Abstract(resumo):

As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) são cada vez mais usadas como indicador da performance da Atenção Primária à Saúde (APS), mas frequentemente de forma inadequada, ao serem interpretadas como medida direta da qualidade destes serviços, sem considerar seu caráter sistêmico e a dependência da articulação da rede de saúde. Este artigo de opinião propõe uma reflexão crítica sobre o papel, os limites e o potencial das ICSAP no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), baseada em uma interpretação argumentativa de evidências e experiências nacionais e internacionais, com o objetivo de explicitar o significado do indicador, evitar leituras simplificadoras e defender seu uso qualificado na gestão e na avaliação das políticas públicas. Defende-se que as ICSAP sejam compreendidas como um indicador de efetividade sistêmica, e não de qualidade isolada da APS, uma vez que podem sinalizar falhas acumuladas no continuum do cuidado e no papel central da APS na organização da RAS. O artigo pretende contribuir para o debate público e acadêmico, estimulando estudos futuros e o uso das ICSAP como instrumento de domínio público, fundamentado em rigor conceitual e responsabilidade social e política.

Keywords(palavra-chave):

Atenção Primária; Hospitalizações; Avaliação de Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
As condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde (APS) correspondem a agravos cujas hospitalizações podem, em muitos casos, ser evitadas por meio de ações oportunas, contínuas e coordenadas no primeiro nível de atenção. Com base nessa compreensão, consolidou-se a noção de que parte dessas internações pode refletir limitações no cuidado ambulatorial, sendo base para a formulação do indicador Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) por Billings e colaboradores1. Desde então, o indicador tem sido usado em diferentes países como medida indireta do desempenho dos sistemas de saúde, expressando acessibilidade e coordenação em sistemas universais e barreiras estruturais em sistemas fragmentados2.
No Brasil, a incorporação das ICSAP ocorre no contexto de consolidação normativa da APS como eixo organizador do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Assim, o indicador passa a ser adotado como instrumento de monitoramento e como evidência de produção de cuidado efetivo3. Contudo, ao longo do tempo, as ICSAP passaram a ser interpretadas como sinônimo da qualidade da APS, apesar de dependerem também da atenção especializada, da regulação assistencial e dos determinantes sociais da saúde.
Neste artigo, as ICSAP são compreendidas como um desfecho agregado que emerge da interação entre múltiplos níveis da RAS e do contexto social4, na qual não localizam a falha, mas sinalizam sua existência e funcionam como marcador de efetividade sistêmica desta rede. Diante desse cenário, a questão que orienta este ensaio pode ser formulada nos seguintes termos: o que as ICSAP efetivamente revelam sobre o desempenho do SUS e quais são os riscos conceituais, metodológicos e políticos de interpretá-las como medida direta da qualidade da APS? Essa pergunta é particularmente relevante em um sistema universal, descentralizado e regionalmente desigual, no qual a hospitalização evitável resulta menos de um evento assistencial isolado e mais de uma trajetória de cuidado atravessada por acesso, continuidade, regulação, oferta especializada, condições sociais e capacidade de coordenação da rede.
A originalidade deste artigo reside, portanto, em deslocar o debate das ICSAP de uma leitura predominantemente avaliativa da APS para uma interpretação político-sistêmica do indicador. Não se trata apenas de advertir que as ICSAP devem ser usadas com cautela, mas de reconhecer que elas expressam a capacidade — ou a incapacidade — do SUS de articular cuidado oportuno, contínuo, territorializado e coordenado. Nesse sentido, o indicador deve ser compreendido como marcador sentinela da governança da Rede de Atenção à Saúde, e não como dispositivo de responsabilização isolada das equipes de APS.

O estado da arte brasileiro sobre as ICSAP
Foi realizada uma busca exploratória e semiestruturada em bases de dados para contextualização crítica e sustentação empírica da tese sobre a natureza sistêmica do indicador. A estratégia teve caráter não exaustivo e foi orientada pela identificação de estudos considerados relevantes para o debate conceitual, metodológico e político sobre as ICSAP no contexto brasileiro e internacional. Utilizamos termos livres e descritores empregados na literatura internacional, combinando as expressões “ambulatory care sensitive conditions”, “avoidable hospitalizations”, “primary care sensitive conditions”, “preventable hospitalizations” e suas variações, associados aos termos “Brazil” e “Sistema Único de Saúde”.
A leitura conjunta dos estudos revela ampla heterogeneidade analítica: as ICSAP são utilizadas em investigações sobre tendências temporais, avaliação de políticas públicas, acesso aos serviços, desigualdades sociais e regionais, gestão hospitalar e cenários associados a políticas de austeridade. Essa diversidade empírica desafia leituras simplificadoras do indicador como medida indireta e unidimensional da qualidade da APS.
Um padrão recorrente refere-se às tendências temporais. Séries históricas apontam redução das taxas de ICSAP ao longo dos anos 2000, frequentemente associada à expansão da ESF e ao fortalecimento normativo da APS5. A partir de meados da década de 2010, diversos estudos identificam desaceleração da queda ou estabilização das taxas, especialmente em contextos de restrição fiscal e retração de investimentos, evidenciando a sensibilidade do indicador a decisões macroestruturais.
A dimensão territorial emerge de forma consistente. Estudos nas regiões Norte e Nordeste identificam taxas persistentemente mais elevadas de ICSAP, associadas a barreiras geográficas, fragilidades na regulação e piores indicadores socioeconômicos6. Nas regiões Sul e Sudeste, embora as taxas sejam menores, persistem desigualdades intrarregionais relevantes. Análises que incorporam a oferta hospitalar reforçam esse achado, mostrando associação entre maior disponibilidade de leitos e maiores taxas de ICSAP, em consonância com a Lei de Roemer, o que evidencia a influência de incentivos e decisões em toda a RAS7.
As ICSAP também se associam de forma consistente às desigualdades sociais. Maiores taxas são observadas em contextos de maior vulnerabilidade social, mesmo em cenários de alta cobertura da APS, indicando que fatores estruturais e contextuais condicionam fortemente a ocorrência de hospitalizações evitáveis8.
Outro eixo de convergência refere-se aos grupos etários. Em crianças menores de cinco anos, as ICSAP estão associadas a barreiras de acesso, fragilidades no cuidado longitudinal e falhas na articulação entre APS e serviços de urgência9; em idosos, relacionam-se à multimorbidade, à complexidade clínica e à necessidade de coordenação do cuidado10. Isso reforça que o mesmo indicador assume significados distintos conforme o ciclo de vida, inviabilizando interpretações padronizadas. A existência de uma lista única de ICSAP para todos os grupos etários, em consonância com as atuais listas de mortes evitáveis, impõe desafios adicionais à interpretação do indicador.
No plano metodológico, a literatura aponta limitações, como a baixa integração entre dados hospitalares e informações da APS, o que restringe análises mais refinadas sobre processos de cuidado e reforça o risco de interpretações causais simplificadas4.
Em síntese, o estado da arte brasileiro demonstra que as ICSAP são sistematicamente utilizadas para analisar fenômenos que transcendem a APS isoladamente, captando a interação entre políticas públicas, organização da RAS, e determinantes sociais.

O que revelam as ICSAP?
As ICSAP constituem o resultado de um processo assistencial iniciado muito antes da hospitalização e marcado por múltiplos pontos de contato do indivíduo com o sistema de saúde. Não identificam a origem da falha, mas sinalizam que o cuidado prestado ao longo dessa trajetória foi insuficiente para evitar a hospitalização. Quando tratadas como evidência direta de falhas da APS, desloca-se para as equipes a responsabilidade por desfechos que dependem de fatores que extrapolam seu campo de governabilidade, como a disponibilidade de apoio diagnóstico, o acesso oportuno à atenção especializada e as condições sociais do indivíduo e do território2,3,4.
No contexto brasileiro, essa limitação torna-se ainda mais evidente. A maior parte dos exames e procedimentos de média e alta complexidade não está sob controle direto da APS, e a efetividade do cuidado depende da articulação com a RAS e do funcionamento dos sistemas de regulação11. Assim, hospitalizações por ICSAP tendem a refletir gargalos sistêmicos de organização e governança do sistema de saúde, mais do que falhas clínicas ou estruturais das equipes de APS.
As evidências empíricas reforçam esse entendimento. Estudos mostram que as ICSAP não captam atributos centrais da APS, nem avaliam a qualidade das consultas ou dos processos de trabalho8,12. Ao mesmo tempo, análises longitudinais identificam reduções das ICSAP associadas à expansão da ESF, especialmente para condições crônicas e agravos evitáveis na infância, indicando que a APS exerce papel relevante, embora mediado pelo contexto social, pela organização da rede e pela disponibilidade de recursos assistenciais9,10. Essa controvérsia não é exclusiva do contexto brasileiro, estando presente também na literatura internacional, que debate os limites das ACSCs como medida de desempenho dos sistemas de saúde e recomenda interpretações contextualizadas de seus resultados.

A lista brasileira de ICSAP
A Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária de 2008, constitui uma escolha política e técnica coerente com o projeto de fortalecimento do SUS e da APS6. Foi elaborada com base na adaptação de listas internacionais, revisão da literatura e consulta a especialistas, a fim de construir um instrumento sensível à realidade epidemiológica e institucional do país, marcada por desigualdades sociais e pela coexistência de doenças infecciosas, condições crônicas e causas externas.
Essa lista deve ser analisada à luz do estágio de organização do SUS e do papel atribuído à APS. Em sistemas nos quais a APS atua efetivamente como porta de entrada preferencial e coordenadora do cuidado, listas mais restritas podem ser adequadas. Em contextos como o brasileiro, uma lista mais ampla poderia aumentar a sensibilidade do indicador para captar falhas sistêmicas e desigualdades territoriais.

Seriam as ICSAP um termômetro da APS no SUS?
O uso da lista brasileira de ICSAP como instrumento de julgamento direto da APS expressa um desvio conceitual recorrente, frequentemente sintetizado pela metáfora do “termômetro”. Embora amplamente difundida no debate público, essa metáfora carece de fundamento conceitual, pois as ICSAP não medem diretamente o desempenho da APS, mas refletem resultados que emergem da interação entre múltiplos componentes do sistema de saúde. Reduzi-las a uma medida direta da APS implica ignorar essa complexidade.
Esse equívoco torna-se particularmente relevante no contexto contemporâneo de incorporação tecnológica. Embora a APS seja formalmente responsável pela coordenação do cuidado, ela não controla a oferta, a priorização ou a regulação de tecnologias diagnósticas e terapêuticas, o que produz um paradoxo: a APS passa a ser cobrada por resultados cuja governança se encontra fora de seu campo de atuação.
A leitura midiática das ICSAP como evidência direta da ineficiência da APS constitui, nesse sentido, um dos usos mais problemáticos do indicador. Ao descontextualizar o caráter sistêmico das hospitalizações evitáveis, essas narrativas reduzem fenômenos complexos a falhas supostamente localizadas na APS, ignorando condicionantes estruturais como subfinanciamento, fragilidade da regulação, insuficiência de oferta da atenção especializada e desigualdades sociais. Esse enquadramento contribui para a deslegitimação política da APS e para a reprodução de ciclos de desfinanciamento, nos quais indicadores mal interpretados passam a justificar a retirada de recursos e o enfraquecimento institucional do nível de atenção que o sistema mais necessita fortalecer.
Além disso, fatores como oferta de leitos hospitalares, práticas de internação, comportamento de busca por cuidado e determinantes sociais influenciam diretamente as taxas de ICSAP, impondo cautela a interpretações simplificadas e a usos do indicador associados a mecanismos de incentivo ou punição.

O que ainda precisamos refletir sobre a sua adequação metodológica?
As escolhas operacionais associadas ao cálculo e à análise das ICSAP influenciam diretamente sua interpretação e impõem cautela a leituras sobre o desempenho da APS e do SUS. Um ponto central refere-se à distinção entre taxas e proporções, frequentemente tratadas como intercambiáveis, mas baseadas em denominadores distintos e, portanto, indicativas de fenômenos diferentes4. Enquanto as taxas expressam o risco de hospitalização em uma população definida ao longo do tempo, as proporções refletem a participação das ICSAP no conjunto das internações e são fortemente influenciadas pela oferta de leitos, pelo perfil hospitalar e pelo padrão de utilização dos serviços. Ademais, muitas condições incluídas na lista brasileira de ICSAP, especialmente as crônicas, apresentam trajetórias longas, de modo que análises baseadas em séries temporais curtas tendem a subestimar efeitos de políticas públicas ou a atribuir causalidade a flutuações conjunturais10,13.
As ICSAP também estão sujeitas a vieses estruturais relevantes. Limitações dos sistemas de informação, variações na codificação hospitalar, mudanças nos critérios de internação e diferenças regionais na prática clínica afetam diretamente os registros utilizados para o cálculo do indicador. No contexto brasileiro, somam-se a ausência de dados sobre internações no setor privado e a impossibilidade de identificar reinternações. Além disso, fatores individuais e contextuais — como idade, multimorbidade e condições socioeconômicas — influenciam o risco de hospitalização independentemente do desempenho da APS, restringindo inferências causais diretas11,12.
Esses elementos não desqualificam o indicador, mas reforçam que seu uso exige rigor conceitual e metodológico. Quando ignorados, favorecem leituras reducionistas que transformam um indicador sistêmico em instrumento de responsabilização isolada da APS. Reconhecer esses limites operacionais não implica esvaziar o indicador, mas, ao contrário, é condição necessária para resgatar seu potencial analítico e político.

Potencial do indicador ICSAP na construção de uma APS forte
O principal potencial das ICSAP não está em oferecer respostas automáticas sobre a qualidade da APS, mas em produzir boas perguntas para a gestão, a avaliação e a pesquisa em saúde. Quando interpretadas como indicador sentinela, taxas elevadas de ICSAP não autorizam concluir, de forma imediata, que a APS falhou; antes, indicam a necessidade de investigar onde se romperam os mecanismos de acesso, longitudinalidade, coordenação, regulação e continuidade do cuidado. Essa mudança de enquadramento transforma o indicador de uma ferramenta de julgamento em uma ferramenta de aprendizagem institucional.
Apesar de seus limites, as ICSAP possuem elevado potencial analítico e político quando utilizadas de forma qualificada. Compreendidas como indicadores de efetividade sistêmica, permitem identificar padrões territoriais de hospitalização evitável, revelar desigualdades regionais e sociais e sinalizar tendências de melhora ou deterioração do cuidado ao longo do tempo2,3. Seu valor reside menos na comparação pontual entre serviços ou municípios e mais na capacidade de evidenciar processos acumulativos de sucesso ou falha do cuidado no interior da Rede de Atenção à Saúde, expressando a capacidade da APS de exercer seu papel organizador da rede.
O potencial do indicador ICSAP reside também em sua capacidade de orientar perguntas estratégicas, e não respostas automáticas. Taxas elevadas não indicam, por si só, onde está a falha4, mas sinalizam a necessidade de investigar gargalos no acesso, na continuidade do cuidado, na regulação assistencial ou no manejo hospitalar. Utilizadas dessa forma, funcionam como disparador analítico e deslocam o foco do debate da avaliação punitiva de serviços para a análise da capacidade do sistema de produzir cuidado efetivo, equitativo e coordenado.
Uma primeira dimensão prioritária para o avanço do conhecimento sobre as ICSAP no Brasil refere-se à governança da RAS. Evidências indicam que variações nas hospitalizações evitáveis refletem falhas na coordenação do cuidado ao longo da rede, envolvendo regulação do acesso, oferta e distribuição territorial de serviços especializados e incentivos institucionais à hospitalização11. Análises que articulem esses elementos permitem deslocar a interpretação das ICSAP de uma leitura centrada na APS para uma avaliação da capacidade sistêmica de organizar fluxos assistenciais oportunos e resolutivos.
Uma segunda dimensão analítica diz respeito aos diferentes significados das ICSAP ao longo do ciclo de vida e em contextos de maior complexidade clínica. Estudos em crianças, idosos e pessoas com multimorbidade ou transtornos mentais indicam que as hospitalizações evitáveis refletem dificuldades do sistema em responder a necessidades cumulativas e de longa duração, exigindo análises sensíveis ao perfil clínico e social da população9,10,12.
Por fim, uma terceira dimensão estratégica envolve a articulação entre ICSAP, austeridade fiscal e economia política da saúde13. Mudanças nas trajetórias das hospitalizações evitáveis têm sido associadas a inflexões macroeconômicas, cortes orçamentários e ao enfraquecimento de políticas estruturantes do SUS. Explorar sistematicamente essa relação permite compreender as ICSAP como desfecho sensível às condições institucionais e políticas que moldam a capacidade do sistema de produzir cuidado efetivo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso do indicador ICSAP exige uma mudança de enquadramento conceitual, político e operacional. Pesquisadores, gestores e formuladores de políticas devem reconhecê-las como indicadores complexos, evitando interpretações causais simplificadas que atribuem à APS responsabilidades além de seu campo de governabilidade. Estudos e análises devem incorporar variáveis contextuais, privilegiar abordagens longitudinais e explicitar os limites de inferência, de modo a evitar usos reducionistas do indicador.
As ICSAP não devem ser utilizadas como instrumento isolado de monitoramento ou avaliação de desempenho. Seu uso acrítico pode induzir distorções na prática assistencial e na gestão, como a priorização de metas quantitativas em detrimento do cuidado integral. O indicador deve compor painéis mais amplos de avaliação, integrando medidas de processos de trabalho, atributos da APS, qualidade do cuidado e equidade no acesso.
No âmbito do SUS, torna-se estratégico fortalecer a governança da informação em saúde, ampliando a integração e a transparência das bases de dados. Isso é condição para análises mais qualificadas sobre as ICSAP, os processos de trabalho das equipes e a organização da Rede de Atenção à Saúde.
Adicionalmente, o monitoramento periódico das ICSAP deve ser acompanhado por pesquisadores e gestores, à luz da complexidade contemporânea marcada pelo envelhecimento populacional, pela multimorbidade e pelas desigualdades estruturais. A adequação do indicador à realidade sanitária e organizacional do SUS deve prevalecer sobre critérios estritos de pesquisa acadêmica.
Por fim, quando utilizadas como ferramenta de aprendizagem institucional, as ICSAP podem estimular análises intersetoriais, fortalecer a coordenação do cuidado e orientar intervenções que transcendam o nível da APS. Para gestores e formuladores de políticas públicas, sua utilização deve priorizar a identificação de gargalos assistenciais, desigualdades territoriais e necessidades de coordenação da rede, evitando seu emprego como instrumento isolado de responsabilização de equipes ou serviços. Empregadas para compreender falhas de coordenação, desigualdades e limites estruturais do sistema de saúde, ampliam a capacidade analítica da saúde coletiva; quando usadas para julgar isoladamente a APS, convertem-se em instrumentos de simplificação conceitual e de deslegitimação política.

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