Abstract(resumo):

O Programa Saúde com Agente (PSA) destina-se à formação técnica de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Agentes de Combate às Endemias (ACE). Esses profissionais são de extrema relevância na qualificação do cuidado na APS e atuam em espaços de grande diversidade cultural. Esta pesquisa buscou identificar as relações culturais que afetam o cuidado em saúde, destacando a competência cultural como um instrumento para o trabalho em saúde. O estudo possui abordagem qualitativa e abrange todo o território brasileiro. Os participantes foram os agentes de saúde cursistas do PSA no período de 2022 a 2023. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas para ACS e ACE. A análise dos dados indica que ambos os agentes percebem os problemas de saúde a partir de discrepâncias sociais e econômicas que são estruturais no Brasil. Sobre os fatores culturais implicados nas adversidades territoriais, ressaltaram a sensibilidade e empatia para compreender principalmente as situações de vida de grupos mais vulneráveis, e a ausência de hospitalidade nas abordagens de certos grupos sociais. A partir de uma dimensão cultural, os agentes criam estratégias de atuação para amenizar os fatores que desencadeiam iniquidades em saúde, como a comunicação, a escuta, o diálogo entre diferentes, e a não recriminação de atitudes com vista a um cuidado integral e um atendimento mais equânime no SUS.

Keywords(palavra-chave):

Competência Cultural; Atenção Primária à Saúde; Profissionais da Saúde; Disparidades Socioeconômicas em Saúde.

Content(conteúdo):

Introdução

A partir de uma visão global sobre o papel das competências interculturais no cotidiano de trabalho, e da forma como acontecem estas relações, discute-se como as interações entre Agentes de Saúde e os próprios efeitos destas interações afetam significativamente o desenvolvimento pessoal dos trabalhadores1. Novos percursos para o cuidado podem surgir ao aproximar as competências para o trabalho em situações multiculturais, em suas plurais possibilidades, com os desafios das ações no Sistema Único de Saúde (SUS).
Nardon1 destaca que todos, nas diferentes comunidades e organizações da sociedade, são seres culturais. Neste emaranhado de culturas e saberes, misturam-se uma coleção de perspectivas, crenças, valores, ações, visões de mundo, hábitos e modos de vida que influenciam atitudes e comportamentos, inclusive no trabalho. A principal marca da competência cultural é a capacidade de se identificar e compreender como agir, na perspectiva das relações de trabalho, de maneira culturalmente apropriada. No entanto, em uma interação intercultural, os comportamentos habituais podem não ser eficazes ou desejáveis, e a aprendizagem é um processo que envolve sentimentos, relacionamento interpessoal, formas subconscientes de saber e uma reavaliação dos modos de agir e de pensar as relações no trabalho.
O contexto de trabalho dos Agentes de Saúde no SUS é o território na esfera da Atenção Primária à Saúde (APS). As ações hierarquizadas na rede de atenção configuram uma estratégia de organização do sistema público de saúde no Brasil, na qual a APS coordena e reordena os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações mediante as necessidades, demandas e representações dos diversos grupos populacionais2.
Dentre os desafios contemporâneos para consolidação e qualificação da APS, estão a superação da inserção periférica da atenção primária no sistema de saúde e sua efetiva atuação como coordenadora do cuidado. Nesse contexto, sobressai a necessidade das equipes de atenção primária (re)conhecerem trajetórias assistenciais dos usuários em suas demandas por cuidados. Por isso, a cobertura e qualidade da APS pode e deve definir os rumos do SUS, e estes são determinantes na abrangência do nível primário à saúde no país3.
Essa dinâmica abarca a inserção da APS em Redes de Atenção à Saúde (RAS) integradas e humanizadas para uma atenção contínua e integral4. Também implica em estabelecer o seu funcionamento conforme os atributos essenciais (Primeiro Contato, Longitudinalidade, Integralidade e Coordenação) e os atributos derivados (Orientação familiar e comunitária e Competência cultural)5. A garantia da qualidade do cuidado desenvolvida nesse nível de atenção só será plena quando todos esses atributos forem operacionalizados nas ações e serviços de saúde, já que a heterogeneidade da qualidade da APS se relaciona à ausência de um ou mais desses atributos2.
A literatura aponta a escassez de estudos que abordam a competência cultural nos diversos cenários da atenção primária, apesar do contexto familiar e comunitário serem referenciados para o entendimento das condições de vida do paciente e da preocupação com práticas de cuidado que considerem a diversidade cultural entre grupos populacionais6 7,8.
Segundo Starfield9, a competência cultural envolve o reconhecimento das necessidades especiais das subpopulações que podem não estar em evidência devido a características étnicas, raciais ou outras características culturais especiais, uma vez que estas necessidades, ao serem reconhecidas, deveriam ser abordadas na variedade de serviços.
O reconhecimento da diversidade sociocultural num país como o Brasil é essencial, uma vez que o sistema de saúde deriva das premissas da Reforma Sanitária, com vista a interromper a perpetuação de iniquidades. O reconhecimento e manejo das questões de desigualdade social em saúde implica no cuidado integral e equânime7.
Segundo Müller et al.7, apesar da competência cultural ser associada à estratégia para redução das iniquidades em saúde, ela é inadequada para articular o contexto histórico-social, as experiências assistenciais e práticas cotidianas em comunidades no Brasil com propósito de incluir diferenças socioculturais para a negociação do cuidado. Isso se deve, em parte, a uma limitação à incorporação do conceito de cultura como sinônimo de etnia, nacionalidade e idioma no campo da saúde, podendo ser reduzida a uma habilidade técnica, treinável e para educação permanente de profissionais de saúde.
Essas críticas em torno desse atributo desencadearam o desenvolvimento de outras noções voltadas ao impacto da insensibilidade cultural nas práticas de profissionais de saúde, como o termo “humildade cultural”. Este foi introduzido por Tervalon e Murray-Garcia10 ao propor um deslocamento de perspectiva em relação à "competência cultural". A humildade cultural diz respeito ao reconhecimento da diversidade e das assimetrias de poder entre indivíduos, grupos e comunidades, focando não apenas no outro, mas em si mesmo através da autoconsciência, flexibilidade, respeito e interações de apoio. Trata-se de um processo de autorreflexão crítica e aprendizado ao longo da vida, orientado à formulação de respostas personalizadas que gerem desfechos mutuamente positivos e minimizem as diferenças de poder11.
Cecil Helman12 ressalta que é essencial melhorar a sensibilidade dos profissionais de saúde às crenças culturais, práticas e expectativas dos usuários para enfrentar e reduzir as disparidades na saúde. A capacidade das organizações de saúde para compreender e responder efetivamente às necessidades culturais trazidas pelos usuários frente às suas situações de cuidados em saúde requer uma reflexividade dos profissionais em examinar sua própria “bagagem” cultural, ou seja, suas crenças particulares que podem interferir negativamente nos cuidados de saúde (p.24).
O Programa Saúde com Agente (PSA)13 destina-se à formação técnica de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Agentes de Combate às Endemias (ACE), profissionais de extrema relevância na qualificação do cuidado na APS e na consolidação do SUS. Ao compreender que os trabalhadores da saúde atuam em espaços de grande expressão de diversidade cultural no território brasileiro, este artigo buscou identificar tanto o trabalho dos agentes de saúde quanto relações culturais que afetam o cuidado em saúde, destacando a competência cultural como um instrumento para o trabalho em saúde.


Metodologia

Este estudo possui abordagem qualitativa com entendimento dos fenômenos sob a perspectiva dos sujeitos em relação a suas vivências e contextos sociais14. Busca explicações contextuais relacionadas às competências interculturais para o cuidado no cotidiano de trabalho dos ACS e dos ACE.
Este artigo analisa dados do projeto "A formação no programa Saúde com Agente: análises sobre processos de trabalho, indicadores de saúde nas comunidades, perfil sociodemográfico e desenvolvimento de habilidades e competências para ACS e ACE", aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob parecer número 5.679.570.
A pesquisa foi desenvolvida nas cinco regiões do Brasil. Os participantes foram os agentes de saúde cursistas da formação técnica no escopo do PSA no período do estudo (2022 a 2023).
Foram realizadas entrevistas semiestruturadas para ACS/ACE, a partir do roteiro de questões desenvolvidas por professoras com experiência na área de formação do PSA. Além dos dados sociodemográficos, o roteiro foi composto por perguntas sobre atividades e interações desenvolvidas no trabalho como Agente de Saúde, destacando duas temáticas para a discussão sobre competência cultural: Você no seu trabalho consegue identificar problemas sociais ou culturais que afetam a saúde dos usuários? e Como você interage com as famílias que possuem cultura diferente daquela que é comum para você? (diferenças socioeconômicas, culturais, escolaridade, entre outras).
A seleção dos participantes ocorreu pelo método bola de neve (snow ball)15. Para garantir a diversidade regional e mitigar lacunas metodológicas, a articulação inicial ocorreu por meio de contatos via aplicativo com estudantes e preceptores dos cursos técnicos de todas as regiões do país, estes indicaram outros agentes de saúde elegíveis para o estudo. Adicionalmente, elaborou-se um mapa visual da rede de conexões para monitorar a cobertura geográfica e direcionar a busca por novos entrevistados.
Algumas entrevistas foram realizadas de modo presencial, na região Sul, e nas demais regiões, de modo remoto, com agendamento prévio e por plataforma de videoconferência de acesso gratuito, com possibilidade de gravação de áudio e com garantia de sigilo e confidencialidade dos dados produzidos. O acesso à plataforma se deu por aparelhos móveis (celulares ou tablets).
Tanto nas entrevistas presenciais como nas remotas foi solicitada a permissão para gravações. Os entrevistados presenciais assinaram o TCLE impresso; as pessoas entrevistadas à distância receberam o documento com o texto do TCLE via WhatsApp, e seu conteúdo foi lido e explicado, antes do início da entrevista remota.
A definição do número de participantes não ocorreu de forma prévia, mas pelo critério de saturação de dados, tendo em vista a profundidade e recorrência das informações obtidas. A produção de dados foi interrompida ao se constatar que novos dados repetiam as ideias expostas pelos participantes e não acrescentavam outras informações relevantes e as categorias desenvolvidas sustentavam empiricamente o fenômeno estudado16.
Destaca-se que a análise dos dados zelou pela confiabilidade adotando duas estratégias centrais no uso de entrevistas em pesquisas qualitativas: a) averiguar se as interpretações do pesquisador fazem sentido para o participante, ainda no momento da entrevista, expondo pontos obscuros para entender com clareza o que diziam os entrevistados; b) Discutir com os demais membros do grupo de pesquisadores as análises iniciais a partir da categorização dos resultados e, à luz do referencial teórico, identificar falhas de procedimentos e os equívocos de interpretação, como indicam Fraser e Gondim17.
As pesquisas qualitativas e a responsabilidade no tratamento das informações obtidas visaram a eticidade da produção científica, à validade interna e a interação entre o pesquisador, o pesquisado e os dados encontrados. A pesquisa qualitativa não pode prescindir de alcançar a maior identidade possível entre sentimentos, experiências, valores e opiniões18,19.
As entrevistas foram transcritas e, para preservação dos dados, foi estabelecida uma codificação para as pessoas entrevistadas, envolvendo os arquivos de transcrições. O código de identificação incorporou as siglas das regiões geográficas, das cidades, da categoria profissional e do sexo dos participantes. A organização dos materiais foi realizada por meio do software NVivo 15, uma ferramenta para o tratamento de diferentes dados20.
Os dados foram organizados a partir da matriz de códigos estabelecida pelo roteiro de entrevistas e leitura prévia das transcrições. O código “Competências culturais” contemplou aspectos culturais na atuação dos agentes de saúde. Também foi realizada leitura de outros dados em outras categorias estruturadas no NVivo, a fim de conectar outros códigos pertinentes aos aspectos culturais da prática profissional, permitindo o agrupamento de informações.
Os dados referentes ao código “Competências culturais” foram transpostos e categorizados a partir da análise de discurso21. Quanto às categorias analíticas se destacaram: (a) identificação de problemas socioculturais, (b) barreiras de acesso aos usuários, (c) abordagem em saúde.

Resultados

Foram realizadas 110 entrevistas divididas em: 32 na Região Nordeste, 27 na Região Sul, 26 entrevistas na Região Sudeste, 17 na Região Norte e 8 na Região Centro-Oeste. A pesquisa abarcou regiões metropolitanas e rurais em todas as regiões do país, exceto Centro-Oeste (apenas região Urbana).
Das 110 entrevistas, 4 foram excluídas por problemas de conexão ou falha de sinal dos celulares, principalmente nas zonas rurais. Foram analisar 96 entrevistas de participantes de regiões urbanas, podendo também contemplar áreas rurais e 11 que declararam atuar somente nas zonas rurais.
Em relação ao perfil dos participantes, os resultados são apresentados na Tabela 1. A maioria são mulheres e atuam como ACS, além de se identificarem como pessoas não brancas. A maioria tem escolaridade superior (incompleta ou completa) e, daquelas que cursaram uma faculdade, as áreas de formação se concentram principalmente nos cursos de Serviço Social, Pedagogia e Gestão em Saúde Pública. A média de idade é de 45 anos e o tempo médio de serviço atuando como ACS ou ACE é de 14,5 anos.

Tab.1

Sobre a Identificação de problemas culturais/sociais no território que afetam a saúde das populações, foram relatadas questões relacionadas às abordagens, por parte dos trabalhadores (agentes de saúde) para casos de violência, de abuso de álcool e outras drogas, de saúde mental (contextos urbanos e metropolitanos), de tráfico de drogas, lixo e ao saneamento (periferias) tanto por ACS quanto por ACE. Sobre questões relacionadas à saúde mental da população, casos de ansiedade e depressão foram ressaltados tanto em áreas urbanas quanto rurais e seu aumento foi associado ao período pós pandemia de Covid-19. Nas capitais e regiões metropolitanas são citadas situações recorrentes de violência e criminalidade, em especial os conflitos relacionados ao tráfico de drogas. Estas situações se agravam, na visão dos entrevistados, pela falta de infraestrutura social nestas regiões (instabilidade econômica, falta de oportunidades de emprego, ausência de equipamentos urbanos e de saneamento básico, precariedade de habitações, etc.).
Nas cidades do interior dos estados também são descritas estas situações, porém com menor frequência e com destaque para o abuso de álcool e outras drogas, principalmente entre os jovens. Também a gravidez na adolescência e o aumento de infecções sexualmente transmissíveis aparecem com mais frequência nos relatos de agentes que atuam em cidades do interior do país e em especial na região Nordeste. Nestes locais os entrevistados relacionam questões de saúde e culturais com a falta de oportunidades de trabalho e de renda e a centralidade em poucas atividades econômicas. Em relação à violência, é ressaltado com frequência também pelos entrevistados a violência contra a mulher e contra crianças, além do abandono de idosos como questões associadas a modos culturais de viver em algumas comunidades, com diversidade territorial.

Discussão

As questões culturais e interculturais não estão unicamente relacionadas aos povos, etnias, linguagens, mas, de forma contextual, ligadas às formas de “viver a vida” das pessoas nas comunidades, que imprimem traços multiculturais. O mesmo acontece com as profissões, ou entre jovens, adultos ou idosos. Em qualquer cultura os conhecimentos e comportamentos podem ser analisados nas dimensões da tecnologia, da cultura simbólica (linguagem, expressões, mitos) e nas relações sociais22. Assim, a saúde está compreendida nas relações das pessoas com os serviços de saúde, com a tecnologia disponível e acessível, com modos de viver e com suas compreensões sobre alimentação, cuidados, religiosidade, relações interpessoais, entre outros.
Nesse contexto, a categoria (a) identificação de problemas socioculturais se constituiu pela busca de maiores compreensões nos discursos dos agentes de saúde, não restrita a quais problemas sociais e culturais identificam nos seus territórios, mas como percebem e interpretam esses no modo de viver dos usuários. São discursos que se fundamentaram na proximidade entre esses e os usuários no cotidiano das ações de saúde:

Então, a gente consegue identificar os problemas sociais, porque a gente tá ali todo dia, a gente conhece mais ou menos o comportamento de cada pessoa em nossa área. E, quando a gente vê algo diferente, busca investigar o porquê que está diferente aquele comportamento. Então, tem como identificar problemas sociais, problemas culturais, é fácil identificar, estamos ali todo dia (NE_PE_acsF1).

[...] Aí eu procurei a ACS do local, que é do perímetro ali do território, aí eu compartilhei com ela: olha, está acontecendo isso e isso com essa família, fiz visita lá, eles estão passando fome, eles pediram comida, eu fiz um pequeno rancho para eles e dei para eles (NT_PA_aceF3).


A assertiva “como a gente tá ali todo dia” demonstra que a atuação cotidiana dos ACS junto às comunidades permite compreender o modo de viver dos usuários frente a seus contextos e desafios que fogem ao habitual e impactam nos cuidados de saúde. Os Agentes Comunitários de Saúde desempenham um papel fundamental na implementação da APS pela prerrogativa de que sua atuação dentro de um território definido permite conhecer as famílias, seus diversos problemas de saúde, e suas condições sanitárias, habitacionais e sociais. Seu empenho no território estabelece um elo muito importante entre o serviço de saúde e a comunidade, configurando um vínculo diferenciado entre os diversos grupos sociais, em relação aos demais profissionais de saúde23. Como esse, os demais estudos que discorrem sobre o vínculo com as famílias atendidas nos territórios se concentram na atuação dos ACS e na identificação de vulnerabilidades da população.
Um número menor de pesquisas ressalta as relações sociais implicadas na atuação dos ACE. Parte da literatura destaca a falta de vínculo dos ACE com a APS24. Outros, ao contrário, discutem que os ACE também se enxergam como atores importantes no processo de trabalho diante das demandas sociais, inclusive pelo vínculo formado por eles e o território25.
Os dados demonstram que ACS e ACE reconhecem os aspectos sociais, culturais e econômicos que influenciam o modo de viver e adoecer da população. No comentário (NT_PA_aceF3), vê-se que, ao identificarem tais aspectos e sua influência no processo de saúde e doença, ACE sinalizavam para a equipe de saúde, especialmente para os ACS. Embora ACS e ACE tenham funções e delimitações de áreas geográficas distintas, ambos são sensíveis às diversas realidades no território:
Sim, a gente consegue ver, perceber nitidamente, se ele é um usuário mais vulnerável. Nós sabemos que o racismo é um determinante, né? Que dificulta o acesso. E, tem gente que negligencia isso nas abordagens. É estrutural, é institucional, é interno no sistema. Além de ser de fora, aquele racismo de fora, de dentro também. Mas não é só isso, ele é um determinante, o racismo, mas não é só o racismo (SL_RS_aceF1).
Quando eu desço pra comunidade é outra realidade. [...] Eles são carentes, mas eles são receptivos, sabe? Eles recebem bem, mas você vê que a pessoa não reclama só da saúde, ela vai reclamar que ela tá com fome, que ela não tem emprego, que o marido foi preso, que a filha tá grávida. A demanda é maior (SD_SP_acsF1).

Neste ponto, as práticas profissionais de Agentes de Saúde articulam-se ao referencial teórico de Helman12, ao considerar os efeitos do contexto cultural e social em que a pessoa vive e sua relação com os processos saúde-doença, na perspectiva individual, coletiva e nos territórios. Para o autor, o corpo e a cultura estão intrinsecamente relacionados, pois as formas de compreender a anatomia, o funcionamento corporal, a aparência, as dores, os desejos e necessidades e as referências entre o normal e o patológico estão mediados por hábitos culturalmente construídos e podem influenciar as condições de saúde.
A proximidade e acompanhamento das famílias em visitas domiciliares (VD) ou a inspeção em residências favorecem que os Agentes sejam sensíveis a entender como as demandas de saúde de uma população podem ser influenciadas por diversas singularidades. Isso vai ao encontro da competência cultural, ou seja do “reconhecimento de diferentes necessidades dos grupos populacionais, suas características étnicas, raciais e culturais, entendendo suas representações dos processos saúde-enfermidade”26 (p. 587).
Para além das diferenças culturais, outro fator destacado pelos Agentes de Saúde foram as desigualdades e como elas se perpetua nas estruturas sociais: “é assim, né, isso é Brasil, na mesma rua, aqui em São Paulo passa alguém de [carro] Ferrari, do lado da Ferrari você avista alguém buscando alguma coisa na rua pra comer” (SD_SP_acsF4). Apesar de conviverem com famílias em diversos contextos, várias situações causam estranheza:

Menina, o que eu fico impressionada é que na minha área tem realidades muito diferentes, tem pessoas que você vai na casa, você aciona o assistente social, porque aquela pessoa precisa de uma cesta básica. E, você atravessa a rua e tem outra realidade. E tudo isso na mesmo micro [área], então é muito estranho […], quando eu levo a médica, a gente mesmo comenta assim: como que pode, né, o mesmo espaço conviverem realidades tão diversas? (SD_SP_acsF4).

Dimenstein et al.6 destacam que a promoção da competência cultural em saúde é crucial para reduzir disparidades provenientes de iniquidades em saúde, pois o reconhecimento das desigualdades e das relações de poder possibilita compreender os grupos minorizados e considerar a valorização cultural nas decisões em saúde. Nesse sentido, a literatura sobre humildade cultural corrobora o entendimento de que os agentes de saúde não apenas identificam a diversidade nos modos de viver, mas também as assimetrias de poder entre os grupos sociais, estabelecendo interações de apoio por meio da autoconsciência10,11. Isto posto, a análise dos dados mostrou que a atuação dos agentes de saúde não se limita ao reconhecimento das desigualdades sociais, mas que assumem atitudes para além do esperado em suas funções:
Aí, você procura como você vai ajudar. Eu tenho a igreja aqui do lado, eu vou lá e pergunto se tem cesta básica disponível, aí eu falo pra aquela família “vai buscar”. Aí tem um mecânico meu, que nem é da área, ele tem uma ONG que distribui cesta básica, eu acabo pegando cesta básica com ele, falo pra pessoa ir lá buscar. Aí, você não fica só na saúde, sabe? (SD_SP_acsF1).

Então, a gente leva uma cesta básica, compra medicamentos, as coisas que a gente não tem no posto. Tem essa falta de material, desses insumos para a gente atender a comunidade. Então, muitas vezes a gente vê a obrigação de ajudar, né? Aquele que tem mais, ajuda aquele que tem menos, porque é uma condição de doença, uma condição de fome. Não tem como você ser alheio a isso, você olhar e dizer, “ah, não é com isso” (NT_PA_acsF2).

Além de descreverem os problemas sociais e culturais, e também seus sentimentos mediante essas situações, os Agentes elucidam como se mobilizam ao se sensibilizarem com as adversidades presenciadas. Eles compreendem que as mazelas vivenciadas por determinados grupos sociais afetam o processo saúde-doença, e por isso procuram meios de sanar as demandas sociais, tais como acionar a assistência social, buscar contatos próximos de organizações não vinculadas à saúde (ONG, igrejas, movimentos sociais e outros), e, inclusive utilizar recursos próprios. De certo que, as interações interculturais ao envolverem sentimentos e relacionamento interpessoal, afetam significativamente o desenvolvimento pessoal dos trabalhadores, assim como o modo de agir no cotidiano do trabalho1.
Outro conjunto de situações vivenciadas por Agentes são os desafios no acesso às famílias, seja nas VD ou nas inspeções em residências, questões que configuram a segunda categoria de análise, denominada (b) barreiras de acesso aos usuários. Um ponto central nos discursos dos ACS e dos ACE é o reconhecimento das classes sociais e como elas determinam a receptividade a esses profissionais do SUS. A utilização do termo “acesso” é recorrente no campo da saúde para descrever o conjunto de circunstâncias, de diversas naturezas, que viabilizam a entrada de cada usuário na rede de serviços, em todos os seus níveis de complexidade e modalidades de atendimento27. Aqui, no entanto, o termo acesso tem conotação êmica, sendo adotada na perspectiva dos agentes, que diz respeito à viabilidade de contato com os usuários de diferentes classes sociais:

As pessoas já se fecharam muito! É mais difícil de acessar os domicílios do que era [antigamente]. Mas, com jeitinho, a gente consegue. Tem aquele que não quer mesmo. Como diz, a gente não pode obrigar. É problemático, a gente repassa para as instâncias superiores e busca uma ajuda (CO_GO_aceF2).

Porque, muitas vezes, você aborda o morador, nem todas as vezes o morador está apto para te atender. Muitas vezes quando te atende, “ah, entra aí logo” . A parte mais difícil, muitas vezes, é em relação ao morador, que muitas vezes não recebe. É aí onde entra a empatia, onde você tem que ter... aquela, né, sei lá, senão você não consegue, não! ( NE_BA_acsF4)


O acesso aos usuários é descrito para demonstrar a diferença nas relações de Agentes com as pessoas do território associada com a classe social: “É totalmente diferente trabalhar no bairro do povão, das pessoas simples. Mais fácil, [...]. Muito mais acessíveis!” (SL_RJ_acsF5). A associação entre condições de saúde e posição socioeconômica se situa no contexto das relações espaciais e seus territórios socialmente divididos. A localização espacial e o pertencimento a uma classe social encontram correspondência na produção de padrões de saúde e intensificam as discrepâncias de saúde da população. Portanto, melhores níveis de saúde se concentram em territórios menos adversos e grupos com mais recursos; em contrapartida nas adversidades territoriais se estabelece uma densidade maior de mais vulneráveis28.
É importante perceber que as pessoas de uma determinada classe social não estão distribuídas aleatoriamente no espaço, uma vez que essas são afetadas pelos locais em que residem, sendo-lhes atribuídas uma seletividade. A composição no local de fatores influentes, desde o ambiente físico e social às características socioculturais e históricas implicam nos comportamentos e estilo de vida, por conseguinte, na sua relação com os mecanismos de saúde29. Nessa perspectiva, impacta na relação com os agentes, e suas práticas de saúde:

A comunidade nesses lugares é bem melhor, a galera recebe melhor, trata bem, a porta tá sempre escancarada, e no bairro de classe média, condomínio particular, é muito mais difícil estabelecer contato com a família. Tem um processo de segregação na saúde deles, né? (SL_RS_aceM2).

A dificuldade é entrar numa residência, a gente sempre fala que a gente trabalha em todos os níveis, classe média, alta, baixa. Então, na classe alta, na alta, tu tens uma dificuldade maior de adentrar, tipo, tem que mostrar o crachá do município como trabalhadora, muitas vezes. Ah, tem que pedir o CPF pra poder fazer o cadastro no E-SUS [...] cartão do SUS ninguém sabe também, não sabem nem onde é que estão, ou não têm, classe média alta a maioria não tem cartão do SUS (SL_RS_aceF1).

Os dados do estudo apontam que o entendimento dos Agentes sobre os estratos sociais é um fator associado a uma barreira cultural, pois afeta a relação dos usuários com os serviços de saúde em contextos de segregação social. As classes sociais são estratificações da sociedade e como marcadores sociais da diferença perpetuam as desigualdades e a segregação, com possíveis efeitos na saúde das pessoas. Os obstáculos e desafios que provêm das estratificações e suas relações de poder são mais bem compreendidos quando se identificam diferentes significados e consequências para a saúde, o que pode ser também uma construção com aspectos culturais30.
Sendo assim, os agentes buscaram delinear os motivos dentro do modo de viver das classes - também mediados pela cultura - que configuram a relação dos usuários com a saúde: “As pessoas não querem se expor, ou não entendem bem a importância do trabalho, o que também é um desafio. Então, muitas vezes, é uma luta diária para quebrar essas barreiras de desconfiança” (SL_RS_aceM5). Outro entrevistado explica: “Tu atende uma área que tem um poder aquisitivo um pouquinho melhor, assim que nem todo mundo precisa do atendimento do SUS” (SD_MG_acsF1).
Müller et al.7 destacam na perspectiva intercultural que os profissionais, ao considerar os determinantes socioeconômicos nos fenômenos da saúde, conseguem analisar os conflitos e tensões como reflexos da dimensão sociocultural. Tal ideia corrobora para que os profissionais pensem e elaborem práticas de cuidado culturalmente sensíveis, ampliando o reconhecimento de diferenças e desigualdades nos contextos de cuidados em saúde.
Nesse sentido, a última categoria de análise (c) abordagem em saúde contempla os discursos referentes à maneira como os Agentes lidam com as diferenças culturais e as barreiras e desafios gerados pelos determinantes socioeconômicos:
Você tem que ter como meta ajudar elas, mesmo com o pouco que tem, ainda encontrar um jeito de melhorar. Não o que é ideal, mas o que é possível, [...] criando estratégias para alcançar aquele objetivo, mas com outros mecanismos mais acessíveis e possíveis da família exercer (NE_BA_acsF3).

Teria que melhorar moradia, oferecer emprego, melhorar a renda. Porque qualquer coisa que chega lá e fala não é viável, as pessoas vivem no lixo, [...] e não é uma responsabilidade da pessoa, não é uma questão individual, é uma questão de política mesmo. No caso, teria que entrar com um programa de reforma urbana. Teria que melhorar a moradia, ter espaço de lazer, ter uma escola, um posto de saúde, opções de renda para as pessoas pra elas poderem organizar a vida delas. É um problema social, a responsabilidade daquilo ali é social, é da sociedade (SL_RS_aceM2).

Uma parte dos discursos relacionam os problemas sociais e culturais a uma construção coletiva, o que foge de uma competência individual e se associa a uma dimensão política. À vista disso, entendem a importância de uma ordem política transformadora. Nesse ponto, também converge para os estudos que elucidam que as competências culturais na APS no país, se correlaciona às transformações sociais, sendo a busca pela saúde uma questão de justiça social e direitos humanos 5 7,31.
Outra parte dos entrevistados, ao abordar os usuários e suas famílias na diversidade cultural, fala das suas próprias atitudes como profissionais no acolhimento de situações esperadas e não esperadas. Foram citados tanto por ACS como por ACE a necessidade de uma comunicação horizontal, com linguagem simples e acessível; uma escuta atenciosa e qualificada; empatia combinada com paciência, principalmente nas abordagens com resistência dos usuários; e sensibilidade para entender as realidades distintas:

Eu acho que ter uma boa escuta é importante. Ter sensibilidade, né? Pra observar. E eu acho que ‘ser adaptável’, se adaptar à situação, né? Cada usuário tem uma realidade diferente, é um universo diferente. E a gente vai pra esse usuário e também é um universo diferente enquanto profissional, enquanto pessoa. Então é você está aberto, ser flexível... E a gente vai muito cheio de conceitos e pré-conceitos, coisas estabelecidas. Então você tem que ser um pouco flexível para entender a visão e a fala do outro (SD_RJ_acsF8).

É, na verdade não pode existir né [tratamento diferente], você tem que tratar todo mundo da mesma forma, com educação. Claro, não é uma coisa que, como vou dizer? Não é todo mundo igual, tem essas dificuldades e a gente tem que tratar cada um conforme a sua realidade, porém, com o mesmo respeito [...]. É a questão da equidade, né… não é nem igualdade, é questão de equidade, você saber como contatar cada caso (NE_PI_aceM1).


Segundo Quintão32 a valorização dos aspectos culturais pelos profissionais da APS possibilita que pessoas de culturas diversas possam entender-se mutuamente, ao considerar a forma do outro perceber o mundo. Isso também facilita ou promove a abertura para a escuta compreensiva em distintos espaços relacionais, ultrapassando os muros das unidades de saúde. Ao considerar o sujeito em sua singularidade e a sua inserção sociocultural, torna-se possível o alcance da integralidade. Além do mais, a humildade cultural11 convoca uma relação horizontal entre a equipe de saúde e a população, que respeite as singularidades culturais e as preferências das pessoas e das famílias5.

Considerações finais

O estudo buscou avançar no entendimento da competência cultural sob a ótica da humildade cultural, transcendendo a mera identificação de problemas sociais que influem no processo saúde e doença. Assim foi possível identificar, a partir da perspectiva do trabalho dos agentes de saúde entrevistados, aspectos culturais que afetam o fazer em saúde para estes trabalhadores, suas percepções sobre diferenças culturais em seus territórios de atuação e quais recursos das competências culturais podem auxiliar na compreensão do processo saúde doença e, em alguma medida, na abordagem das questões de saúde das pessoas.
A análise dos dados indica que Agentes Comunitários de Saúde e Agentes de Combate às Endemias percebem os problemas de saúde no território a partir de discrepâncias sociais e econômicas estruturais no Brasil e como podem afetar a vida das pessoas.
Sobre os fatores culturais implicados nas adversidades territoriais, os Agentes ressaltaram a sensibilidade e empatia para compreender principalmente as situações de vida de grupos mais vulneráveis e a ausência de hospitalidade nas abordagens de grupos sociais com mais recursos socioeconômicos. Todavia, a partir de uma reflexão baseada na dimensão cultural, os agentes criam estratégias de atuação para amenizar os fatores que desencadeiam iniquidades em saúde.
Os Agentes compreendem que suas abordagens, muitas vezes mediadas por estratégias apoiadas em competências culturais como a comunicação, a escuta, o diálogo entre diferentes, a não recriminação de atitudes e incorporando práticas locais e saberes populares no rol de suas ações podem redimensionar atitudes e ações profissionais na direção de um cuidado integral e um atendimento mais equânime no SUS.

Contribuição dos Autores
Mayara Cassimira de Souza: concepção, delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito.
Andréa Fachel Leal: concepção, delineamento do estudo e revisão crítica de seu conteúdo intelectual.
Luciana Barcellos Teixeira: aprovação da versão final a ser publicada
Daniel Umpierre: revisão crítica de seu conteúdo intelectual.
Daniela Riva Knauth: aprovação da versão final a ser publicada
Fabiana Schneider Pires: concepção, delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito.
Declaração de Disponibilidade de Dados

Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência. As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

Referências
1. Nardon L. Working in a multicultural world: a guide to developing intercultural competence. Toronto: University of Toronto Press; 2017.
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