Abstract(resumo):

O conhecimento dos determinantes da cobertura vacinal é relevante para o desenvolvimento de estratégias em Saúde Pública. Objetivou-se identificar a prevalência de sintomas depressivos, atraso vacinal e o perfil dos cuidadores em relação à escolaridade, situação sócio-demográfica, estado civil e conhecimento sobre vacinação. A abordagem quantitativa foi escolhida, sendo utilizado um inquérito descritivo de base populacional, com a aplicação de um questionário e Inventário de Beck nos cuidadores de crianças na faixa etária de 0 a 5 anos, totalizando 339, numa equipe da Estratégia de Saúde da Família, no Município de Cachoeirinha, RS. A prevalência de sintomas depressivos foi de 38,6%.Não foi identificada associação significativa entre sintomas depressivos nos cuidadores e atraso vacinal nas crianças. (RC=1,0, IC 95%, 0,62-1,73). O percentual de atraso vacinal foi de 23,3%.A alta prevalência de sintomas depressivos entre as mães e a alta percentagem de atraso vacinal indica a necessidade de uma rede de apoio social e a busca de uma melhor efetividade da atenção primária em saúde. Palavras-chave: Atraso Vacinal, Sintomas Depressivos, Serviços de Saúde.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
A atenção à saúde da criança vem ganhando visibilidade ao longo dos anos, através de programas que a promovem de forma integral, pririzando os grupos de risco, procurando qualificar a assistência e aumentar a cobertura dos serviços, possibilitando uma atenção de melhor qualidade.
Enfocando a Assistência Integral à Saúde da Criança, seis ações básicas surgiram como respostas aos agravos mais freqüentes na morbimortalidade de crianças de 0 a 5 anos de idade: aleitamento materno, orientação alimentar para o desmame, controle da diarréia, controle das doenças respiratórias na Infância, imunização e o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento. 1; 2
Espera-se com estas ações compor um conjunto de medidas que objetivem a realização de atividades preventivas, educativas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, quando realizadas de forma integralizada e com qualidade, ocorrendo, assim, a redução da morbidade e da mortalidade infantil.
Segundo Macedo et al.3 e Miranda et al. 4, a imunização se reveste de particular interesse, pois considera o perfil epidemiológico das localidades, sendo as vacinas benéficas e de baixo custo, constituindo um dos fatores associados à redução da morbidade e da mortalidade infantil .
Mesmo neste cenário de êxitos, é importante ressaltar que durante os encontros da família ou da criança com o Serviço de Saúde constata-se, através de relatos freqüentes, que ainda existem crianças com atraso vacinal motivado por perda de oportunidade de vacinação, o que ocasiona prejuízo à cobertura.
É importante retratar a oferta e procura por imunobiológicos 4; 5, porém é necessário também relatar os fatores inerentes à rede de apoio, que é uma ferramenta essencial na criação da responsabilidade da família no cuidado com a saúde da criança. Descrevem a relação dos determinantes sócio-econômicos numa dimensão macrossocial, mas, muitas vezes, ignoram as dimensões psicológicas relacionadas ao cuidado em foco 6;7;8.
A situação social e familiar na qual a criança está inserida possui grande influência no desenvolvimento emocional dos cuidadores.
A rede social pode ser considerada a única possibilidade de ajuda com que as famílias carentes podem contar, sendo o único suporte para ajudar a aliviar as cargas da vida cotidiana 9.
Assim, a pesquisa pretende investigar a freqüência de sintomas depressivos no cuidador, o atraso vacinal (nos casos de crianças não vacinadas, no dia seguinte ao agendamento) e os potenciais fatores contribuintes, como perfil sócio-demográfico e grau de instrução do cuidador.
MÉTODOS
O Jardim Betânea, pertencente ao município de Cachoeirinha/RS, é circundado por duas rodovias, possui igrejas evangélica e católica, um centro de umbanda, uma unidade de saúde da família, comércio local (mercado, fruteira, armarinho), um ginásio de esportes, uma creche, um asilo e uma escola de ensino fundamental e médio.Nas suas cinco microáreas, cadastradas na Estratégia de Saúde da Família (ESF), conforme o seguimento territorial urbano,há 2920 pessoas sendo 665 na microárea 1, 730 na microárea 2, 740 na microárea 3, 645 na microárea 4 e 720 na microárea 5.Na época da coleta de dados as famílias locais encontravam-se numa situação de vulnerabilidade social .
Foi realizado um inquérito descritivo de base populacional e a coleta de dados foi realizada com os cuidadores de crianças com atraso vacinal, e também com os cuidadores de crianças cujo calendário vacinal estava em dia. A maioria das coletas ocorreu no domicílio das famílias, devido à baixa freqüência de usuários na sala de vacina.
Referente à amostragem e cálculo do seu tamanho, considerou-se uma freqüência de 10 % de sintomas depressivos na população geral 10;11;12 e de 25% de sintomas depressivos entre os cuidadores que atrasaram a vacinação de suas crianças. No estudo de Carvalhaes e Benício,13 sobre os sintomas depressivos e a desnutrição, relacionados à capacidade materna de cuidar, a razão de chances foi de 3,1, com IC 95%, 0,9-10,3. Portanto, o tamanho da amostra foi de 339 crianças, para um erro tipo I de 0,05 e erro tipo II de 0,20.
Incluíram-se os moradores na faixa etária citada, porém não se identificaram os cuidadores com dificuldade de compreensão, em relação aos instrumentos, assim como as crianças hospitalizadas no período da coleta de dados. Os moradores que não estavam cadastrados pela ESF, foram excluídos.
As variáveis independentes estudadas foram: idade, sexo, peso, altura e acompanhamento da curva de crescimento da criança, amamentação, permanência na creche, identificação do cuidador , sua idade, estado civil, grau de instrução sintomas de depressão e seu conhecimento sobre vacinação ,número de moradores no domicílio, número de filhos, posto em que costumam vacinar, problemas de saúde da criança que contra-indicam de forma geral esta prática , motivo do atraso vacinal, perfil sócio-demográfico e sintomas de depressão. (Tabela 2). A variável dependente foi o atraso vacinal.
Os instrumentos de coleta de dados utilizados foram: questionário para avaliar a importância das vacinas, questionário de Beck para Avaliação de Sintomas Depressivos e o Questionário do perfil Sócio Demográfico do Critério de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). O questionário de Beck tem 21 afirmações, cujas escolhas possuem pontuação que variam de 0 a 24. O escore de 0 – 9 indica ausência de transtorno, de 10 – 15 indica presença de depressão leve, de 16–23 depressão moderada e pontuação maior que 24 indica depressão grave)14. O Questionário do Perfil Sócio Demográfico do Critério de Classificação Econômica Brasil da ABEP estima o poder de compra das pessoas e das famílias urbanas, diferenciando-as em classes econômicas. Possui escore que varia de 0 a 34 pontos; classe A1, de 30 a 34 pontos; classe A2, de 25 a 29 pontos; classe B1, de 21 a 24 pontos; classe B2, de 17 a 20 pontos; classe C, de 11 a 16 pontos; classe D, de 6 a 10 pontos e classe E de 0 a 5 pontos 15.
A análise dos dados foi realizada pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). O processamento de dados foi apresentado por estatística descritiva: média, desvio padrão, mediana - para variáveis contínuas - e percentual- para variáveis categóricas. O teste estatístico de Qui quadrado foi utilizado para análise bivariada de variáveis categóricas. Realizou-se regressão logística para a variável amamentação, cujo valor do p<0,05, foi considerado estatisticamente significativo. Através do controle de qualidade, observou-se a concordância completa dos dados processados em 10% da população referente às variáveis: sintomas depressivos do cuidador e atraso vacinal confirmando Kappa=1.
Os aspectos éticos foram respeitados neste inquérito descritivo de base populacional. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil - CEP/ULBRA nº 2005-015H e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido,conforme Resolução do CNS N °196/96.
RESULTADOS
Das 353 crianças de 0 a 5 anos inicialmente cadastradas na ESF, no ano de 2004, na época da coleta de dados, treze não residiam mais naquele local, portanto, a população consistia, então, em 340 crianças na faixa etária de estudo. Dentre os casos analisados, um deles foi excluído durante a pesquisa, devido à mudança da família.
Os resultados referentes à convivência familiar apontaram que a média de filhos dessas famílias foi 2,73 ( 1,68) e a mediana foi 2. Na faixa etária de 0 a 5 anos, a média de idade foi de 1,38 ( 0,62). No Jardim Betânea, a média de moradores por domicílio era 4 (9,10).
As crianças do sexo feminino representaram 51% da população, totalizando 82,50% na faixa etária de 1 a 5 anos. No entanto, o atraso vacinal foi mais evidente nas crianças menores de 1 ano (27,9%) e do sexo masculino (24,1%). Em relação às variáveis sexo e faixa etária não houve associação estatisticamente significativa.
Os cuidadores analfabetos, ou aqueles com o primário incompleto, representaram 50,1% da população em estudo. Observou-se o atraso vacinal em 27,6% dos casos nos cuidadores que possuíam o primário completo ou o ginasial incompleto.
As famílias pertencentes às classes D e E possuíam 1,32 vezes mais chances de apresentar atraso vacinal, todavia, não houve associação estatisticamente significativa (RC=1,3, IC 95% 0,62-1,73).
Constatou-se que 51,3% das crianças não foram amamentadas e que, a cada mês de amamentação , havia redução de um mês no atraso vacinal.
A Unidade de Estratégia de Saúde da Família da Betânea foi identificada como um local para realizar a vacina em 96,8% dos casos.
No que tange ao conhecimento sobre vacinação, 53,4% dos cuidadores erraram alguma questão referente a doenças imunopreviníveis, veracidade da contra-indicação do resfriado para vacinação e conhecimento sobre qual doença seria evitada com a vacina da gotinha. Os cuidadores percebem a alimentação, a higiene e a educação, como três medidas de cuidado para a saúde da criança³;8.
A prevalência de sintomas depressivos foi de 38,6% e a prevalência de atraso vacinal de 23,3%. Não foi identificada uma associação estatisticamente significativa entre os sintomas depressivos e o atraso vacinal (RC=1,0, IC 95% 0,62-1,73). A vacina BCG apresentou um atraso de 3,3% e a vacina oral contra a Poliomielite de 9,3% (apresentado na Tabela 1).
DISCUSSÃO
Este foi um estudo que avaliou os fatores associados ao atraso vacinal. O inquérito descritivo de base populacional possibilitou gerar hipóteses entre fatores sociais, demográficos, econômicos, biológicos e o atraso vacinal. O estudo não detectou a associação entre a depressão e a não-vacinação em dia, ou seja, não houve associação de forma estatisticamente significativa. Pode ter ocorrido um erro tipo II, ainda que o cálculo do tamanho da amostra fosse adequado para a pergunta de pesquisa, considerando que a prevalência de sintomas depressivos entre os cuidadores foi elevada, assim como, a freqüência de atraso vacinal da Comunidade Betânea. O resultado apresentado através da razão de chances superestimou a razão de prevalências.
Considerando que os sintomas depressivos do cuidador foram de 38,6%, no presente estudo, e, se o erro aceitável fosse de até 3%, deveríamos ter pelo menos uma amostra de até 500 indivíduos para um IC 95%.
Outra limitação foi à inexistência de questionamento sobre o aleitamento materno exclusivo ou parcial.
Nos países desenvolvidos, a depressão materna é apontada como determinante de cuidados inadequados. Estados graves de depressão podem afastar a mãe do cuidado com a criança.13
Conforme Teixeira, a depressão é mais freqüente em mulheres de baixa renda e baixa escolaridade, e que residem em condições precárias16 com características semelhantes à comunidade estudada. A necessidade de se prestar o cuidado aos membros da família faz, muitas vezes, que as mulheres não percebam o fato de estarem doentes.17
Vários fatores surgem como determinantes para o atraso vacinal. O ato de vacinar implica uma interação entre a população e os serviços de saúde, ultrapassando o ato de uma administração oral e/ou parenteral7;8;18. As condições de vida podem levar as mães a não vacinarem adequadamente seus filhos. Este fato é mais freqüente nas famílias de baixa renda, que enfrentam inúmeras dificuldades diariamente. Grande parte das mulheres possui número elevado de filhos e, conseqüentemente, os trabalhos domésticos são grandes, por isso a disponibilidade do cuidador fica centralizada na garantia da alimentação e na busca de tratamento para os problemas de saúde. Assim, as atividades preventivas não são consideradas prioridade.
A baixa renda, extremos de idade materna, maior número de filhos, baixa escolaridade materna, maior número de moradores no domicílio, residência há menos de um ano na área, falta de conhecimento acerca das doenças prevenidas por imunização e presença de doença na criança são fatores associados para a não-vacinação.19;20;21;21;23;24 Esses autores7;18 comentam que o atraso vacinal pode estar relacionado à impossibilidade de leitura do cartão da criança por mães analfabetas, o que foi evidenciado nesse estudo, em metade da amostra.
A pesquisa, cujas vacinas apresentavam 3 doses para a imunização das crianças, apontou um percentual de atraso mais elevado. Não foram considerados como atraso os reforços das vacinas tríplice bacteriana e viral, pois eles são indicados na faixa etária dos quatro aos seis anos, e a população em estudo era de até cinco anos.
A vacinação é um ato de cuidado, que faz parte de todo o ser humano, representando uma atitude de ocupação, responsabilidade e envolvimento afetivo com a criança. O cuidado a ela fica evidenciado, no estudo, pela participação materna. As mães acompanharam a curva de crescimento e procuravam espontaneamente a Unidade de Estratégia de Saúde da Família para vacinação das crianças, em sua maioria.
O ato de vacinar é complexo, considerando a ocorrência de intermediação entre o cuidador, o profissional da saúde e a criança 8;18. A percepção de alguns profissionais da área da saúde é que, freqüentemente, as mães de classes D e E não estão conscientes da limpeza, do asseio , ou seja, da manutenção da higiene infantil. Ao contrário, neste estudo elas enfatizaram a importância do cuidado, como da higiene corporal e alimentação, mas as vacinas foram pouco citadas como medidas de prevenção25. Este fato também foi evidenciado na comunidade do Jardim Betânea. As cuidadoras reconhecem a importância do cuidado com a criança, porém têm dificuldade em colocá-los em prática devido às suas condições sociais e econômicas.
No estudo de Bercini18, o conhecimento das mães sobre as vacinas, apresentou-se, em maior ou menor grau, insuficiente e fragmentado, independentemente da escolaridade. As mães não sabiam os nomes das vacinas, as doenças que elas protegiam e quando deveriam ser aplicadas na criança. Este fato também foi detectado no Jardim Betânea, onde a maioria dos cuidadores não acertou qualquer questão referente a doenças evitáveis com a vacinação. E os problemas de saúde da criança, que contra-indicam a vacinação, são praticamente desconhecidos dos cuidadores.
Toda vez que uma pessoa procura um serviço de saúde para receber um imunobiológico e, por algum motivo, não o recebe, caracteriza uma oportunidade perdida em vacinação, muitas vezes relacionada a uma prática dos serviços de saúde. O distanciamento cultural entre o cuidador e os profissionais é um fator para o atraso vacinal. Existem atitudes negativas, como o não-rastreamento do cartão de vacinas das pessoas que utilizam o serviço de saúde26. Cabe ressaltar que os registros vacinais devem ser individuais e de fácil acesso a todos os funcionários da sala de vacina, para que, se algum indivíduo procurar o posto de saúde sem o cartão, possa ser vacinado sem ele, e também para propiciar o chamamento das pessoas com atraso vacinal.
O Ministério da Saúde27 orienta algumas ações que devem ser seguidas para a eliminação das oportunidades perdidas em vacinação, entre elas: sensibilizar os profissionais para que se comprometam com a vacinação das pessoas que buscam os Serviços de Saúde; independente do motivo, revisar sistematicamente o cartão da criança, destacar o valor do uso do cartão de vacina, organizar e garantir o funcionamento efetivo do serviço de vacinação (com pessoal capacitado, material disponível e o quantitativo de vacinas) integrar-se com a escola para aprofundar o conhecimento sobre vacinação para estudantes, familiares e professores; criar na equipe da ESF um planejamento para o acompanhamento sistemático do calendário de vacinação.
Além dos aspectos operacionais do programa de imunização, a subjetividade do cuidado pelos profissionais é um fator preponderante para o sucesso das ações de imunização. Em populações carentes, os problemas complexos das comunidades são difíceis de serem curados, todavia o cuidado é importante como amenizador do sofrimento e apoio nos momentos de crise 25. É papel dos profissionais o apoio às comunidades no enfrentamento às dificuldades do cotidiano. Cuidar não é somente realizar com aptidão as tarefas técnicas, visa também ao acolhimento, aos vínculos de inter-subjetividade e à escuta do usuário.O cuidado deve ser entendido não somente como uma prática científica, mas como um olhar para as necessidades de saúde das pessoas e dos grupos, enriquecendo as ideologias práticas, organizacionais e políticas, na visão da integralidade28;29;30;31 . O apoio social refere-se a um significado de atitude emocional, simpatia, empatia, estímulo , apoio, ou seja, o poder contar com o outro, compartilhando informações pessoais ou sociais, favorecendo a resolução dos conflitos, neutralizando os desvios de comportamento, que são fatores determinantes para a vacinação em dia 32 .
A equidade nos serviços de saúde tem sido vista hoje como uma questão fundamental, em decorrência dos processos econômicos, políticos, sociais e culturais, que afetam as populações vulneráveis, embora sendo refletida pela sociedade civil 30. A pobreza é um determinante das condições de saúde das pessoas. Elas vivem em circunstâncias que as fazem sofrer mais de doenças mentais e físicas do que o restante da população. Nas camadas socio-econômicas mais baixas, as pessoas têm doenças diferentes e em maior incidência do que nas camadas médias e superiores. Além disso, os pobres usam menos os serviços de saúde. Esses problemas podem levar os carentes a sofrer de depressão. Segundo Cianciarullo e Corneto31 as mães de baixa renda são provavelmente deprimidas, e sua depressão está associada à carência que enfrentam a cada dia. No presente estudo, mais da metade dos cuidadores avaliados apresentaram sintomas depressivos e foram identificados como pertencentes das classes D e , confirmando a vulnerabilidade dessa comunidade e a necessidade de se intensificar as ações de apoio específicas aos problemas sociais e mentais identificados.
O atendimento tradicional passivo dos profissionais da saúde torna-se inefetivo na atenção ao cuidador depressivo, especialmente em comunidades carentes. É importante disponibilizar acesso a outras práticas terapêuticas e formas de cuidado, questionando, através do diálogo, a real aplicabilidade das mesmas, como exercício de cidadania.
Cabe aos profissionais da ESF atuarem nestas transformações e conhecerem o processo dinâmico que ocorre nas famílias. A família, objeto deste estudo, possui como esteio mulheres cuidadoras, ainda que uma grande parte delas apresente sintomas depressivos. Na presente avaliação não houve diferença entre cuidadoras com sintomas depressivos e sem eles. No entanto, provavelmente o papel de mãe é ser a fortaleza do lar, mostrando que as mulheres, mesmo doentes, encontrem forças para manter o mínimo essencial para a qualidade de vida de seus filhos, caracterizando um ato de resiliência.33;34;35 . Referindo-se à cobertura vacinal, há necessidade de que os profissionais da área percebam os determinantes das condições sociais e mentais na saúde, do binômio mãe-criança para que ajam de forma integral e humana 36;37 .