Abstract(resumo):

O objetivo do artigo foi analisar a prevalência de deficiência entre pessoas idosas no Brasil e sua associação com fatores pessoais (sexo, raça/cor, faixa etária, renda domiciliar per capita e escolaridade) e ambientais (região, plano de saúde e visita de Agentes Comunitários de Saúde). Trata-se de estudo transversal, com 45.854 pessoas idosas da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019. As associações foram mensuradas por modelos ajustados de regressão de Poisson com variância robusta, estimadas como razões de prevalência (RP). A prevalência de deficiência foi de 24,8%. O baixo status socioeconômico e o avançar da idade foram os principais preditores da deficiência. A prevalência do desfecho foi 2,23 (IC95%: 1,91-2,60) vezes maior entre os idosos sem instrução (vs. ensino superior) e 2,52 (IC95%: 2,35-2,69) vezes maior no grupo de 80 anos ou mais (vs. 60-69 anos). Outros marcadores de iniquidade, como menor renda, ser mulher e não ter plano de saúde, também se associaram a uma maior prevalência (RPs < 1,60). Os resultados mostram que a alta prevalência de deficiência nessa população está marcada por iniquidades sociais, o que enfraquece interpretações exclusivamente biológicas e evidenciam que parte do problema é potencialmente evitável.

Keywords(palavra-chave):

Idoso, Pessoas com Deficiência, Disparidades nos Níveis de Saúde

Content(conteúdo):

Introdução
Em 2019, as pessoas idosas(PI) representavam metade dos 17,3 milhões de brasileiros com alguma deficiência¹. Este quadro tende a se intensificar com o envelhecimento populacional, cuja proporção de pessoas com 60 anos ou mais é projetada pelo IBGE para saltar de 16% em 2022² para 23% em 2040³. Diante dessa tendência, e mantendo-se a prevalência atual de que uma em cada quatro PI possui deficiência¹, uma projeção simples indica que, em 15 anos, cerca de 5% de toda a população brasileira será composta por PI com deficiência.
A dimensão do problema, no entanto, pode ser ainda maior, considerando que as estimativas sobre deficiência no Brasil tendem a ser subestimadas. Isso porque, nos dados oficiais do país, a deficiência é identificada a partir do alto grau de dificuldade que uma pessoa enfrenta para realizar atividades em domínios básicos da funcionalidade, como enxergar, ouvir, caminhar, manusear objetos com as mãos e funções mentais4. Em outros países, é comum que a identificação da deficiência seja aferida com critérios menos restritivos, incluindo graus moderados de dificuldade e aspectos mais amplos da funcionalidade, como cognição e afeição5.
A literatura frequentemente atribui a alta prevalência de deficiência na população idosa aos fatores biológicos, fisiológicos e neurológicos associados ao envelhecimento, que comprometem a capacidade funcional e levam à deterioração gradual dos sentidos, como visão e audição, além de impactar funções mentais e motoras6. Entre essas, as limitações motoras se destacam como as principais responsáveis pelo maior percentual de deficiência nessa população1.
Por outro lado, além da determinação biológica, estudos nacionais7,8 e internacionais9,10 têm demonstrado que a prevalência de deficiência é influenciada por iniquidades, evidenciando o impacto de fatores sociais, econômicos e ambientais em sua ocorrência. Esses achados reforçam o modelo teórico da “Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)” 11, que compreende os desfechos das condições de saúde como resultado da interação entre os “Componentes da Funcionalidade e da Incapacidade” e os “Fatores Contextuais”, sejam eles ambientais ou pessoais.
Os Fatores Pessoais englobam características do indivíduo que não são parte de uma condição de saúde, mas que podem influenciar a incapacidade11. No contexto da deficiência, grupos mais afetados incluem mulheres, pessoas de baixa renda e escolaridade e pertencentes a raças e etnias historicamente vulnerabilizadas.7,9,12,13.
Já os Fatores Ambientais são externos ao indivíduo e atuam em diferentes níveis. No nível individual, referem-se ao ambiente imediato, que pode contribuir para a preservação das funções e da capacidade corporal, como o acesso a serviços de saúde11. No nível social, englobam estruturas formais como políticas públicas e informais como redes de suporte e normas sociais que podem influenciar desigualdades territoriais e impactar o acesso a recursos e oportunidades11.
O modelo também prevê que, assim como os Fatores Contextuais influenciam os Componentes da Funcionalidade e da Incapacidade, esses componentes, por sua vez, também impactam o contexto11. Dessa forma, a deficiência não é apenas consequência das desigualdades sociais acumuladas ao longo da vida, mas também um fator que as reforça. Ao limitar o acesso a oportunidades, restringir a autonomia e gerar maiores demandas por cuidado, a deficiência pode aprofundar situações de exclusão e vulnerabilidade.
Na literatura, a relação entre deficiência e o contexto é abordada principalmente em estudos que analisam a inserção no mercado de trabalho14 e no ensino formal15 de pessoas que já possuem deficiência. No entanto, esses temas geralmente não consideram o grupo mais afetado: as PI.
O impacto cumulativo dos determinantes sociais da saúde ao longo da vida acentua as desigualdades sociais e econômicas na prevalência da deficiência entre PI9. Essas desigualdades são observadas globalmente, tanto em países de alta renda16 quanto em nações de média e baixa renda12,17. No Brasil, embora se reconheça que a deficiência afeta com maior intensidade a população idosa???, os fatores pessoais e contextuais que contribuem para esse impacto ainda são pouco investigados.
Diante do exposto, o presente artigo tem o objetivo de analisar a prevalência de deficiência entre PI no Brasil, assim como identificar os fatores pessoais e ambientais associados.

Métodos
Desenho e Fonte de Dados
Trata-se de estudo transversal, analítico e de abrangência nacional, que emprega dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019. A PNS é um inquérito de base domiciliar com delineamento amostral complexo e representativo da população residente em domicílios particulares no Brasil18. Seu objetivo é o de caracterizar a situação de saúde e estilo de vida da população, além de levantar informações sobre acesso a serviços de saúde.
O processo de amostragem da PNS 2019 seguiu três estágios : (1) seleção aleatória de setores censitários, que formaram as Unidades Primárias de Amostragem (UPAs); (2) seleção aleatória de 12 a 18 domicílios particulares em cada UPA; (3) seleção aleatória de moradores com 15 anos ou mais de idade em cada domicílio, para responder à terceira parte do questionário. Ao final, a PNS contou com 94.114 domicílios com entrevista realizada. Para garantir que a amostra fosse demograficamente representativa da população brasileira, aplicaram-se fatores de expansão em cada estágio de seleção, incluindo um fator de correção para as perdas19. A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2019 e março de 2020. Maiores detalhes sobre o método de amostragem, fatores de ponderação e coleta de dados utilizados foram disponibilizados em trabalhos anteriores1,18.
Neste estudo foram utilizados dados sobre todos os moradores dos domicílios com entrevistas realizadas e com 60 anos ou mais de idade, referentes aos questionários 1 e 2 da PNS. Com isso a amostra final foi de 45.584 PI.
Desfecho do estudo
O desfecho analisado foi a presença de alguma deficiência (sim ou não). O módulo de deficiência da PNS 2019 se baseia nas recomendações do Washington Group on Disability Statistics, que elenca um conjunto de perguntas com vistas a coordenar a produção internacional de estatísticas sobre deficiência5. Nesse conjunto de perguntas, capta-se a deficiência a partir do grau de dificuldade que os indivíduos têm para desempenhar as seguintes funções e atividades:
1) Dificuldade permanente de enxergar (perguntas G046 e G047).
2) Dificuldade permanente de ouvir (perguntas G057 e G058).
3) Dificuldade permanente de caminhar ou subir degraus (perguntas G070 e G071).
4) Dificuldade permanente para levantar uma garrafa com dois litros de água da cintura até a altura dos olhos (perguntas G079 e G080).
5) Dificuldade permanente para pegar objetos pequenos, como botões e lápis, ou abrir e fechar recipientes ou garrafas (perguntas G081 e G082).
6) Dificuldade permanente para realizar atividades habituais, como se comunicar, realizar cuidados pessoais, trabalhar, ir à escola ou brincar, em decorrência de alguma limitação nas funções mentais ou intelectuais (pergunta G083).
As perguntas são feitas levando em conta o uso ou não de aparelhos de auxílio e as opções de resposta incluem diferentes graus de dificuldade: a) Nenhuma dificuldade; b) Alguma dificuldade; c) Muita dificuldade; d) Não consegue de modo algum. A classificação do IBGE1 considera pessoas com deficiência (PCD) todas aquelas que têm muita dificuldade ou que não conseguem realizar pelo menos uma das seis funções ou atividades citadas anteriormente. Essa definição foi adotada no presente artigo.
As deficiências foram classificadas em: visual (G046-G047), auditiva (G057-G058), motora inferior (G070-G071), motora superior (G079-G082) e mental/intelectual (G083). Indivíduos com mais de um tipo de deficiência foram considerados com deficiência múltipla. Aqueles sem deficiência, mas com alguma dificuldade em pelo menos uma função corporal, foram classificados como "Sem deficiência, mas com limitação". Os demais foram considerados "Sem deficiência e sem limitação".
Variáveis de exposição
A prevalência de deficiência em PI foi analisada segundo os seguintes fatores pessoais11: sexo (masculino e feminino); faixa etária (60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 anos ou mais); raça/cor da pele (branca, negra [preta ou parda] , amarela e indígena); nível de escolaridade (Sem Instrução, Fundamental Incompleto, Ensino Fundamental Completo a Ensino Médio Completo, Ensino Superior Incompleto ou mais); faixa de rendimento domiciliar per capita em salários-mínimos (SM) (até ½ SM, mais de ½ até 1 SM, mais de 1 até 3 SM, mais de 3SM).
Dentre os fatores ambientais11 analisados, foram incorporados a região de residência e dois fatores relacionados ao acesso e utilização de serviços de saúde: a visita de Agente Comunitário de Saúde (ACS) nos 12 meses anteriores à pesquisa (sim ou não); e a posse de plano de saúde (sim ou não), identificado através da pergunta “tem algum plano de saúde médico particular, de empresa ou órgão público?”.
Análise estatística
As características da população foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas, acompanhadas dos respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), considerando o plano amostral da pesquisa. As prevalências de alguma deficiência, segundo as variáveis de exposição selecionadas, foram estimadas da mesma forma. Para identificar a variação da presença de deficiência ao longo do curso da velhice, estimaram-se as prevalências por faixas etárias quinquenais, segundo fatores pessoais como sexo, raça/cor da pele, renda domiciliar per capita e escolaridade.
Para verificar a associação significativa entre as variáveis de exposição e o desfecho foram realizados modelos de regressão de Poisson com variância robusta, estimados como Razões de Prevalência brutas e ajustadas. Considerou-se significativas as associações cujo p-valor foi menor que 0,05.
A análise multivariável das associações foi realizada sobre modelo hierarquizado7, organizado em três etapas de ajustamentos: na primeira, foram analisadas as associações bivariadas; na segunda, foram incorporados os fatores pessoais; e na terceira, os fatores ambientais.
Os resultados foram estimados por meio do pacote estatístico IBM SPSS Statistics - versão 21 - através do módulo de amostras complexas (Complex Sample). Os modelos de regressão, considerando o plano amostral, foram calculados através do software STATA 18.
O projeto da PNS 2019 foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/CNS) sob o Parecer nº 3.529.376.
Resultados
Em 2019, do total de PI residentes em domicílios particulares permanentes no Brasil, 17,6% (IC95% 17,0-18,2) possuíam uma deficiência e 7,3% (IC95% 6,9-7,7) possuíam múltiplas deficiências (Tabela 1). Apenas 41,4% (IC95% 40,6-42,3) estavam livres de limitações nas funções corporais.
As funções corporais motoras são as mais incapacitantes na população idosa, especialmente nos membros inferiores, acometendo deficiência em 14,4% (IC95% 13,9-15,0) . A deficiência nos membros superiores é a segunda mais prevalente, afetando 9,6% (IC95% 9,1-10,0), percentual próximo da deficiência visual. Limitações nas funções mentais e auditivas são as menos comuns, com prevalência de deficiência abaixo de 5% em ambas. Por fim, chama a atenção, as altas prevalências de limitação não severa nas funções visuais e motoras inferiores, maiores que 20% na população idosa (Tabela 1).
As características pessoais da população idosa e dos ambientes em que vivem, estratificadas entre aqueles sem deficiência (sem limitações ou com alguma limitação) e aqueles com deficiência, são apresentadas na Tabela 2. A feminização da velhice é evidente em todos os grupos, sendo ainda mais acentuada entre as pessoas com deficiência. A distribuição racial varia conforme o grupo analisado, especialmente na proporção de brancos e negros. Entre as pessoas com deficiência, a maioria é negra, enquanto no grupo sem deficiência e sem limitações, os brancos predominam. Já entre aqueles sem deficiência, mas com alguma limitação, a distribuição entre brancos e negros é mais equilibrada.
No que diz respeito à distribuição etária, enquanto os grupos sem deficiência concentram-se nas faixas etárias menos longevas, a população com deficiência apresenta uma distribuição mais equilibrada entre todas as idades (Tabela 2). Nas demais características investigadas, o grupo de PI com deficiência ou sem deficiência, mas com limitação, possuem características mais semelhantes entre si, enquanto aqueles sem deficiência e sem limitação possuem um perfil mais particular.
A prevalência de deficiência relacionada aos fatores pessoais e ambientais, são apresentados no Gráfico 1. A prevalência de alguma deficiência na população idosa oi de 24,8% (IC95% 24,1-25,5). Quase metade das pessoas com mais de 80 anos possuíam deficiência. Prevalências acima de 30% foram verificadas entre PI sem instrução, indígenas e com renda domiciliar per capita de até ½ SM.
Notam-se diferenças nas prevalências de deficiência em todas as variáveis socioeconômicas e demográficas analisadas (Gráfico 1). Por outro lado, a prevalência de alguma limitação, mas sem deficiência, pouco variou entre os grupos, o que indica que as diferenças encontradas nas prevalências de deficiência foram majoritariamente compensadas pela ausência de limitações.
A Figura 1 ilustra a influência da idade na prevalência de deficiência em PI, ao mesmo tempo em que evidencia interseccionalidades que mediam essa relação. Mulheres, indígenas e negros, com menores níveis de escolaridade e renda, possuem maior prevalência em todas as faixas etárias observadas. O caso extremo é observado quanto ao grau de escolaridade. PI com 60 a 64 anos e sem instrução tem uma prevalência de deficiência superior (28,8%; IC95% 25,1-32,7) a daquela de pessoas com 80 a 84 anos e ensino superior incompleto ou mais (26,2%; IC 95% 18,5-35,6).
Outra particularidade observada na Figura 1 é a redução das diferenças na prevalência de deficiência entre negros e brancos, assim como entre diferentes faixas de renda, à medida que a idade avança e os grupos alcançam os 85 anos. No entanto, esse padrão não se repete quando a comparação é feita entre homens e mulheres, entre níveis de escolaridade e entre indígenas em relação a outras raças/cor da pele. Nesses casos, mesmo entre os mais longevos, as desigualdades persistem ou se acentuam.
A associação dos fatores pessoais e ambientais com a prevalência de deficiência na população idosas são apresentados na Tabela 3. Em nenhuma das 3 fases do modelo, a raça/cor amarela (em relação à branca) e as regiões Centro-Oeste e Sul (em comparação ao Sudeste), foram associadas ao desfecho.
Na análise bruta (Fase 1), todas as variáveis mostraram associação significativa com o desfecho, com destaque para as faixas etárias mais elevadas, menor escolaridade e menor renda per capita, que apresentaram as maiores razões de prevalência. Mulheres, indígenas, pessoas negras, residentes nas regiões Norte e Nordeste, sem plano de saúde, que receberam visita de ACS, também apresentaram maior prevalência de deficiência.
Após ajuste pelos fatores pessoais (Fase 2), todas as associações com raça/cor perderam significância estatística (Tabela 3). As demais variáveis mantiveram associações significativas, embora com redução na magnitude, especialmente no caso dos fatores socioeconômicos. A RP para PI sem instrução, por exemplo, caiu de 3,92 (IC95% 3,43–4,49) para 2,32 (IC95% 2,00–2,70), em comparação àquelas com ensino superior incompleto ou mais. De forma semelhante, para PI com renda per capita de até 1/2 SM, a RP foi reduzida de 2,41 (IC95% 2,14–2,72) para 1,65 (IC95% 1,45–1,88), em comparação às com renda superior a 3 SM. Esses resultados sugerem que parte da associação entre escolaridade e renda com a deficiência está mediada por características sociodemográficas como idade, sexo e raça/cor.
Na Fase 3, com a inclusão dos fatores ambientais, as associações com sexo, idade, renda e escolaridade permaneceram significativas e estáveis (Tabela 3). Dentre os fatores ambientais, apenas a ausência de plano de saúde permaneceu associada à deficiência (RPaj = 1,12; IC95% 1,04–1,21), enquanto região e visita de ACS deixaram de apresentar associação significativa. Tais resultados evidenciam a força dos determinantes estruturais – especialmente idade, escolaridade e renda – na explicação das desigualdades na prevalência de deficiência entre pessoas idosas no Brasil.
Discussão
A deficiência afeta uma em cada quatro PI no Brasil, sendo ainda mais frequente entre os mais longevos, atingindo uma em cada duas pessoas com 80 anos ou mais. Para fins de comparação, a prevalência de deficiência entre pessoas de 2 a 60 anos é de 5,1% (estimativas próprias não apresentadas). Esses dados evidenciam a forte associação entre envelhecimento e deficiência no país. No entanto, os determinantes e mecanismos dessa relação ainda são pouco explorados na literatura20, apesar de sua relevância.
As marcantes desigualdades sociais na prevalência de deficiência em PI foram os achados mais relevantes desta pesquisa. A baixa renda e, especialmente, a baixa escolaridade estiveram fortemente associadas a maiores prevalências de deficiência. Além disso, ser mulher e não possuir plano de saúde também se mostraram fatores associados. Em contrapartida, raça/cor da pele, região de residência e recebimento de visita de ACS nos 12 meses anteriores à pesquisa não apresentaram associações significativas quando analisados conjuntamente com os demais fatores de exposição.
Além da PNS de 2019, duas pesquisas recentes mensuraram a prevalência de deficiência em âmbito nacional: a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) do terceiro trimestre de 2022 e o Censo de 2022. Essas pesquisas basearam-se em definições de deficiência semelhantes, mas utilizaram-se de um número de perguntas diferentes— a PNAD avaliou 8 domínios funcionais, o Censo de 2022 analisou 5 e a PNS, 6. As prevalências de deficiência na PI variaram de acordo com o número de perguntas realizadas, sendo de 26,9% na PNAD 2022, 24,8% na PNS 2019 e 20,3% no Censo de 2022, segundo estimativas obtidas através do portal SIDRA do IBGE (sidra.ibge.gov.br) .
Se ao nível intranacional o modo de captação da deficiência varia, no nível internacional a situação é ainda mais complexa. Essa variação decorre dos componentes de funcionalidade considerados, das perguntas utilizadas e dos limiares adotados para definir a deficiência21. A consideração dessa limitação é fundamental, no entanto, ela não se sobressai à importância da discussão dos achados no contexto internacional.
Estudo realizado em 6 países de baixa e média renda17 identificou que a prevalência de deficiência entre PI variava de 9,7% no Nepal a 39,2% na Índia. Outro estudo, realizado em Gana, identificou uma prevalência de 38,4%. Nos Estados Unidos, estudo com base em dados de 2016 do Behavioral Risk Factor Surveillance System, identificou uma situação mais dramática: 41,7% das pessoas com mais de 65 anos no país possuíam alguma deficiência16.
É amplamente reconhecido que a deficiência motora, especialmente nos membros inferiores, é a principal causa de impedimentos de longo prazo entre PI16,22. Essa é uma característica particular dessa população já que, na população de 2 a 59 anos, os diferentes tipos de deficiência apresentam prevalências mais próximas, sendo a deficiência visual a mais comum (2,2% - estimativas próprias não apresentadas). Essa particularidade é resultado de múltiplos fatores. A maior incidência de doenças crônicas degenerativas não curáveis nessa população, que podem ter como consequência a amputação de um membro ou a instalação de uma hemiplegia23, é uma das explicações mencionadas na literatura. Outro problema, comum entre PI, é a sarcopenia24, condição que é definida pela redução da massa muscular esquelética, associada à perda de força muscular ou do desempenho físico. Em graus mais severos essa condição pode resultar em deficiência física.
Dado o predomínio da deficiência motora entre PI no Brasil, é plausível que as desigualdades observadas sejam, em certa medida, influenciadas por determinantes sociais relacionados a comportamentos, estilos de vida e acesso a recursos que previnem a deficiência física. Sabe-se, por exemplo, que indivíduos em situação socioeconômica desfavorável enfrentam maiores obstáculos para a prática de atividades físicas25, para acessar alimentos que garantam uma nutrição adequada26, bem como serviços de reabilitação física, como a fisioterapia 27.
Dentre as PI, aqueles com 80 anos ou mais são os mais afetados por deficiências e devem ocupar um papel central no debate público sobre o tema. Destacando a urgência dessa questão, a Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL) 28 alerta que, até o final do século XXI, 36,6% da população idosa da região terá 80 anos ou mais.
Se a desigualdade da prevalência de deficiência por faixas etárias é, do ponto de vista biológico, esperada6, as diferenças relativas às condições socioeconômicas são inerentemente injustas e evitáveis9. No cenário brasileiro, essas últimas se demonstraram quase tão expressivas quanto a primeira, sendo manifestadas, inclusive, em todo o curso de vida das PI (ver Figura 1).
Estudos anteriores já haviam evidenciado desigualdades na prevalência de deficiência segundo escolaridade no Brasil, embora sem um enfoque específico na população idosa8,29. Em parte, essas desigualdades têm sido atribuídas à maior prevalência de doenças crônicas e às barreiras de acesso aos serviços de saúde enfrentadas por pessoas com menor nível de instrução, fatores que afetariam sua saúde e desencadeariam deficiências8,29. Por outra parte, se devem à baixa inserção de PCD no ensino formal, fenômeno que era ainda mais comum quando as PI de 2019 encontravam-se em idade escolar30. Explorar essas hipóteses de forma mais detalhada é inviável com base na PNS, devido à sua natureza transversal. Contudo, a inclusão de uma pergunta sobre a data de aquisição da deficiência seria uma estratégia valiosa para aprimorar as inferências sobre essas questões.
A relação entre escolaridade e deficiência não é exclusiva do Brasil. Estudo realizado no Reino Unido, observou que a desigualdade na deficiência por escolaridade se manifestava ao longo de todo o curso de vida da população e aumentava conforme a idade, sendo mais acentuadas entre as PI9. Outro estudo, conduzido nos países da União Europeia, demonstrou a prevalência de deficiência tem aumentado mais intensamente na população de menor escolaridade nos últimos anos, o que indica um crescimento dessa desigualdade10.
Uma interessante constatação do presente estudo foi a de que a desigualdade da deficiência pela renda foi menos acentuada do que aquela relacionada à escolaridade. A escolaridade, enquanto indicador socioeconômico, expressa o resultado do curso de vida da pessoa. A renda per capita, por sua vez, reflete uma situação momentânea que pode ser alterada rapidamente. Nesse sentido, o acúmulo das barreiras sociais experenciadas ao longo da vida das PI tornaria mais provável a ocorrência de deficiência entre aqueles de menor escolaridade. Por outra parte, a menor associação da renda com a deficiência também pode ser resultado do êxito do Regime Geral da Previdência Social e do Benefício de Prestação Continuada que, juntos a uma política de valorização real do salário-mínimo, foram responsáveis por reduzir a desigualdade de renda e a pobreza na população idosa31.
Ainda assim, a renda foi um dos fatores mais fortemente associados à deficiência na população idosa. Por um lado, isso se deve à aquisição da deficiência ser mais comum entre pessoas mais pobres, devido a desvantagens como: maior prevalência de doenças degenerativas, maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde32, maior frequência de comportamentos prejudiciais à saúde33 e menor tempo disponível para o autocuidado34. Por outro lado, se adquirida anteriormente ou durante a fase economicamente ativa, a deficiência também afeta a renda dos indivíduos, já que PCD enfrentam barreiras para se inserir no mercado de trabalho e, mesmo quando inseridos, possuem piores salários8. Nos Estados Unidos, desigualdade de renda na prevalência de deficiência em PI também foi verificada, sendo quase 2 vezes maior entre pobres do que entre não pobres (59,6% e 31,9%, respectivamente)16.
A associação do sexo feminino com a maior prevalência de deficiências também é corroborada pela literatura. O maior acometimento por doenças crônicas, a menor força muscular, a redução da densidade óssea e a maior frequência de comportamentos associados a estilos de vida não saudáveis, como o sedentarismo, costumam ser as explicações mais recorrentes para essa diferença35,36. Um fator, interligado aos anteriormente mencionados, decorre da desigual divisão sexual do trabalho que submete as mulheres à sobrecarga física, mental e emocional, afetando sua saúde e desencadeando problemas incapacitantes, como dores crônicas e sofrimento psíquico37.
No entanto, no que diz respeito à desigualdade de sexo na deficiência em PI, há divergência com achados de estudos de outros países. Dentre 7 países16,17 em que o sexo foi considerado na prevalência de deficiência em PI, em nenhum deles foram encontradas diferenças significativas. O contexto socioeconômico de cada país é um importante determinante das desigualdades em saúde entre homens e mulheres. Em países com alta desigualdade de renda, como o Brasil, é mais comum que mulheres apresentem maiores desvantagens em relação à incidência de deficiência38.
No que diz respeito ao acesso aos serviços de saúde, somente a posse de plano de saúde demonstrou-se associada com a deficiência na população idosa. Embora injusta, essa associação era esperada perante os conhecidos obstáculos financeiros e regulatórios impostos pelas seguradoras privadas de saúde para a cobertura de PCD 39. Essa situação ocorre a despeito da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (2015)40 prever a penalização dos prestadores que dificultam ou impossibilitam esse acesso.
Não era esperado, por outro lado, a não associação entre a deficiência em PI com a visita domiciliar de ACS na análise ajustada. Uma maior prevalência entre aqueles que receberam visitas era desejável, já que as PI com deficiência se encontram em situação de maior vulnerabilidade e possuem maiores dificuldades de acesso aos serviços de saúde7. Uma possível explicação para esse achado é que PI com plano de saúde recebam visitas de ACS com menor frequência, justamente por contarem com outros serviços de cuidado. Em parte, isso explicaria a perda de significância estatística da associação observada entre deficiência e visitas de ACS entre a fase 1 e 3 dos modelos de regressão.
As prevalências similares de deficiência por regiões estão de acordo com as estimativas de Malta e Colaboradores (2016), produzidas para a população em geral com base na PNS de 201313. A elaboração de pesquisas futuras, que identifiquem os fatores que previnem a ocorrência desproporcional de deficiências nas regiões mais vulnerabilizadas, impedindo que as disparidades se manifestem, seria relevante para a proposição e/ou fortalecimento de políticas públicas voltadas à diminuição das desigualdades sociais relacionadas à deficiência no Brasil.
Também está em concordância com o estudo de Malta et al. 13 a ausência de associação entre a raça/cor da pele e a deficiência. No entanto, é necessário pontuar que a falta de significância estatística na maior prevalência de deficiência na população indígena, pode ser derivada do baixo número de casos analisados (n=82).
Uma particularidade interessante dos resultados do presente estudo foi a pouca variação na prevalência de limitações não severas (sem deficiências) entre os grupos de PI (ver Gráfico 1), fato que indica que a desigualdade na deficiência se reflete majoritariamente na ausência de limitações. Nesse cenário, destaca-se a importância de pesquisas futuras que explorem os determinantes sociais da preservação da funcionalidade em PI .
Para interpretar adequadamente os achados deste estudo, é essencial considerar a definição de deficiência adotada no Brasil, que ainda diverge do modelo social. Resultado de uma longa luta dos movimentos sociais, a definição acordada em convenções internacionais, e adotada na Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (2015)40, considera pessoa com deficiência “aquela que possui impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, que em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas”. Atualmente, a deficiência é mensurada com foco nos impedimentos nas funções e estruturas do corpo, enquanto fatores psicológicos, socioambientais, participação e limitações no desempenho de atividades diárias são pouco ou nada considerados. A incorporação desses fatores à concepção da deficiência revelaria iniquidades ainda mais acentuadas.
O enfrentamento das desigualdades relatadas exige uma abordagem ampliada e multisetorial que atue sobre duas frentes: i) para garantir que a deficiência não deteriore as condições de vida e ii) para prevenir a ocorrência de deficiência em pessoas de situação socioeconômica vulnerável. Para a primeira frente, além da preservação e do fortalecimento das políticas de transferência de renda da Assistência Social, é fundamental promover políticas de inclusão social em escolas, universidades e no mercado de trabalho4, além de ampliar a acessibilidade urbana, assegurando a plena participação das pessoas com deficiência em diferentes serviços e ambientes. Na segunda frente, é necessário que a oferta de serviços adequados de promoção da saúde e de prevenção, manejo e reabilitação de doenças e agravos incapacitantes sejam fortalecidos no âmbito do SUS, de forma equânime e acessível.
A efetivação dessa segunda frente é um desafio em um cenário de permanente restrição fiscal41. Não obstante, a incorporação de tecnologias de baixo custo e fácil implementação na esfera da Atenção Primária à Saúde poderiam contribuir para seu alcance. A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa42, por exemplo, empodera as PI ao permitir a identificação de situações em que é necessário procurar ajuda profissional. Ao mesmo tempo, pode ser um instrumento de gestão que possibilite aos profissionais de saúde a identificação de PI com maior vulnerabilidade, possibilitando um melhor direcionamento às ações de reabilitação, promoção e atenção à saúde.
Do mesmo modo, a abordagem “ICOPE” (Guidelines on Integrated Care for Older People), formulada pela OMS43, fornece aos sistemas de saúde roteiros de atenção para gerenciar afecções prioritárias ligadas ao declínio da capacidade física e mental das PI. Grande parte do modelo de atenção proposto pode ser realizado com simples testes de triagem realizados por agentes de saúde ou assistentes sociais da comunidade.
Dentre as limitações do estudo, destaca-se a não inclusão de PI residentes em Instituições de Longa Permanência e em situação de rua na PNS. A natureza transversal do estudo, por sua vez, limita a compreensão da relação entre condições sociais e deficiência, uma vez que não permite estabelecer a direção e a magnitude do impacto entre esses fatores.


Referências
1. IBGE C de T e R, organizador. Pesquisa nacional de saúde?: 2019?: ciclos de vida?: Brasil / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. - Rio de Janeiro?: IBGE, 2021. 139p. Rio de Janeiro, RJ: Ibge; 2021. 132 p.
2. Pochmann M, Santos FV, Pereira CA, Stenner C, Mazoni MVF. BRASIL, Grandes Regiões. Censo Demográfico 2022. 2023.
3. TabNet Win32 3.3: Projeção da População das Unidades da Federação por sexo, idade simples ou faixa-etária: 2010-2060 (edição 2018) Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/projpopuf.def
4. Botelho LC, Lenzi MB. Trajetória da identificação das pessoas com deficiência no Brasil: uma análise das pesquisas domiciliares do IBGE. Ciência & Saúde Coletiva. 2024.
5. Washington Group on Disability Statistics. Introdução aos conjuntos de perguntas do Grupo de Washington para Estatísticas sobre Pessoas com Deficiência. 2020.
6. Martins JA, Watanabe HAW, Braga VAS, Jesus MCP de, Merighi MAB. Idosos com deficiência física: vulnerabilidades em relação ao corpo, ambiente físico e social. Rev Bras Enferm. 2020.
7. Barreto MCA, Oliveira BBRD, Gomes IP, Vasconcelos MSLD, Tavares NHC, Castro SSD, et al. Deficiências , condições de saúde e comportamentos de risco à saúde: ocorrência associações, na Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019. Epidemiol Serv Saúde. 2023.
8. Pessoas com Deficiência 2022. Pesquisa Nacional de Amostras por domicílio 2022. Disponível em: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/media/com_mediaibge/arquivos/0a9afaed04d79830f73a16136dba23b9.pdf
9. Banks J, Karjalainen H, Waters T. Inequalities in disability. Oxford Open Economics. 2024.
10. Valverde JRR, Mackenbach JP, Nusselder WJ. Trends in inequalities in disability in Europe between 2002 and 2017. J Epidemiol Community Health. 2021.
11. Organização Mundial da Saúde. CIF: classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo; 2003.
12. Prevalence and correlates of disability in older adults, Ghana: evidence from the Ghana 2021 Population and Housing Census | BMC Geriatrics. 2024.
13. Malta DC, Stopa SR, Canuto R, Gomes NL, Mendes VLF, Goulart BNG de, et al. Prevalência autorreferida de deficiência no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Ciênc saúde coletiva. 2016.
14. Botelho LC. Como deficiência e gênero interagem na produção de desigualdades no mercado de trabalho. Tese de Doutorado. Universidade Federal do Rio de Janeiro. 2023.
15. Pieczarka T, Valdivieso TV. Desenho Universal para Aprendizagem e a inclusão de estudantes com deficiência intelectual: uma revisão sistemática. Revista Educação Especial. 2023.
16. Okoro CA. Prevalence of Disabilities and Health Care Access by Disability Status and Type Among Adults — United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018.
17. Prynn JE, Polack S, Mactaggart I, Banks LM, Hameed S, Dionicio C, et al. Disability among Older People: Analysis of Data from Disability Surveys in Six Low- and Middle-Income Countries. IJERPH. 2021.
18. Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM de, Gouvea E de CDP, Vieira MLFP, Freitas MPS de, et al. Pesquisa Nacional de Saúde 2019: histórico, métodos e perspectivas. Epidemiol Serv Saúde. 2020.
19. Souza Júnior PRB de, Szwarcwald CL, Damacena GN, Stopa SR, Vieira MLFP, Almeida W da S de, et al. Cobertura de plano de saúde no Brasil: análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Ciênc saúde coletiva. 2021.
20. MAIS DIFERENÇAS (São Paulo). Envelhecimento e deficiência: relatório de pesquisa. 2021. Disponível em: https://maisdiferencas.org.br/projeto/idosos-deficiencia/
21. World Health Organization. World report on disability 2011. World Health Organization; 2011.
22. Cartilha do Censo 2010 – Pessoas com Deficiência / Luiza Maria Borges Oliveira / Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República (SDH/PR) / Secretaria Nacional de Promoção dos Direitos da Pessoa com Deficiência (SNPD) / Coordenação-Geral do Sistema de Informações sobre a Pessoa com Deficiência; Brasília : SDH-PR/SNPD, 2012.
23. Valença TDC, Santos W da S, Lima PV, Santana E dos S, Reis LA dos. Deficiência física na velhice: um estudo estrutural das representações sociais. Esc Anna Nery. 2017.
24. Cruz-Jentoft AJ, Sayer AA. Sarcopenia. The Lancet. 2019.
25. Botelho VH, Wendt A, Pinheiro E dos S, Crochemore-Silva I. Desigualdades na prática esportiva e de atividade física nas macrorregiões do Brasil: PNAD, 2015. Revista Brasileira de Atividade Física & Saúde. 2021.
26. Pereira IF da S, Spyrides MHC, Andrade L de MB. Estado nutricional de idosos no Brasil: uma abordagem multinível. Cad Saúde Pública. 2016.
27. Romero DE, Muzy J, Maia LR, Almeida W da S de, Silva DRP da, Malta DC, et al. Fatores associados à incidência e à piora do problema de coluna durante a primeira onda da COVID-19 no Brasil. Ciênc saúde coletiva. 2023.
28. Caribe CE para a AL e o. Panorama social da América latina 2012: documento informativo [Internet]. Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe; 2012. Disponível em: https://www.cepal.org/pt-br/publicaciones/1246-panorama-social-america-latina-2012-documento-informativo
29. Santos NG dos. Desigualdade e pobreza?: análise da condição de vida da pessoa com deficiência a partir dos indicadores sociais brasileiros. 2024. Disponível em: https://repositorio.uel.br/handle/123456789/13404
30. Macedo M del CSR, Aimi DRS, Tada INC, Souza AM de L. Histórico da inclusão escolar: uma discussão entre texto e contexto. Psicol Estud. 2014.
31. Jaccoud L de B, Mesquita ACS, Paiva AB de. O benefício de prestação continuada na reforma da previdência?: contribuições para o debate. Texto para Discussão. 2017.
32. Palmeira NC, Moro JP, Getulino F de A, Vieira YP, Soares Junior A de O, Saes M de O. Análise do acesso a serviços de saúde no Brasil segundo perfil sociodemográfico: Pesquisa Nacional de Saúde, 2019. Epidemiol Serv Saúde. 2022.
33. Oliveira BLCA de, Pinheiro AKB. Mudanças nos comportamentos de saúde em idosos brasileiros: dados das Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Ciênc saúde coletiva. 2023.
34. Coutinho LSB, Tomasi E. Déficit de autocuidado em idosos: características, fatores associados e recomendações às equipes de Estratégia Saúde da Família. Interface (Botucatu). 2020.
35. Leveille SG, Resnick HE, Balfour J. Gender differences in disability: Evidence and underlying reasons. Aging Clin Exp Res. 2000.
36. Alexandre T da S, Corona LP, Nunes DP, Santos JLF, Duarte YA de O, Lebrão ML. Incapacidade em atividades instrumentais de vida diária em idosos: diferenças de gênero. Revista de Saúde Pública. 2014.
37. Garcia EBC, Santos LSD, Medeiros VD. As extenuantes jornadas de trabalho da mulher moderna e as consequências na saúde mental. Em: Psicologia: Trabalho e sociedade, cultura e saúde. 1o ed Atena Editora; 2021.
38. Lee J, Meijer E, Phillips D, Hu P. Disability Incidence Rates for Men and Women in 23 Countries: Evidence on Health Effects of Gender Inequality. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 18 de janeiro de 2021;76(2):328–38.
39. Planos de saúde e as negativas de tratamento às crianças com deficiência: Adriana de Fátima Santos, Samira da Costa Fontes, Marcelo Lamy. Anais do Encontro Nacional de Pós-graduação. 2017.
40. Brasil. Lei no 13.146, de 6 de julho de 2015. Institui a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência) Diário Oficial da União. 2015;43.
41. Maia LR, Castanheira D, Campos MR. Austeridade fiscal e gastos municipais em saúde: estudo de séries temporais interrompidas. Revista de Saúde Pública. 2024.
42. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. 5o ed. Brasília, DF; 2018.
43. WHO. Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE). Orientações sobre a avaliação centrada na pessoa e roteiros para a atenção primária. Geneva: World Health Organization; 2020.