito foi considerado elevado, visto que 17,3% dos doentes foram a óbito enquanto realizavam o tratamento da Tb, sendo 3,9% dos óbitos relacionados à Tb (causa básica) e 13,4% tiveram outra causa que não à Tb.
A taxa de mortalidade que teve a Tb como causa básica de óbito em Ribeirão Preto, mesmo que aparentemente subestimada, exige reflexões em busca de uma explicação, visto que a Tb é uma doença prevenível e curável em quase 100% dos casos, desde que seja seguido o esquema terapêutico adequado e a regularidade da ingestão medicamentosa. Neste caso, o óbito de um indivíduo com Tb deveria ser um evento excepcional.
Até o momento da coleta de dados, 5,3% dos casos referente ao ano de 2006, ainda constavam na situação como “em andamento”, portanto, os valores apresentados para o referido ano, estão sujeitos a alterações, embora pequenas.
As estratégias de intervenção e metas a serem alcançadas para a Tb nas últimas décadas, são caracterizadas por ações dirigidas à detecção de casos e tratamento dos doentes, observa-se pouca atenção dada ao contexto social de desigualdades que a população mais exposta está inserida. São necessárias novas estratégias intersetoriais que visem à promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida de determinados grupos populacionais.
Portanto, a Tb deve ser orientada por uma visão que vai além das fronteiras da clínica; devem ser envolvidas as condições de vida que estes doentes estão inseridos, visto que não é recente a discussão que a pobreza é o ambiente natural da Tb, visto que enquanto considerarmos o controle da Tb apenas como um somatório de doentes que precisam de uma intervenção biomédica, focada no alcance da cura, continuaremos a ter casos de Tb em nosso meio.
Colaboradores P Hino foi responsável pela coleta e organização do banco de dados, análise/discussão dos dados e redação do artigo. CB Santos e TN Cunha definiram a metodologia do estudo, colaborou no processamento e análise dos dados bem como na revisão final do artigo. TCS Villa trabalhou na revisão final do artigo.

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