Abstract(resumo):

A atenção primária à saúde ocupa posição estratégica nos sistemas universais, mas assume formas distintas conforme trajetória histórica, capacidade estatal, financiamento, força de trabalho e desigualdades sociais. Este artigo analisa comparativamente os modelos de APS do Brasil e da Dinamarca, considerando trajetória histórico-institucional, governança, financiamento, organização do cuidado, territorialização, coordenação, equidade e avaliação. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família consolidou uma APS territorial, multiprofissional, comunitária e redistributiva, vinculada ao SUS. Na Dinamarca, a atenção primária se organiza em torno da clínica geral, com general practitioners como primeiro contato, coordenadores do cuidado e gatekeepers da atenção especializada. A comparação indica que a APS brasileira é mais abrangente em sua gramática socioterritorial, mas menos protegida por condições institucionais, fiscais e federativas estáveis. A dinamarquesa apresenta maior estabilidade institucional e coordenação clínica, mas incorpora de modo menos intenso dimensões comunitárias, territoriais e intersetoriais. Conclui-se que modelos fortes de APS dependem da combinação entre primeiro contato, longitudinalidade, coordenação, integralidade, orientação comunitária, equidade e sustentabilidade institucional.

Keywords(palavra-chave):

Atenção Primária à Saúde; Estratégia Saúde da Família; Sistemas Universais de Saúde; Brasil; Dinamarca.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
A atenção primária à saúde tornou-se, ao longo das últimas décadas, uma das principais categorias normativas e organizacionais dos sistemas de saúde contemporâneos1,2. Sua concepção ampliada ultrapassa a ideia de serviços básicos ou de atenção ambulatorial de baixa complexidade: ela inscreve a atenção primária no centro do debate sobre justiça social, cidadania, sustentabilidade dos sistemas de saúde e capacidade dos Estados de responder às necessidades de saúde das populações.
Entretanto, a atenção primária não se materializa de maneira homogênea nos diferentes países. Sua conformação concreta depende da trajetória histórica do sistema de saúde, do desenho do Estado de bem-estar, do modelo de financiamento, das formas de regulação profissional, da distribuição territorial dos serviços, da cultura política, das desigualdades sociais e da capacidade administrativa do Estado3. Por isso, a comparação internacional em atenção primária exige cautela analítica. Não se trata apenas de identificar qual país apresenta melhores indicadores de acesso, maior satisfação dos usuários ou menores taxas de internação evitável. Trata-se, sobretudo, de compreender como diferentes sociedades construíram arranjos institucionais específicos para responder a problemas comuns: garantir acesso oportuno, coordenar trajetórias assistenciais, lidar com doenças crônicas e multimorbidade, reduzir desigualdades, organizar a força de trabalho, racionalizar o uso da atenção especializada e preservar a sustentabilidade de sistemas universais4.
Nesse contexto, Brasil e Dinamarca constituem dois casos particularmente férteis para uma análise comparada. Ambos afirmam a universalidade como princípio organizador de seus sistemas de saúde, mas o fazem a partir de trajetórias radicalmente distintas. O Brasil construiu o Sistema Único de Saúde (SUS) como parte de um processo de redemocratização, reforma sanitária e constitucionalização de direitos sociais. A atenção primária brasileira, especialmente por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), consolidou-se como uma política pública de expansão do acesso, territorialização do cuidado, reorganização do modelo assistencial e enfrentamento de desigualdades históricas5. A Dinamarca, por sua vez, desenvolveu um sistema universal financiado predominantemente por impostos, inserido em um Estado de bem-estar social maduro, no qual a atenção primária se estrutura em torno da medicina geral, com forte função de primeiro contato, longitudinalidade clínica, coordenação e gatekeeping6.
Essa diferença de origem é decisiva. No Brasil, a atenção primária não pode ser entendida apenas como uma modalidade de prestação de serviços. Ela é parte de um projeto político-sanitário orientado pela universalidade, pela equidade, pela integralidade e pela participação social. A ESF incorporou elementos que aproximam a atenção primária brasileira da concepção abrangente de Alma-Ata: adscrição populacional, atuação territorial, equipes multiprofissionais, agentes comunitários de saúde, visitas domiciliares, vigilância em saúde, orientação familiar e comunitária. A literatura internacional reconhece a ESF como uma das experiências mais relevantes de organização comunitária da atenção primária em um sistema universal de saúde, especialmente por sua expansão em um país de renda média, continental e profundamente desigual5,7.
Na Dinamarca, a atenção primária apresenta outra gramática institucional. O general practitioner (GP) constitui o núcleo organizador do primeiro contato com o sistema de saúde. O GP acompanha os usuários ao longo do tempo, resolve grande parte das demandas clínicas, coordena o percurso assistencial e regula o acesso à atenção especializada. O sistema dinamarquês é universal, financiado por impostos, descentralizado e marcado por alta confiança pública nos serviços. A medicina geral ocupa uma posição institucionalmente protegida, socialmente valorizada e funcionalmente central para a racionalidade do sistema. Ao mesmo tempo, reformas recentes e diagnósticos internacionais apontam desafios relevantes: escassez de GPs em algumas áreas, necessidade de maior integração entre setores, pressão demográfica associada ao envelhecimento, deslocamento de cuidados hospitalares para a comunidade e necessidade de fortalecer a transparência e a qualidade na atenção primária6,8,9.
A comparação entre Brasil e Dinamarca permite, portanto, explorar uma tensão analítica central: a atenção primária brasileira é mais ampla em sua concepção socioterritorial, mas opera em ambiente de maior instabilidade fiscal, federativa e institucional; a atenção primária dinamarquesa é mais estável, coordenadora e institucionalizada, mas tende a se organizar em torno de uma lógica clínico-individual mais fortemente centrada no consultório médico generalista. Enquanto o Brasil oferece ao debate internacional uma experiência robusta de territorialização, ação comunitária e orientação redistributiva da atenção primária. A Dinamarca oferece uma experiência consolidada de coordenação clínica, gatekeeping, financiamento público e integração funcional entre atenção primária e atenção especializada.
Este artigo tem como objetivo analisar comparativamente os modelos de atenção primária à saúde no Brasil e na Dinamarca, considerando sua trajetória histórica, governança, financiamento, organização do cuidado, força de trabalho, territorialização, coordenação assistencial, equidade, informação, avaliação e desafios contemporâneos. A hipótese interpretativa que orienta a análise é que Brasil e Dinamarca representam dois tipos distintos de universalismo em atenção primária: um universalismo territorial-comunitário, de forte vocação redistributiva, mas institucionalmente tensionado; e um universalismo clínico-coordenador, de alta estabilidade institucional, mas menos orientado por dispositivos comunitários e territoriais.

METODOLOGIA
Este artigo consiste em uma análise comparada qualitativa de caráter histórico-institucional, baseada em revisão narrativa orientada por categorias analíticas previamente definidas. A comparação entre Brasil e Dinamarca foi escolhida por sua capacidade heurística: trata-se de dois sistemas universais de saúde com desenhos institucionais contrastantes, especialmente no que se refere à organização da atenção primária. O Brasil representa uma experiência de atenção primária territorial, comunitária e multiprofissional, construída em um contexto de desigualdade social, federalismo complexo e subfinanciamento crônico do sistema público. A Dinamarca representa uma experiência de atenção primária baseada na medicina geral, com forte função de primeiro contato, gatekeeping e coordenação clínica, inserida em um Estado de bem-estar social de alta capacidade institucional.
As fontes utilizadas incluem literatura científica, documentos oficiais, relatórios de organismos internacionais e análises de sistemas de saúde. Para o Brasil, foram considerados estudos sobre a Estratégia Saúde da Família, documentos sobre a organização da atenção primária no SUS e análises internacionais, com destaque para o relatório da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico sobre a atenção primária brasileira. Para a Dinamarca, foram utilizados relatórios da OECD, do European Observatory on Health Systems and Policies e estudos recentes sobre general practice, reformas do sistema de saúde e desafios da força de trabalho. O referencial conceitual foi sustentado pela literatura clássica sobre atributos da atenção primária, especialmente Starfield, e pelos marcos internacionais de Alma-Ata e Astana.
A análise foi conduzida a partir de dimensões comparativas e suas interfaces: trajetória histórica; governança e descentralização; financiamento; organização do cuidado; força de trabalho; territorialização e orientação comunitária; primeiro contato e gatekeeping; coordenação entre níveis assistenciais; equidade; e informação, avaliação e qualidade. A opção por uma análise comparada qualitativa se justifica porque os dois casos não são diretamente equivalentes em termos de escala populacional, extensão territorial, renda, desigualdade social ou estrutura federativa. Essa abordagem permite reconhecer que um sistema pode apresentar maior estabilidade institucional e melhor coordenação clínica, enquanto outro pode apresentar maior densidade territorial e comunitária.

RESULTADOS
Atenção primária, universalismo e comparação institucional
A análise comparada de sistemas de atenção primária exige um referencial que permita simultaneamente reconhecer princípios comuns e diferenças institucionais relevantes. A literatura clássica de Barbara Starfield oferece uma base fundamental para essa tarefa. Para a autora, a força da atenção primária pode ser avaliada a partir de atributos essenciais: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado. A esses atributos somam-se dimensões derivadas, como orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural10. Essa formulação é particularmente útil porque permite distinguir sistemas nos quais a atenção primária existe apenas como nível formal de acesso daqueles nos quais ela exerce efetivamente função estruturante sobre o cuidado.
O atributo do primeiro contato refere-se à capacidade da atenção primária de constituir a porta preferencial de entrada no sistema de saúde. A longitudinalidade diz respeito à continuidade da relação entre profissionais, equipes e usuários ao longo do tempo, permitindo conhecimento acumulado, vínculo e responsabilidade clínica. A integralidade envolve a capacidade de reconhecer e responder a um amplo espectro de necessidades de saúde, combinando promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidado paliativo. A coordenação, por sua vez, expressa a capacidade da atenção primária de organizar trajetórias assistenciais, articular diferentes pontos da rede e evitar fragmentação. Esses atributos se manifestam de modo distinto no Brasil e na Dinamarca. Enquanto a ESF tende a enfatizar território, equipe e comunidade, a general practice dinamarquesa tende a enfatizar longitudinalidade clínica, primeiro contato e coordenação por meio do GP10,11.
A tradição de Alma-Ata amplia ainda mais esse referencial ao situar a atenção primária no campo da justiça social. A Declaração de Alma-Ata definiu a atenção primária como cuidado essencial, baseado em métodos socialmente aceitáveis, cientificamente sólidos e universalmente acessíveis, com participação comunitária e custo que os países possam sustentar. A Declaração de Astana reafirmou esses princípios em um cenário de transição demográfica, doenças crônicas, multimorbidade, mudanças tecnológicas e novos desafios globais. A atenção primária, portanto, não pode ser reduzida à medicina ambulatorial de primeiro nível. Ela é também uma estratégia para enfrentar iniquidades, organizar ações populacionais e produzir sistemas de saúde mais responsivos12.
Esse ponto é decisivo para a comparação entre Brasil e Dinamarca. A Dinamarca tem um sistema universal robusto, financiado por impostos e apoiado em elevada capacidade estatal. Seu modelo de atenção primária é fortemente baseado na medicina geral e no papel coordenador do GP8,9,13. O Brasil, por outro lado, tem uma proposta de atenção primária que incorpora de modo explícito o território, a vigilância, a participação social e a intervenção sobre determinantes sociais, mas enfrenta limites estruturais mais profundos para transformar essa concepção em capacidade sistêmica homogênea. Assim, um modelo pode ser institucionalmente mais estável sem ser necessariamente mais abrangente em sua concepção comunitária; outro pode ser normativamente mais amplo sem dispor das mesmas condições fiscais e administrativas para realizar plenamente seus objetivos5,7,14,15.
O institucionalismo histórico ajuda a interpretar essa diferença. As políticas de saúde não emergem em vazio social. Elas são produzidas por conflitos, pactos, legados administrativos, coalizões políticas, arranjos federativos e processos de aprendizagem institucional16. No Brasil, o SUS resultou de uma reforma sanitária democrática que disputou o sentido da saúde como direito universal em um país de trajetória excludente, desigual e marcado por forte presença do setor privado. A atenção primária, nesse contexto, tornou-se instrumento de construção da universalidade em um ambiente adverso17. Na Dinamarca, a atenção primária evoluiu em um Estado de bem-estar consolidado, no qual a universalidade já se encontrava mais estabilizada como princípio de proteção social. A medicina geral dinamarquesa não precisou cumprir o mesmo papel de refundação cidadã que a ESF assumiu no Brasil; sua função principal foi organizar clinicamente o acesso e a coordenação dentro de um sistema público já legitimado18.
Essa distinção permite evitar dois equívocos comuns nas comparações internacionais. O primeiro é o mimetismo institucional: supor que práticas de países de alta renda possam ser simplesmente transplantadas para países de renda média ou baixa. O segundo é o excepcionalismo acrítico: supor que a singularidade brasileira dispense avaliação comparativa. Comparar Brasil e Dinamarca não significa eleger um modelo superior. Significa compreender como diferentes combinações de Estado, território, profissão médica, equipe multiprofissional, financiamento e desigualdade produzem formas distintas de atenção primária. Essa comparação pode ajudar a identificar tanto déficits quanto potencialidades. O Brasil pode aprender com a Dinamarca sobre coordenação clínica, gatekeeping efetivo, valorização da medicina geral e integração assistencial. A Dinamarca pode aprender com o Brasil sobre territorialização, agentes comunitários, orientação comunitária e ação populacional.
Por essa razão, este artigo adota uma perspectiva de comparação institucional orientada por problemas. Não se trata de comparar indicadores isolados, mas de examinar como cada sistema responde a dilemas comuns: como garantir acesso universal? Como organizar o primeiro contato? Como coordenar o cuidado especializado? Como assegurar vínculo e continuidade? Como distribuir profissionais no território? Como enfrentar desigualdades? Como avaliar qualidade? Como adaptar a atenção primária ao envelhecimento, à multimorbidade e às condições crônicas? Essas perguntas organizam a análise das seções seguintes.
A análise comparada foi organizada a partir de uma matriz de dimensões institucionais, assistenciais e político-sanitárias da atenção primária à saúde. Essa matriz não tem a função de hierarquizar os sistemas brasileiro e dinamarquês, mas de explicitar os eixos pelos quais a comparação será conduzida, permitindo observar tanto as convergências quanto as diferenças estruturais entre uma APS territorial-comunitária, como a brasileira, e uma APS clínico-coordenadora, como a dinamarquesa.

Quadro 1

A partir dessa matriz, as seções seguintes analisam, inicialmente, a constituição histórico-institucional da atenção primária em cada país e, posteriormente, os principais eixos de comparação entre os dois modelos.

Brasil: atenção primária como reforma sanitária territorializada
A atenção primária brasileira deve ser compreendida à luz do processo histórico de construção do SUS. A Constituição Federal de 1988 transformou a saúde em direito de todos e dever do Estado, instituindo as bases de um sistema universal em um país até então marcado por forte segmentação entre assistência previdenciária, filantropia, mercado privado e ações públicas focalizadas. A criação do SUS representou uma ruptura normativa profunda: a saúde deixou de ser benefício associado à inserção formal no mercado de trabalho e passou a ser reconhecida como direito de cidadania5,17. A atenção primária emergiu como dimensão estratégica desse projeto. A partir dos anos 1990, com o Programa Saúde da Família, posteriormente consolidado como Estratégia Saúde da Família, o Brasil passou a organizar a atenção básica em torno de equipes multiprofissionais responsáveis por populações adscritas em territórios definidos14. A presença dos agentes comunitários de saúde conferiu ao modelo brasileiro uma singularidade internacional: a atenção primária passou a incluir visitas domiciliares, cadastramento de famílias, reconhecimento das condições de vida, acompanhamento de vulnerabilidades e mediação entre serviços e comunidade.
A ESF não é apenas uma forma administrativa de prestação de cuidado. Ela expressa uma concepção de atenção primária que articula clínica, saúde coletiva e território. Em seu desenho ideal, a equipe de saúde da família não se limita a atender demandas espontâneas no interior da unidade. Ela deve conhecer a população sob sua responsabilidade, realizar ações de promoção e prevenção, acompanhar grupos prioritários, identificar riscos, coordenar o cuidado, atuar em rede e desenvolver práticas orientadas pela realidade social local. Esse desenho aproxima a experiência brasileira da concepção ampliada de atenção primária proposta por Alma-Ata12,14,16.
A literatura científica tem documentado efeitos relevantes da expansão da ESF sobre desfechos de saúde, especialmente mortalidade infantil, condições sensíveis à atenção primária, doenças cardiovasculares e acesso a serviços preventivos. Macinko e Harris5 destacaram a ESF como uma experiência de atenção primária comunitária em sistema universal, chamando atenção para sua escala, sua organização territorial e seu papel na expansão do acesso em áreas historicamente desassistidas. Relatórios internacionais também reconhecem que a atenção primária brasileira apresenta um desenho bem-organizado e uma trajetória de compromisso público com sua expansão, embora persistam desafios importantes de qualidade, desigualdade regional, força de trabalho e transformação digital7.
Um dos principais atributos da APS brasileira é sua orientação redistributiva. Em um país de dimensões continentais, marcadas por desigualdades regionais, raciais, socioeconômicas e urbanas, a expansão da ESF contribuiu para levar serviços de saúde a populações periféricas, rurais, ribeirinhas, indígenas, quilombolas e vulnerabilizadas. A atenção primária, nesse sentido, não apenas organiza o sistema; ela materializa o princípio constitucional da equidade. Sua presença em territórios vulneráveis pode funcionar como uma das faces mais concretas do Estado social brasileiro18.Entretanto, essa potência normativa e territorial convive com limites estruturais. O SUS é universal, mas historicamente subfinanciado. A descentralização municipal permitiu capilaridade e adaptação local, mas também produziu forte heterogeneidade na capacidade de gestão, financiamento, provimento profissional e qualidade dos serviços. A atenção primária brasileira depende da capacidade dos municípios de organizar redes, contratar profissionais, garantir infraestrutura, alimentar sistemas de informação, integrar serviços e sustentar processos de educação permanente. Em municípios pobres, pequenos ou com baixa capacidade administrativa, essas exigências podem comprometer a efetividade da política14,17.
Além disso, o Brasil convive com segmentação público-privada. Uma parcela expressiva da população utiliza planos privados de saúde, frequentemente de forma duplicativa em relação ao SUS, o que afeta a formação de expectativas sociais, a distribuição de profissionais, a legitimidade política do sistema público e o padrão de utilização dos serviços. A universalidade brasileira, portanto, opera em ambiente contraditório: é constitucionalmente ampla, mas materialmente tensionada por desigualdades, subfinanciamento e competição simbólica e material com o setor privado5,12,17. Outro desafio diz respeito à coordenação do cuidado. A ESF é concebida como porta preferencial de entrada e coordenadora da rede de atenção, mas sua autoridade institucional é desigual. Em muitos contextos, usuários acessam diretamente pronto atendimentos, emergências, ambulatórios especializados ou serviços privados. A regulação do acesso à atenção especializada nem sempre funciona de modo oportuno. Filas, tempos de espera, baixa disponibilidade de especialistas, comunicação insuficiente entre níveis e sistemas de informação fragmentados limitam a capacidade da APS de coordenar o percurso assistencial. Assim, embora a ESF seja forte em territorialização e orientação comunitária, sua função coordenadora ainda é frequentemente fragilizada pela fragmentação da rede16,17,18.
A força de trabalho constitui outro ponto crítico. O modelo brasileiro depende de equipes multiprofissionais, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, agentes comunitários, profissionais de saúde bucal e, em alguns contextos, equipes multiprofissionais ampliadas. Essa composição é uma virtude, pois permite abordagem mais integral e comunitária. No entanto, há dificuldades persistentes de fixação de médicos em áreas remotas ou vulneráveis, rotatividade profissional, precarização de vínculos, desigualdades regionais na distribuição da força de trabalho e insuficiente valorização da medicina de família e comunidade. O Programa Mais Médicos, criado em 2013, respondeu parcialmente a esse problema ao ampliar o provimento médico em áreas desassistidas, mas a sustentabilidade de longo prazo da força de trabalho em APS segue como desafio estrutural17,18.
A atenção primária brasileira também enfrenta tensões relacionadas ao modelo de financiamento federal. Mudanças recentes nos mecanismos de transferência de recursos, pagamento por desempenho e cadastro populacional geraram debates sobre indução de qualidade, risco de focalização, efeitos sobre equidade e capacidade de mensurar adequadamente atributos complexos da APS. A avaliação da atenção primária não pode se limitar a indicadores de produção ou cobertura cadastral. É necessário mensurar longitudinalidade, vínculo, coordenação, integralidade, resolutividade, orientação comunitária e impacto sobre desigualdades16,19,20.
Ao final, o Brasil construiu uma das experiências mais ambiciosas de atenção primária territorial e comunitária do mundo. Sua originalidade está na combinação entre equipe multiprofissional, território, agentes comunitários, adscrição populacional e compromisso redistributivo. Seu limite está na distância entre desenho normativo e capacidade institucional de implementação homogênea. A ESF representa uma inovação robusta, mas sua potência depende de financiamento adequado, estabilidade política, valorização profissional, integração de redes e fortalecimento da gestão pública.

Dinamarca: atenção primária como medicina geral coordenadora
A Dinamarca apresenta uma das experiências mais consolidadas de sistema universal de saúde em países de alta renda. Seu sistema é financiado predominantemente por impostos, com cobertura ampla, baixos níveis de necessidades não atendidas e alta satisfação da população. A organização do sistema combina descentralização, forte regulação pública e papel central das regiões e municípios. Nesse arranjo, a atenção primária é estruturada principalmente em torno da general practice6,9.
O GP dinamarquês desempenha papel decisivo como primeiro contato, clínico longitudinal e gatekeeper da atenção especializada. A maior parte da população está registrada com um GP, que acompanha os usuários ao longo do tempo, resolve ampla gama de problemas clínicos e regula encaminhamentos para especialistas e hospitais. A general practice funciona, portanto, como núcleo de racionalização do sistema6,13,21. Ela filtra demandas, evita uso desnecessário de serviços especializados, acompanha doenças crônicas, realiza prevenção e organiza o percurso assistencial. Essa centralidade do GP diferencia a Dinamarca do Brasil. Enquanto a APS brasileira se organiza em torno de equipes territoriais, a atenção primária dinamarquesa se organiza em torno de uma profissão médica generalista altamente institucionalizada. O consultório do GP é o espaço privilegiado do primeiro contato. A relação médico-paciente, a continuidade clínica e a função de gatekeeping são os elementos estruturantes do modelo. Isso confere ao sistema dinamarquês alta capacidade de coordenação clínica, mas também o torna dependente da disponibilidade, distribuição e sustentabilidade da força de trabalho médica generalista.
A OECD, em sua revisão sobre a atenção primária dinamarquesa, reconheceu que o sistema apresenta bom desempenho, alta confiança dos pacientes e custos relativamente moderados, mas também apontou áreas que necessitam fortalecimento, incluindo maior transparência sobre qualidade e desempenho, melhor uso de dados, evolução dos papéis profissionais e transferência de parte do acompanhamento de pacientes estáveis para outros profissionais, como enfermeiros8. Esses pontos indicam que, mesmo em sistemas de alta renda e forte institucionalização, a atenção primária enfrenta desafios de adaptação a novas demandas epidemiológicas e organizacionais.
O sistema dinamarquês também enfrenta desafios de coordenação decorrentes de sua estrutura descentralizada. O Health System Review de 2024 do European Observatory21 destaca que a Dinamarca apresenta um sistema universal, financiado por impostos, com cuidado de qualidade e baixos níveis de necessidades não atendidas, mas enfrenta problemas de coordenação e fragmentação associados à divisão de responsabilidades entre regiões, municípios e setor privado, incluindo GPs e especialistas. Essa observação é relevante porque relativiza a imagem de perfeita integração dos sistemas nórdicos. A descentralização pode favorecer responsividade e gestão local, mas também pode produzir fronteiras institucionais difíceis entre atenção hospitalar, cuidado municipal, reabilitação, prevenção e atenção primária.
Nos anos recentes, a Dinamarca tem discutido reformas para fortalecer a atenção primária e deslocar cuidados do hospital para a comunidade. O envelhecimento populacional, a multimorbidade, o aumento de condições crônicas, a pressão sobre hospitais e a escassez de profissionais colocam a atenção primária no centro da agenda de sustentabilidade. Reformas recentes buscam ampliar capacidade fora do hospital, fortalecer o cuidado de condições crônicas, melhorar a distribuição de médicos e reorganizar responsabilidades entre regiões e municípios. A reforma de 2024, por exemplo, incluiu iniciativas voltadas à general practice, apoio econômico para áreas com escassez de médicos e maior coordenação nacional da distribuição da força de trabalho21,22.
Um estudo recente sobre a atenção primária dinamarquesa observa que a general practice continua desempenhando papel fundamental na acessibilidade, continuidade e custo-efetividade do sistema, mas enfrenta pressões importantes relacionadas à escassez de GPs, aumento de carga de trabalho, necessidade de integração e sustentabilidade financeira9. A tensão central é clara: quanto mais o sistema busca deslocar cuidado para a atenção primária, mais precisa garantir que essa atenção primária tenha capacidade real para absorver novas tarefas.
A comparação com o Brasil evidencia diferenças fundamentais. Na Dinamarca, a coordenação do cuidado é fortemente apoiada pelo papel institucional do GP. O usuário reconhece o GP como ponto legítimo de entrada e encaminhamento. O sistema incentiva e regula esse percurso23. No Brasil, embora a APS seja formalmente porta preferencial, sua autoridade é mais variável. A existência de múltiplas portas de entrada, a fragmentação da rede, a segmentação público-privada e a baixa capacidade regulatória em muitos territórios enfraquecem a função coordenadora da ESF.
Por outro lado, a Dinamarca não possui equivalente funcional pleno ao agente comunitário de saúde brasileiro. Embora haja serviços municipais, cuidados domiciliares e ações preventivas, a general practice dinamarquesa não se organiza primariamente a partir de microterritórios, visitas domiciliares sistemáticas, cadastramento comunitário e vigilância territorial como ocorre no desenho da ESF. A orientação comunitária existe, mas não ocupa o mesmo lugar estruturante que ocupa na concepção brasileira. A atenção primária dinamarquesa é forte como medicina geral; a brasileira é forte como política territorial de saúde coletiva21-23.
Essa diferença tem implicações importantes. Em uma sociedade com menor desigualdade social, alta confiança institucional e ampla proteção social, a centralidade do GP pode ser suficiente para garantir acesso, coordenação e continuidade para grande parte da população24. Em uma sociedade como a brasileira, marcada por desigualdades extremas, informalidade, violência, precariedade habitacional, barreiras geográficas e vulnerabilidades sociais, uma atenção primária restrita ao consultório médico seria insuficiente. O território não é um adereço do modelo brasileiro; é condição de possibilidade para reconhecer necessidades invisíveis à demanda espontânea.
Assim, a Dinamarca expressa uma forma de atenção primária altamente institucionalizada, clinicamente coordenadora e socialmente legitimada. Sua principal força é a autoridade do GP dentro do sistema. Seu principal desafio é preservar essa autoridade diante da escassez profissional, da crescente complexidade clínica, da necessidade de integração intersetorial e do deslocamento de tarefas para a comunidade. O Brasil expressa uma forma mais comunitária e territorial de atenção primária, mas precisa fortalecer a autoridade clínica e sistêmica da APS. A tensão entre os dois modelos revela que a atenção primária forte exige tanto território quanto coordenação; tanto comunidade quanto clínica; tanto vínculo social quanto capacidade institucional de ordenar redes.
O quadro 2 cria uma matriz comparativa a partir de eixos de comparação. A comparação entre Brasil e Dinamarca mostra que a atenção primária à saúde ocupa posição estratégica em ambos os sistemas universais, mas se constitui a partir de lógicas históricas e institucionais distintas. No Brasil, a APS nasce vinculada à reforma sanitária, à redemocratização e à construção do SUS como projeto de cidadania social, assumindo função explicitamente redistributiva em uma sociedade marcada por desigualdades profundas e territorializadas. Na Dinamarca, ao contrário, a atenção primária se consolida como engrenagem clínica de coordenação em um Estado de bem-estar social maduro, com maior estabilidade institucional, financiamento público robusto e menor desigualdade estrutural. Essa diferença ajuda a compreender por que o modelo brasileiro territorializa a APS, organizando o cuidado por equipes multiprofissionais, população adscrita e presença comunitária, enquanto o modelo dinamarquês clinifica e coordena a APS por meio da centralidade do general practitioner como primeiro contato, regulador do acesso e organizador do percurso assistencial.
Esses contrastes também revelam que nenhum dos dois modelos pode ser compreendido isoladamente de suas condições de sustentação. No Brasil, a descentralização municipal permitiu capilaridade e expansão da Estratégia Saúde da Família, mas também amplificou desigualdades federativas, sobretudo quando combinada a subfinanciamento, fragmentação das redes, precarização da força de trabalho e segmentação público-privada. Na Dinamarca, a descentralização ocorre em ambiente de maior capacidade estatal, mas produz fronteiras funcionais entre regiões, municípios, hospitais, general practice e cuidado social, exigindo mecanismos permanentes de coordenação. Assim, a principal vantagem institucional dinamarquesa está na coordenação clínica e na autoridade do GP; já a principal contribuição brasileira reside na potência territorial, comunitária e equitativa da APS. A comparação sugere, portanto, que sistemas universais fortes não dependem apenas de cobertura ou acesso, mas da capacidade de combinar financiamento sustentável, trabalho em equipe, centralidade clínica, orientação comunitária, uso inteligente da informação e governança avaliativa capaz de captar longitudinalidade, integralidade, coordenação, equidade e qualidade do cuidado.

Quadro 2

DISCUSSÃO
A comparação entre Brasil e Dinamarca revela que a atenção primária forte não possui uma única forma institucional. Ambos os países atribuem à APS papel estratégico, mas constroem esse papel por caminhos diferentes. A Dinamarca demonstra a força de uma atenção primária clinicamente coordenadora, apoiada em medicina geral consolidada, financiamento público, confiança social e gatekeeping efetivo. O Brasil demonstra a força de uma atenção primária territorial, multiprofissional e comunitária, capaz de ampliar acesso e presença estatal em contextos de desigualdade.
O primeiro argumento que emerge da comparação é que a atenção primária deve ser analisada como instituição, e não apenas como nível assistencial. No Brasil, a ESF é uma instituição territorial de cidadania sanitária. Na Dinamarca, a general practice é uma instituição clínica de coordenação sistêmica. Ambas organizam o acesso, mas por mecanismos diferentes. A ESF produz vínculo por meio da equipe, do território e da presença comunitária. A general practice produz vínculo por meio da relação longitudinal entre usuário e médico generalista.
O segundo argumento é que a abrangência conceitual de um modelo não garante, por si só, sua efetividade. A APS brasileira é uma das experiências mais abrangentes do ponto de vista normativo, pois combina clínica, prevenção, vigilância, território, família e comunidade. No entanto, sua efetividade depende de condições que frequentemente estão ausentes ou são desiguais: financiamento suficiente, equipes estáveis, infraestrutura adequada, rede especializada acessível, regulação eficiente e capacidade municipal de gestão. O Brasil tem uma concepção forte de APS, mas uma institucionalidade frequentemente vulnerável.
O terceiro argumento é que a estabilidade institucional também não elimina desafios de renovação. A Dinamarca dispõe de uma atenção primária consolidada, mas enfrenta pressões associadas ao envelhecimento populacional, à multimorbidade, à escassez de GPs e à necessidade de transferir cuidados dos hospitais para a comunidade. Um sistema baseado fortemente no GP pode ser eficiente enquanto houver profissionais suficientes, carga de trabalho sustentável e boa integração com outros setores. Quando esses elementos se tensionam, a centralidade do GP pode se tornar vulnerabilidade sistêmica.
O quarto argumento é que Brasil e Dinamarca enfatizam atributos diferentes da atenção primária. A Dinamarca parece realizar com mais força primeiro contato, longitudinalidade clínica e coordenação por gatekeeping. O Brasil realiza com mais densidade orientação comunitária, territorialização e potencial redistributivo. A integralidade aparece como desafio em ambos: no Brasil, pela dificuldade de acesso oportuno à rede especializada; na Dinamarca, pela necessidade de integrar cuidado clínico, municipal, social, domiciliar e comunitário diante da complexidade crescente das necessidades de saúde.
O quinto argumento diz respeito à equidade. Em países profundamente desiguais, a atenção primária precisa ser mais que porta de entrada. Ela precisa ser mecanismo ativo de busca, reconhecimento e acompanhamento de vulnerabilidades. Essa é a grande força da ESF. O território permite que a equipe identifique necessidades que não se expressam como demanda. A visita domiciliar permite reconhecer barreiras materiais, familiares e ambientais. O agente comunitário permite mediar linguagens, expectativas e práticas. A Dinamarca, por estar inserida em um Estado social mais protetor, pode sustentar um modelo menos territorializado sem produzir o mesmo grau de exclusão. No Brasil, uma APS sem território tenderia a reproduzir desigualdades.
O sexto argumento é que o Brasil não deve importar a experiência dinamarquesa como substituição da ESF, mas pode aprender com sua capacidade de coordenação. O gatekeeping dinamarquês não deve ser compreendido apenas como barreira de acesso; em seu melhor sentido, ele é dispositivo de cuidado responsável, continuidade clínica e uso racional dos recursos. O Brasil precisa fortalecer a autoridade da APS como ordenadora da rede, mas isso não pode significar apenas bloquear encaminhamentos. Requer ampliar resolutividade, garantir acesso a exames, qualificar a regulação, reduzir tempos de espera e criar comunicação efetiva entre níveis.
O sétimo argumento é que a Dinamarca pode aprender com a experiência brasileira justamente no momento em que busca fortalecer o cuidado fora do hospital. O envelhecimento, a multimorbidade e as condições crônicas exigem mais que consultas médicas episódicas. Exigem acompanhamento territorial, articulação com redes sociais, cuidado domiciliar, prevenção, reabilitação e atenção às condições de vida. A experiência brasileira com agentes comunitários e equipes territoriais pode inspirar formas adaptadas de ampliar a capacidade comunitária da atenção primária em sistemas de alta renda.
A hipótese central deste artigo, portanto, é que o Brasil possui uma APS conceitualmente mais comunitária e redistributiva, enquanto a Dinamarca possui uma APS institucionalmente mais coordenadora e estável. Essa hipótese permite escapar de comparações lineares. A Dinamarca não é simplesmente “melhor” porque dispõe de mais recursos e melhores indicadores gerais. O Brasil não é simplesmente “inferior” porque enfrenta problemas de financiamento e desigualdade. Cada sistema revela dimensões distintas daquilo que a atenção primária pode ser.
Essa comparação também oferece uma crítica à agenda internacional de fortalecimento da APS. Muitas recomendações globais enfatizam cobertura, digitalização, força de trabalho, financiamento e qualidade, mas nem sempre reconhecem suficientemente que a atenção primária precisa assumir formas diferentes em sociedades desiguais. Em contextos de alta desigualdade, a APS precisa ser territorial, comunitária, intersetorial e redistributiva. Em contextos de alta complexidade clínica e envelhecimento, precisa ser coordenadora, longitudinal e integrada. O desafio contemporâneo é combinar essas dimensões.
No caso brasileiro, isso significa defender a ESF não como programa residual para pobres, mas como modelo estratégico de organização universal do SUS. Significa fortalecer a medicina de família e comunidade sem descaracterizar a equipe multiprofissional. Significa valorizar o agente comunitário de saúde como trabalhador essencial da APS, e não como resíduo de um modelo ultrapassado. Significa financiar adequadamente a atenção primária e integrá-la a redes regionais resolutivas. Significa avaliar qualidade sem reduzir a APS a metas de cadastro ou produção.
No caso dinamarquês, significa proteger a centralidade da general practice, mas atualizar seu modelo diante de novas demandas. A ampliação de papéis de enfermeiros e outros profissionais, o fortalecimento da integração com municípios, a reorganização do cuidado crônico e a distribuição equitativa de GPs são elementos centrais. A atenção primária dinamarquesa precisa continuar sendo coordenadora, mas também precisa se tornar mais comunitária e populacional se quiser responder plenamente aos desafios do cuidado contemporâneo.

CONCLUSÃO
A análise comparada da atenção primária à saúde no Brasil e na Dinamarca mostra que sistemas universais podem produzir arranjos profundamente distintos de organização do cuidado. A Dinamarca representa um modelo de atenção primária centrado na medicina geral, no primeiro contato, na longitudinalidade clínica e no gatekeeping. Sua força reside na estabilidade institucional, no financiamento público, na confiança social e na autoridade do GP como coordenador do percurso assistencial. Seus desafios concentram-se na escassez de profissionais, na crescente complexidade das necessidades de saúde, na integração entre setores e na adaptação do modelo às demandas de cuidado crônico e comunitário.
O Brasil representa um modelo de atenção primária territorial, multiprofissional e comunitário, cuja principal expressão é a Estratégia Saúde da Família. Sua força reside na capacidade de expandir acesso, organizar cuidado em territórios vulneráveis, articular clínica e saúde coletiva, incorporar agentes comunitários e afirmar a equidade como princípio organizador. Seus desafios concentram-se no subfinanciamento, na heterogeneidade federativa, na rotatividade profissional, na fragmentação da rede e na fragilidade da coordenação assistencial.
A comparação permite afirmar que a APS brasileira é mais forte como projeto socioterritorial; a dinamarquesa é mais forte como instituição clínica coordenadora. A primeira amplia o alcance social do sistema; a segunda organiza com maior autoridade o percurso assistencial. O futuro da atenção primária, em ambos os países, depende da capacidade de combinar essas dimensões. Ao final, a atenção primária não deve ser tratada como modelo único exportável. Ela é uma arquitetura institucional situada, que precisa articular princípios universais a condições históricas concretas. Brasil e Dinamarca mostram que a universalidade pode ser construída tanto pela presença territorial do Estado em sociedades desiguais quanto pela coordenação clínica em Estados de bem-estar consolidados.

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