Abstract(resumo):

Introdução: A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) tem sido o principal marco regulatório para a organização e expansão da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil. A APS é o lócus central para as ações de imunização no Brasil. No contexto da hesitação vacinal, os profissionais de APS desempenham um papel estratégico pelo vínculo que estabelecem com a população local. Objetivo: Analisar a associação da organização das ações da APS sobre vacinação e a hesitação vacinal, bem como compreender o perfil sociodemográfico associado à hesitação vacinal. Metodologia: Trata-se de um estudo transversal a partir de um survey nacional. Foram construídos indicadores sobre hesitação vacinal com base no modelo 5Cs e indicadores de APS sobre vacinação. Os dados de caracterização sociodemográfica foram categorizados. Os resultados foram analisados através de modelos bivariados e multivariados. Resultados: A hesitação vacinal foi menor na população quando o município apresentava maior número de ações voltadas para imunização e menor frequência de barreiras de acesso e de problemas relacionados à aplicação e ao recebimento de vacinas. Considerações finais: Fortalecer a APS institucionalmente, com base na PNAB e com financiamento adequado, é fundamental para reverter quadros de hesitação vacinal.

Keywords(palavra-chave):

Atenção Primária à Saúde; Hesitação Vacinal; Programas de Imunização; Comunicação em Saúde.

Content(conteúdo):

Introdução
Os sistemas de saúde coordenados por uma Atenção Primária à Saúde (APS) forte apresentam melhores resultados em indicadores de saúde, maior qualidade no atendimento, maior eficiência e menor custo¹. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) impulsionou a atuação da APS com foco na oferta do cuidado integral, partindo das necessidades locais, com orientação comunitária e familiar².
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)³ é o principal marco regulatório para a organização e expansão da APS, consolidando a ESF como modelo prioritário de atenção à saúde. Depois de implementada, a política passou por duas edições, uma publicada em 2011 e outra em 2017. As reformulações de 2017 fragilizaram a priorização pela ESF e o financiamento federal das equipes, colocando maior peso no orçamento municipal4,2.
A PNAB 2017 trouxe uma proposta de APS alinhada a racionalidade neoliberal, o foco era reduzir gastos federais com base na flexibilização da ESF e de programas estratégicos, comprometendo a universalização, a orientação comunitária e as ações de promoção à saúde e de prevenção às doenças4. No eixo da prevenção, as restrições orçamentárias e a mudança ideológica podem ter contribuído para aprofundar a tendência de queda nos índices de coberturas vacinais5. Fenômeno multifatorial, a queda das coberturas vacinais pode ser explicada por desabastecimento de vacinas e insumos, instabilidade dos sistemas informatizados de registros, barreiras de acesso e pela hesitação vacinal5.
A hesitação vacinal é definida pelos especialistas da Organização Mundial da Saúde (OMS), como o atraso ou recusa das vacinas, ainda que elas estejam disponíveis nos serviços de vacinação6. Betsch et al.7 desenvolveram um modelo teórico para mensurar o comportamento hesitante. Os autores entendem a decisão pela imunização como o resultado da interação de cinco dimensões psicossociais: a confiança, a complacência, a conveniência, a responsabilidade coletiva e o cálculo de risco7.
Estas dimensões comportamentais são influenciadas por fatores individuais, políticos e sociais e são, portanto, resultado de processos históricos e contextuais6-7. A recusa pelas vacinas não é algo contemporâneo, o que muda na atualidade é a capacidade de disseminação de informações por meio das redes sociais. Na pandemia de COVID-19, a OMS cunhou o termo infodemia para caracterizar o excesso de conteúdos divulgados em mídias digitais, dificultando o discernimento entre informações verdadeiras e desinformação8.
Neste contexto de incertezas, os profissionais de APS ocupam uma posição estratégica como fonte segura de conhecimento. Por meio do estabelecimento do vínculo com a população, eles podem contribuir aumentando a confiança da população nos imunizantes9, ao mesmo tempo em que desempenham papel relevante na promoção da comunicação em saúde sobre a percepção de risco, reduzindo os impactos da complacência, da responsabilidade coletiva e do cálculo de risco10.
Apesar de todo este potencial, os desafios são muitos, passam pelo reconhecimento da própria APS e pela escassez de capacitações. Historicamente, a APS carece de priorização política e simbólica, sendo frequentemente associada a uma oferta básica de serviços, o que desconsidera a complexidade, a abrangência das ações desenvolvidas e o mérito dos profissionais envolvidos2. O que, por sua vez, reforça a necessidade de atualização contínua, considerando que novas informações sobre os imunobiológicos são incorporadas de forma permanente e devem estar acessíveis aos profissionais de APS11.
A APS incorpora os objetivos do Programa Nacional de Imunizações (PNI) em nível local, seja do ponto de vista operacional, com as salas de vacina, seja pelas responsabilidades compartilhadas em mobilizar a comunidade pela vacinação. Em 2020, o PNI comemorou 46 anos de implementação, e entre suas conquistas, destacam-se a inclusão de novos imunizantes no Calendário Vacinal, o cumprimento das metas de cobertura vacinal entre 2000 e 2015, e a erradicação de doenças como a poliomielite e o sarampo2. Entre os desafios, sobressai a diminuição das coberturas vacinais a partir de 2016, juntamente com a hesitação vacinal como um fenômeno associado2.
A APS é reconhecida como prioritária para lidar com a hesitação vacinal. O relatório da Unicef de 2023 enfatiza a APS como essencial para aumentar as taxas de vacinação12 e a Agenda de Imunização 2030 prioriza a integração dos serviços de imunização com a APS13.
Assim, compreender como a organização das ações de imunização na APS se relaciona com a hesitação vacinal torna-se relevante para fortalecer as estratégias de vacinação. O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre a organização das ações de imunização na Atenção Primária à Saúde (APS) e os fatores que contribuem para a hesitação vacinal por parte da população, considerando componentes organizacionais, operacionais e contextuais da APS. Outro objetivo foi analisar a associação da hesitação vacinal e variáveis sociodemográficas.
Métodos:
Estudo transversal com dados da Pesquisa nacional sobre cobertura vacinal, seus múltiplos determinantes e as ações de imunização nos territórios municipais brasileiros14.
Para o presente estudo foram analisados os resultados de dois surveys - um direcionado a população geral e outro a gestores responsáveis por ações de imunização nos municípios. Os resultados do survey com gestores foram usados para a caracterização da APS por meio dos indicadores de processo de trabalho e ações, enquanto as informações do survey com a população geral foram usadas para os indicadores de hesitação vacinal. O período de coleta de dados foi de agosto a outubro de 2023.
Fonte de dados
Survey com a população geral
Para as entrevistas com a população foi utilizado o método de Entrevistas Telefônicas Assistidas por Computadores (ETAC). O questionário foi desenvolvido a partir do referencial teórico da OMS e está disponível na íntegra em publicação técnica14. No presente estudo foram analisadas as afirmativas que podem revelar hesitação vacinal.
(Quadro 1)
Como representado no Quadro 01, as afirmativas foram agrupadas em indicadores de hesitação vacinal conforme o Modelo 5C. Proposto por Betsch et al.7, o modelo define que os fatores que influenciam o comportamento hesitante em relação às vacinas são: a complacência, baixa percepção de risco em contrair as doenças imunopreveníveis; a conveniência, relacionada a possíveis barreiras de acesso aos imunizantes; a confiança, credibilidade direcionada aos profissionais e sistemas de saúde; o cálculo de risco, uma ponderação feita pelos sujeitos entre os riscos de contrair uma infecção e os riscos de se expor a possíveis efeitos colaterais; e a responsabilidade coletiva, disposição de proteger os outros por meio da imunização individual.
Survey com gestores responsáveis por ações de imunização nos municípios
O questionário foi construído por temáticas que se relacionam à imunização no nível municipal. Para o presente estudo foram selecionadas questões que avaliavam organização de ações da APS para a imunização que podem influenciar a hesitação vacinal por parte da população. As questões foram agrupadas da seguinte forma: frequência de oferta de capacitação; articulação de parcerias visando a aplicação de vacinas; estratégias de publicidade e comunicação voltadas para as ações de vacinação; ações dos Agentes Comunitários de Saúde; problemas no recebimento de imunizantes; problemas na aplicação de vacinas; perda de doses de vacinas e barreiras de acesso aos imunizantes.
Sobre a aplicação do questionário, foi realizado contato telefônico prévio e depois enviado um link direcionado ao gestor ou responsável pelas ações de imunização no município.
Amostra
Os planos amostrais dos surveys foram construídos considerando representatividade regional e por porte de município, as estratégias de amostragem são detalhadas em relatório técnico14. Para compor o banco de dados da presente pesquisa, os dados os dois surveys foram unidos pela informação do município. A amostra final foi de 2506 respondentes, distribuídos em 730 municípios brasileiros. A unidade de análise adotada foi o indivíduo que respondeu ao survey direcionado a população adulta.
Descrição das variáveis
Para avaliar a hesitação vacinal, foram utilizados indicadores relacionados à hesitação vacinal - 5Cs (Confiança, Responsabilidade coletiva, Cálculo de risco, Conveniência e Complacência): calculados pela média das afirmativas correspondentes (Quadro 01). Quanto maior o valor médio, maior a percepção de hesitação vacinal. Os respondentes indicaram seu grau de concordância com as afirmativas por meio de uma escala Likert (1 = discordo totalmente; 2 = discordo; 3 = nem concordo nem discordo; 4 = concordo; 5 = concordo totalmente).
As variáveis sociodemográficas foram agrupadas da seguinte forma: sexo (masculino e feminino); faixa de idade (18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos e 70 anos ou mais); região (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul); capital ou cidade do interior; escolaridade (até ensino fundamental completo, até ensino médio completo superior ou mais) e renda (até 1 salário-mínimo, até R$1.320,00; mais de 1 até 3 SM, R$1.320,01 a R$ 3.960,00; mais de 3 a 5 SM, R$3.960,01 a R$6.600,00; mais de 5 a 10 SM, R$6.600,01 a R$13.200,00; mais de 10 SM, R$13.200,01 ou mais).
Quanto aos indicadores organização das ações de imunização na APS, a capacitação foi mensurada pela frequência que os profissionais da(s) sala(s) de vacina do município recebiam capacitação para as ações de vacinação. Os demais indicadores foram construídos com base na soma de ações relacionadas a diferentes temáticas, incluindo: articulação de parcerias visando a aplicação de vacinas; estratégias de publicidade e comunicação voltadas para as ações de vacinação; ações dos Agentes Comunitários de Saúde; problemas no recebimento de imunizantes; problemas na aplicação de vacinas; perda de doses de vacinas e barreiras de acesso aos imunizantes. As questões que compuseram os indicadores, bem como os critérios de soma estão disponíveis no Anexo A.
Análise estatística
Após os ajustes realizados na base de dados, as análises foram realizadas por meio do software R versão 4.4.0. Na análise descritiva, as variáveis categóricas foram mensuradas por frequências absolutas e relativas, enquanto nas numéricas foram utilizadas medidas de tendência central e dispersão, como média, mediana, variância, quartis mínimo e máximo, dentre outras. Através do teste de Anderson-Darling verificou-se que os dados não seguiam uma distribuição normal15.
Foram realizados testes de hipóteses para avaliar se havia diferença ou não entre as categorias para os indicadores de hesitação vacinal (variável resposta) e indicadores de APS (variáveis independentes). Para variáveis com duas categorias foi utilizado o teste Mann-Whitney e para variáveis com três categorias ou mais, o teste Kruskal-Wallis. Uma vez que houve diferenças significativas entre os indicadores nas categorias daqueles relacionados à hesitação vacinal, foram feitas as comparações múltiplas de Nemenyi (dados não representados).
Para a análise inferencial dos indicadores de APS e a hesitação vacinal, assim como as variáveis sociodemográficas e os indicadores de hesitação vacinal, foram ajustados Modelos Lineares Generalizados (MLG) para dados com distribuição gama16, o que permitiu o controle de fatores de confusão, reforçando a validade estatística das associações observadas Os resultados foram expressos como o exponencial dos coeficientes ? (exp. ?).
Como o fenômeno da hesitação vacinal tem contornos específicos a depender do local e de características como sexo, idade, raça, escolaridade, renda e região, optou-se por controlar o modelo pelas variáveis sociodemográficas no modelo de associação entre indicadores de APS e a hesitação vacinal. O objetivo foi avaliar como cada indicador de hesitação vacinal se comportava frente aos indicadores de APS. O método de seleção de variáveis foi o Stepwise17.
O nível de significância estatístico adotado foi de p< 0,05.
A multicolinearidade entre as variáveis independentes foi avaliada por meio do fator de inflação da variância (VIF), adotando-se como critério valores inferiores a 10. A robustez dos resultados foi verificada por análises de sensibilidade, incluindo diferentes especificações do modelo e exclusão de observações influentes. A adequação dos modelos foi avaliada por meio da análise de resíduos.
Aspectos éticos
Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, número 6.136.041.
Resultados
Entre os indicadores de hesitação vacinal, a responsabilidade coletiva e o cálculo de risco apresentaram as maiores médias de concordância (2,91 e 3,21 respectivamente), enquanto complacência teve a menor média de hesitação vacinal, 1,88. Conveniência ficou com 2,60 e confiança com média 2,27 (dados não representados graficamente).
Sobre os indicadores de APS (Tabela 1), cerca de 40% dos municípios relataram não ter frequência definida de capacitações sobre imunização. Quanto a perda de doses, quase 68% relataram que as vezes o problema ocorria.
Quanto a articulação de parcerias visando a aplicação de vacinas, 81,52% relataram estabelecer relações com mais de três tipos de instituições (que podem incluir escolas, ONGs, outras secretarias municipais, instituições de longa permanência (ILPI), fábricas/indústrias e instituições comerciais). As estratégias de publicidade e comunicação apareceram como recorrente em mais de seis meios diferentes para 51,68% dos respondentes e em metade dos municípios (50,60%), os ACS estavam executando três ou todas as ações previstas (busca ativa, verificação do cartão de vacina, lançamento de registro no sistema e ações de mobilização para vacinação).
Os problemas de recebimento e aplicação foram poucos frequentes, bem como o relato de potenciais barreiras de acesso as salas de vacina.
[Tabela 1]
O teste de hipóteses entre os indicadores de qualidade da APS e os indicadores de hesitação vacinal estão apresentadas na Tabela 2. De modo geral, os resultados mostram que houve diferença significativa entre as categorias de alguns indicadores de APS nos casos de confiança, conveniência e complacência. Para a responsabilidade coletiva e cálculo de risco não foi observada significância estatística (p<0,05). Desse modo, estes indicadores foram excluídos dos modelos de associação.
[Tabela 2]
Para compreender a associação entre os indicadores de APS e de hesitação vacinal (Tabela 3) optou-se pelo Modelo GLM, controlado pelas variáveis sociodemográficas.
No modelo de confiança, dois indicadores de APS foram associados a diminuição da hesitação vacinal, estratégias de publicidade e capacitação. Quando os municípios divulgavam conteúdos sobre imunização em um maior número de mídias (exp. ?:0,965) e ofertava capacitações trimestrais/mensais (exp. ?:0,957), a média de hesitação vacinal diminuía.
Para conveniência, a associação com o indicador de articulação de parcerias visando a aplicação de vacinas, indicou que o número maior de articulações estabelecidas diminuiu a hesitação por parte da população, (exp. ?:0,949). As estratégias de publicidade em diferentes mídias também tiveram efeito de reduzir a hesitação vacinal, (exp. ?:0,965). Destaca-se o indicador de barreiras de acesso: possuir três ou mais potenciais obstáculos de acesso aos imunizantes esteve associado a um aumento na hesitação vacinal (exp. ?:1,052), embora essa associação não tenha atingido significância estatística (valor p:0,053).
A complacência teve associação com as estratégias de publicidade e comunicação e com o indicador de barreiras de acesso. O primeiro relacionado a diminuição da hesitação vacinal (exp. ?:0,947) e o segundo ao aumento (exp. ?:1,085).
[Tabela 3]
Considerando a hesitação vacinal um fenômeno comportamental com características locais, regionais e temporais, os indicadores foram analisados associados a variáveis sociodemográficas e regionais (Tabela 4).
No modelo multivariado, o sexo masculino foi associado ao aumento da hesitação vacinal nos indicadores de confiança e complacência. No sentido oposto, a hesitação vacinal foi menor entre as maiores rendas e escolaridades. Para confiança, complacência e conveniência possuir ensino superior ou mais diminuiu a hesitação vacinal, comparado a quem tem até o ensino fundamental completo.
A região Centro-Oeste foi associada ao aumento de hesitação vacinal nos indicadores de confiança e complacência. No mesmo sentido, cidades do interior apresentaram maiores médias de hesitação vacinal quando comparadas a capitais nos indicadores de confiança e complacência.
A faixa de idade teve diferenças importantes entre os indicadores: para confiança pessoas com 70 anos ou mais hesitaram 11,93% a mais do que pessoas entre 18 e 29 anos; para complacência a diferença foi de 27,95% (dados não representados graficamente).
A raça não teve associação com os indicadores de hesitação vacinal na análise multivariada.
[Tabela 4]
Discussão
A hesitação vacinal foi menor na população quando o município apresentava maior número de ações voltadas para imunização e menor frequência de barreiras de acesso e de problemas relacionados à aplicação e ao recebimento de vacinas. O estudo evidencia que os fatores de hesitação vacinal - complacência, conveniência e confiança, estão associados a indicadores de organização das ações da APS voltados para imunização.
Em especial, a divulgação de ações sobre vacinação feita em um maior número de meios contribuiu para uma menor hesitação vacinal nos três indicadores de hesitação vacinal. Outros estudos mostraram que esta divulgação de conteúdos em múltiplos meios de comunicação favorece a expansão do acesso por parte da população, o que pode contribuir para reduzir a hesitação vacinal2,18.
O papel que os profissionais de APS desempenham relacionado a educação em saúde é evidenciado na literatura e pela PNAB19,20. Segundo Neves20 a comunicação está nos princípios da ESF, como processo chave para alcançar a territorialização e a participação comunitária. A autora ressalta que comunicar vai além da transmissão de informação, envolve tensionamentos sociais e políticos. A comunicação em saúde é possível quando os envolvidos encontram um sentido coletivo e constroem vínculos20.
As equipes de Saúde da Família têm a oportunidade de reduzir comportamentos hesitantes em relação às vacinas por meio do vínculo de confiança estabelecido9,11,21. A confiança é um elemento central da modernidade segundo Giddens22. Confiar em sistemas abstratos é o que permite aos indivíduos agirem em situações de incertezas e riscos. Contudo, a dimensão processual é fundamental, o estabelecimento de confiança acontece a partir de uma construção social e histórica, configura-se como uma relação dinâmica, passível de fortalecimento ou erosão ao longo do tempo22.
A complacência pode ser interpretada como consequência desse processo histórico-social, ela é compreendida como um reflexo de narrativas socioculturais sobre risco, nas quais doenças imunopreveníveis passam a ser percebidas como pouco relevantes ou distantes do cotidiano. O êxito das políticas de imunização, ao reduzir a incidência de doenças, contribuiu para a construção social de baixa percepção de risco em adoecer, deslocando o foco do risco da doença para a vacina7. Esse processo, mediado por discursos sociais, experiências coletivas e dinâmicas comunicacionais, contribuiu para atitudes complacentes e evidencia que a decisão vacinal não decorre apenas de avaliações individuais, mas de contextos históricos e sociais compartilhados7,22,23. Em situações de crise sanitária, contudo, essas narrativas podem ser reconfiguradas ou intensificadas, como observado durante a pandemia de COVID-19. Nesse período, foi observada uma crise de credibilidade na ciência e nas instituições que a representam. O meio digital foi um espaço para propagação massiva de desinformação e ataques, mas não foi o único. As informações sem amparo científico foram dirigidas a população por presidentes de países como Brasil e EUA8,24. Como consequência, os profissionais de APS identificaram as fake news como as principais influências para a hesitação na vacinação de COVID-19 em crianças9, evidenciando como narrativas sociopolíticas e comunicacionais moldam percepções de risco e confiança no processo decisório sobre a vacinação.
Assim, a confiança como um construto psicológico influenciado por contextos sociais e institucionais ou como um elemento central da modernidade não é absoluta7,22. A credibilidade nos profissionais de saúde, nas instituições e nas vacinas está em disputa. Mas com espaço favorável para uma construção dialógica junto à comunidade, estudos mostram que as pessoas mantêm altos níveis de confiança no SUS e nos profissionais de saúde25,26.
Para fortalecer essa relação, os profissionais de APS necessitam de amparo institucional, remuneração digna, estrutura física adequada e oferta de treinamentos27. Os achados do presente estudo reforçam evidências de que profissionais capacitados podem elevar os índices de vacinação no nível local28,29. Contudo, para além de promover capacitações, as recomendações aos formuladores de políticas públicas são para que os conteúdos envolvam o combate a desinformação, técnicas de aplicação de vacinas e de gerência de campanhas28,29.
Além da promoção de capacitações, os profissionais de APS carecem de valorização institucional e simbólica. Os vínculos precários de trabalho e a baixa remuneração desestimulam a atuação engajada das equipes para lidar com temáticas como a hesitação vacinal1,4. Para trabalhar o convencimento pela vacinação, o profissional precisa acreditar nos benefícios da imunização e estar disposto a sensibilizar o outro através do diálogo23. Souza et al.29 destacam a atuação da enfermagem, categoria que acumula o maior número de funções na imunização, mas que recebe limitado apoio político para conciliar a formação permanente com a prática profissional.
Assim, priorizar processos formativos e que valorizem as práticas profissionais é fundamental. À medida que os profissionais são preparados com base em recomendações atuais, eles desenvolvem maior segurança na hora de comunicar com a população, o que pode contribuir para fortalecer vínculos, aumentar a confiança nas vacinas e diminuir a complacência7.
Outro elemento que se articula à confiança e à complacência no processo de decisão por vacinar ou não vacinar é a conveniência, definida como o grau em que fatores estruturais e contextuais, como barreiras de acesso, disponibilidade dos serviços, custos, tempo, condições logísticas e dificuldades de comunicação, facilitam ou dificultam a vacinação7. Essas restrições refletem limitações organizacionais e institucionais que influenciam diretamente a adesão às vacinas.
No presente estudo, a conveniência foi influenciada pelas articulações de parcerias locais visando a aplicação de vacinas e pelas barreiras de acesso. O maior número de articulações com escolas, ONGs, outras secretarias municipais, Instituições de Longa Permanência (ILPI), fábricas/indústrias, instituições comerciais, refletiu em menor média de hesitação por conveniência.
As ações intersetoriais configuram-se como estratégias capazes de ampliar e disseminar práticas de prevenção e promoção da saúde nos territórios. Silva e Bodstein30 destacaram a PNAB e o Programa de Saúde na Escola (PSE) como exemplos de políticas que possuem diretrizes de integralidade entre saúde e educação. A vacinação nas escolas surgiu a partir de uma relação de cooperação entre as áreas. Um estudo de avaliação desenvolvido em São Paulo concluiu que a vacinação contra o HPV nas escolas aumentou a cobertura vacinal na faixa etária de 9 a 10 anos31. Durante a pandemia de COVID-19, as ações intersetoriais foram amplamente utilizadas21,32. Fantini et al.32 destacou que a vacinação extramuros, a oferta de imunizantes em espaços públicos, estabelecimentos comerciais e de ensino, ampliaram o acesso e diminuíram potenciais barreiras.
Embora a relação estatística não tenha sido significativa, notou-se que a média de conveniência era maior quando havia um maior número de barreiras potenciais. Os municípios que relataram enfrentar dificuldades, como longas distâncias a percorrer (especialmente em áreas rurais, ribeirinhas e remotas), a necessidade de transporte fluvial ou marítimo, e vias terrestres de difícil acesso, apresentaram médias de conveniência mais elevadas.
Esse achado sugere que, especialmente em contextos de maior vulnerabilidade territorial, a hesitação vacinal pode refletir menos uma recusa deliberada e mais a presença de barreiras estruturais de acesso aos serviços de saúde. Em populações vulnerabilizadas, entraves como longas distâncias, dificuldades de deslocamento e limitações logísticas tendem a expressar fragilidades na organização dos serviços, na qualidade do atendimento e na sensibilidade às necessidades locais, influenciando negativamente a conveniência e, consequentemente, o processo decisório em relação à vacinação12,33.
Estudo sobre a cobertura vacinal para Influenza ressaltou que a qualidade e o fácil acesso à APS impactam na cobertura vacinal. Entre as variáveis relacionadas à chance de alcançar as metas de cobertura vacinal, comum a todos os grupos alvo da campanha, estavam a cobertura de APS e ESF e o horário de funcionamento da UBS atendendo a expectativa do usuário34. Desse modo, para reduzir barreiras relacionadas à conveniência, além de arranjos intersetoriais entre saúde, educação e assistência social, a expansão da APS e da ESF configura-se como essencial.
Nesse cenário, iniciativas governamentais que visam ampliar o acesso e qualificar os serviços de APS podem refletir em melhores coberturas vacinais. O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) foi uma estratégia adotada para fortalecer a APS e facilitar o acesso36. O PMAQ-AB estava alinhado aos objetivos da PNAB, buscando fortalecer a APS como a porta de entrada preferencial para o SUS36. Avaliações dos ciclos um e dois do programa mostraram melhores resultados nos indicadores de primeiro contato e integralidade37. Tais indicadores dialogam diretamente com a dimensão da conveniência, uma vez que as salas de vacina constituem o principal lócus do PNI no nível local, o reconhecimento da APS como porta de entrada preferencial do sistema tende a facilitar a busca ativa e o acesso oportuno às vacinas pela população.
Contudo, apesar dos avanços do PMAQ-AB, ele foi descontinuado ao mesmo tempo em que a PNAB passou por uma reformulação. Na sua edição original, a PNAB estimulou a expansão da ESF, reafirmando-a como modelo prioritário de organização da APS e institucionalizou as competências, objetivos e diretrizes da APS3. Após sua implementação, a PNAB passou por duas edições. Em 201138, o novo texto reafirmou o compromisso com a ESF e a política avançou, reconhecendo novas equipes, entre elas, as equipes do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF). Já em 2017, a nova PNAB19 mudou a direção de priorização da ESF, a política retirou o incentivo financeiro exclusivo aos municípios que implementarem equipes de Saúde da Família (eSF) completas. Os resultados foram diminuição da cobertura de eSF e de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), colocando em risco a orientação comunitária e familiar, fundamental para o sucesso da APS2.
Os ACS desempenham papel essencial na ampliação da capilaridade das ações de imunização nos territórios39. Como principal elo entre os serviços de saúde e a comunidade, contribuem para o fortalecimento da confiança da população nos profissionais, no sistema de saúde e nas vacinas, além de atuarem na redução da complacência e das barreiras relacionadas à conveniência, por meio de estratégias de comunicação e compartilhamento de informações39,9. Nesse sentido, um menor quantitativo de ACS por equipe pode comprometer os índices de cobertura vacinal. Assim, o desmonte de políticas públicas, como o fim do PMAQ, a mudança de orientação da PNAB e as restrições orçamentárias, refletem na forma como os municípios respondem a fenômenos complexos e multifatoriais como a hesitação vacinal, especialmente os municípios menores nos quais a capacidade de resposta é mais reduzida40.
Em relação ao perfil sociodemográfico, as variáveis associadas ao aumento da hesitação foram: sexo masculino, pessoas em municípios da região Centro-Oeste e moradores de cidades do interior. A faixa de idade teve diferenças importantes entre os indicadores, para confiança e complacência, pessoas com 70 anos ou mais hesitaram mais do que pessoas entre 18 e 29 anos. Por fim, a hesitação vacinal foi menor entre as maiores rendas e escolaridades.
A hesitação vacinal como um fenômeno contextual sofre variações importantes a depender do local e tempo de análise. A literatura vem apontando para diferentes perfis sociodemográficos associados ao comportamento hesitante41.
Autores identificaram argumentos contrários à vacinação entre pais e responsáveis de classe alta na cidade de São Paulo42. Dubé, Vivion e MacDonald43 também associaram a hesitação vacinal dos anos 2000 como sendo mais difundida entre pessoas com alta instrução e renda. Contudo, os estudos mais recentes, especialmente no contexto da COVID-19, vêm mostrando que o fenômeno está associado a rendas mais baixas e menor grau de escolaridade41. O que pode ser explicado em parte pelo alto volume de desinformação sobre vacinas que circularam nas mídias sociais durante a pandemia e também por barreiras de acesso.
As barreiras de acesso podem se configurar por limitações de acesso a informações de qualidade para embasar a tomada de decisão e por disponibilidade dos imunobiológicos nos territórios de saúde. Estudo sobre o atraso no esquema vacinal de bebês em uma capital do Centro-Oeste apontou a falta de vacinas nas unidades de referência como principal causa para não vacinação42. Estas barreiras por conveniência alertam para a urgência em apoiar a disponibilidade de insumos e infraestruturas acessíveis na APS como forma de fortalecer o aumento das coberturas vacinais35.
Observou-se maior hesitação vacinal nos indicadores de confiança e complacência entre pessoas com 70 anos ou mais, resultado consonante com a literatura, que aponta maior frequência de comportamentos hesitantes entre idosos e jovens adultos44. Em relação ao gênero, diferentemente do observado neste estudo, revisões bibliográficas indicam maior hesitação entre mulheres44. Historicamente, as mulheres tendem a apresentar maior preocupação com a saúde e são socialmente responsabilizadas pelo cuidado no âmbito familiar30, contudo, a percepção ampliada do risco de adoecimento durante a pandemia de COVID-19, aliada aos alertas sobre o recrudescimento de outras doenças imunopreveníveis, pode ter contribuído para um posicionamento menos hesitante entre elas.
Esses achados reforçam a necessidade de abordagens direcionadas a grupos mais vulneráveis à hesitação vacinal. Os maiores níveis observados entre idosos e em municípios do interior evidenciam desafios específicos para as equipes de APS, que atuam na linha de frente da imunização. Estratégias de educação em saúde, fortalecimento do vínculo com a população e ações de comunicação adaptadas aos diferentes perfis sociodemográficos mostram-se fundamentais para ampliar a adesão às vacinas e reduzir desigualdades nas coberturas vacinais45. Nesse sentido, Razai et al.46 propõem um modelo que incorpora a análise contextual, incluindo idade, gênero, escolaridade, condição socioeconômica, ocupação, etnia e religião, como elemento central para o enfrentamento da hesitação vacinal, favorecendo abordagens culturalmente sensíveis e territorialmente adequadas.
Quanto às limitações, trata-se de um estudo transversal, o que impede a determinação de causalidade entre as observações. Além disso, há um viés de seleção, uma vez que os participantes da pesquisa foram pessoas com acesso a telefone e que estavam disponíveis para responder ao questionário. A análise foi baseada em um banco de dados da Pesquisa Nacional sobre Cobertura Vacinal, seus Múltiplos Determinantes e as Ações de Imunização nos Territórios Municipais Brasileiros, o que significa que as questões foram elaboradas previamente, limitando a construção dos indicadores. Embora os indicadores sejam ferramentas importantes para monitoramento e comparação, seu uso limita a análise ao reduzir fenômenos complexos a medidas sintéticas, restringindo a apreensão de dimensões contextuais, históricas e subjetivas que influenciam os comportamentos em saúde.
Considerações finais
A associação entre menor hesitação e a diversificação dos meios de comunicação, a articulação intersetorial, a oferta frequente de capacitações e a redução de barreiras de acesso indica a necessidade de estratégias integradas e territorializadas.
Nesse sentido, recomenda-se que as equipes da APS adotem planos de comunicação multicanais, combinando abordagens presenciais, mídias digitais e comunicação comunitária, além de fortalecer parcerias com escolas, lideranças locais, organizações religiosas e equipamentos de assistência social. Paralelamente, a institucionalização de processos contínuos de educação permanente em imunização pode qualificar o diálogo com a população e ampliar a confiança nos serviços e nos profissionais de saúde.
Do ponto de vista da equidade, os resultados evidenciam a importância de intervenções direcionadas a grupos com maior vulnerabilidade à hesitação vacinal, especialmente pessoas com menor renda e escolaridade, mulheres e idosos com 70 anos ou mais. As estratégias podem incluir ações de busca ativa e vacinação extramuros, adequação de horários e locais de atendimento, além da produção de materiais educativos culturalmente sensíveis e com linguagem acessível. Para a população idosa, em particular, o fortalecimento do vínculo longitudinal e o envolvimento de cuidadores e familiares no processo comunicativo podem contribuir para a redução da complacência e a conveniência.
Essas iniciativas reforçam o papel estratégico da APS na promoção da confiança, da responsabilidade coletiva e da adesão às vacinas. Para viabilizar tais iniciativas, é essencial fortalecer a APS, por meio de, dentre outras estratégias, repasses financeiros relacionados ao alcance de metas de cobertura por área e o investimento em infraestrutura digital de conectividade, garantindo que as diretrizes da PNAB se traduzam em suporte logístico e segurança técnica para as equipes da APS.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
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