Abstract(resumo):

Este estudo analisou o Sistema de Atenção à Saúde na fronteira franco-brasileira (Oiapoque – Guiana Francesa), com foco nos serviços de diagnóstico e tratamento da malária entre 2016 e 2021. Trata-se de estudo descritivo, baseado em dados secundários dos Sistemas de Informação de Saúde do Brasil e da Guiana Francesa e em documentos normativos. Foram analisados dados socioepidemiológicos, trajetória de atendimento dos usuários por perfil de serviço, tempo de busca por atendimento e distâncias de deslocamento entre residências e unidades notificantes, com uso de análises estatísticas e de georreferenciamento. Oiapoque apresentou maior diversidade e capilaridade de serviços, especialmente para indígenas, enquanto a Guiana Francesa concentrou-se em um único tipo de estabelecimento. Foram identificadas iniquidades de acesso, com longas distâncias percorridas por residentes de áreas rurais e de garimpo e diferenças de tempo em busca de atendimento. Casos de malária foram predominantes em homens, jovens e infecções por Plasmodium vivax. As diferenças estruturais e barreiras de acesso reforçam a necessidade de políticas integradas e investimentos para reduzir desigualdades e melhorar o cuidado na fronteira.

Keywords(palavra-chave):

Atenção à saúde; Malária; Políticas de saúde; Saúde na fronteira; Amazônia

Content(conteúdo):

Introdução
A disponibilidade adequada de serviços de saúde, como diagnóstico, tratamento e vigilância, depende de um Sistema de Atenção à Saúde bem estruturado, sendo essencial para a redução da incidência de doenças em áreas de risco e para prevenção da transmissão em populações vulneráveis 1,2.
Entretanto, quando se trata de malária, doença infecciosa de transmissão vetorial e de elevada relevância epidemiológica em áreas endêmicas, o enfrentamento se torna mais complexo, sobretudo o acesso à saúde em regiões de fronteira internacional, como a que envolve o município de Oiapoque (Brasil) e as comunas de Camopi, Saint-Georges e Ouanary (Guiana Francesa)3.
O acesso aos serviços de saúde constitui um eixo estruturante fundamental para a efetividade dos sistemas de saúde em seus territórios, na medida em que envolve não apenas a disponibilidade geográfica da oferta, mas também a capacidade de utilização oportuna, contínua e equitativa, de acordo com as necessidades da população. Nesse cenário, a regionalização da atenção à saúde emerge como estratégia organizacional territorialmente articulada, capaz de integrar distintos níveis de complexidade e assegurar a integralidade do cuidado, a coordenação assistencial e o uso racional dos recursos 4,5.
Em áreas fronteiriças, é comum a existência de assimetrias nos modelos de organização dos sistema de saúde, o que pode comprometer a coordenação das ações de controle e o acesso oportuno ao cuidado. Essas disparidades desafiam a efetividade das estratégias regionais de vigilância e resposta à malária, especialmente em um contexto de mobilidade populacional intensa e circulação ativa do vetor 6,7.
Diante desses desafios, da escassez de estudos anteriores sobre os Sistemas de Atenção à Saúde na região fronteiriça do Brasil e Guiana Francesa e dos compromissos assumidos pelos países no âmbito da Agenda 2030 e seus Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, entre eles a eliminação da malária e a garantia de acesso equitativo aos serviços de saúde 8, este estudo teve como objetivo analisar o Sistema de Atenção à Saúde existente na fronteira franco-brasileira (Oiapoque – Guiana Francesa), com foco nos serviços de atendimento de casos de malária ocorridos entre 2016 e 2021.

Métodos
Desenho e período do estudo
Trata-se de um estudo descritivo, baseado na análise de dados secundários provenientes das fichas de notificação de casos confirmados de malária registrados na região da fronteira franco-brasileira (Oiapoque – Guiana Francesa), no período de 2016 a 2021.
Área de estudo
A fronteira franco-brasileira possui uma extensão de, aproximadamente 700km, limitada pelo Rio Oiapoque e ligada pela Ponte Binacional, é composta pelo município de Oiapoque, situado no extremo norte do estado do Amapá, com 28.482 habitantes9 e pelas comunas de Saint-Georges (4.505 habitantes) Camopi (2.146 habitantes) e Ouanary (251 habitantes) da Guiana Francesa, Departamento Ultramarino da França10.
A fronteira tem como característica um espaço heterogêneo considerando os aspectos políticos, culturais, pela presença de povos indígenas e afrodescendentes, e socioeconômicos, com a influência da valorização da moeda europeia, o euro, que estimula no fluxo dinâmico e contínuo da migração de brasileiros para a Guiana Francesa11.
Fontes de dados
A análise da trajetória dos pacientes no Sistema de Atenção à Saúde foi conduzida a partir da análise de documentos normativos e orientativos relacionados ao atendimento de casos de malária nos serviços de saúde, incluindo decretos12, portarias13,14, guias15 e relatórios1,16,17. Esses documentos são de acesso público nos sítios eletrônicos governamentais do Brasil e da França.
Os dados dos estabelecimentos de saúde do Brasil que realizam atendimento de pacientes com malária que estão em funcionamento, foram extraídos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), e, da Guiana Francesa, do Guyane Promo Santé, sítios eletrônicos que disponibilizam informações dos estabelecimentos de saúde e de interesse à saúde.
Para a análise socioepidemiológica da malária entre residentes na fronteira franco-brasileira, foram utilizados dados de casos registrados no Brasil, provenientes do Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica (SIVEP-Malária), específico da região amazônica18, e na Guiana Francesa, onde os registros são comunicados à Agence Régionale de Santé de Guyane por e-mail ou telefone19. No entanto, para esta pesquisa, os dados da Guiana Francesa foram cedidos pelo Institut de Recherche pour le Développement, da França.
Os dados cartográficos utilizados em formato shapefile foram extraídos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística9 e do Institut National de La Statistique et des Études Économiques (Instituto Nacional de Estatística e de Estudos Econômicos, tradução livre), da França10.
Variáveis
Os resultados dos casos de malária foram descritos baseados em dados anonimizados, individuais e agregados utilizando as seguintes variáveis: notificação por procura espontânea, sexo, faixa etária, raça/cor da pele, diagnóstico, data dos primeiros sintomas, situação sintomatológica, localidade de residência (tipo, latitude e longitude) e unidade notificantes cadastradas (tipo, latitude e longitude). Entanto, seguindo o ordenamento da União Europeia, não foi permitido o compartilhamento de determinadas variáveis: raça/cor da pele, data dos primeiros sintomas e os tipos de localidade de residência.

Controle de qualidade de dados
Os dados dos bancos passaram por controle de qualidade a fim de eliminar eventuais registros duplicados ou modificar registros com dados inconsistentes, excluindo: notificações de verificação de cura, diagnósticos inconclusivos, casos de localidade de residência não informada, não georreferenciada e unidades de saúde não notificantes para malária.
Análise dos dados
A trajetória do paciente foi analisada pelos documentos e banco de dados dos dois países, levando em consideração as diferentes etapas do atendimento descritos nos documentos consultados. A modelagem incluiu pontos de decisão, como a escolha da unidade de saúde notificante e o tipo de tratamento, além de interações com os outros tipos de estabelecimentos utilizando o software Bizagi.
Na análise dos dados referentes aos casos de malária foi realizado, primeiramente, um pareamento entre as variáveis dos bancos de dados do Brasil e da Guiana Francesa e posteriormente o cálculo de frequências absolutas e relativas das variáveis categóricas, além de medidas de tendência central (média e mediana) e o intervalo de confiança (IC 95%) para variáveis numéricas por meio do software R (versão 4.4.0).
Os resultados para o perfil socioepidemiológico foram organizados em tabela de contingência, conforme origem da notificação e residência do paciente. Para fins de síntese, os casos de malária das comunas da Guiana Francesa foram unificados reportando-os como "Guiana Francesa".
Para a análise espacial das distâncias de deslocamento para acesso aos serviços de saúde na fronteira franco-brasileira, foram utilizados geocódigos como identificadores únicos tanto das unidades de saúde notificadoras de malária quanto das localidades de residência dos pacientes, representados por um ponto de par de coordenadas geográficas. Estes dados foram inseridos no software QGIS, versão 3.34.6 (Prizren), a partir do qual foi calculada a distância padrão entre a localidade de residência (origem) e a unidade notificadora (destino), considerando a categorização dos estabelecimentos de saúde conforme as informações disponíveis. Após o processamento e consolidação dos dados, as camadas vetoriais geradas foram sobrepostas às bases cartográficas. Para esta análise, foi adotado o Sistema de Referência de Coordenadas SIRGAS 2000, com projeção UTM, zona 22N.
Aspectos éticos
O estudo seguiu os princípios éticos para pesquisas com seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz: Parecer nº 5.788.093, emitido em 1º de dezembro de 2022, e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 64895522.4.0000.5240.

Resultados
A trajetória assistencial para o atendimento de pacientes com malária na fronteira franco-brasileira apresentou variações, determinadas pelo tipo de estabelecimento de saúde acessado e pelas características organizacionais de cada sistema nacional. No lado brasileiro, observa-se a existência de unidades de saúde com diferentes níveis de complexidade e públicos para atendimento, especialmente no que se refere à população indígena (Figura 1 e 2).
Essa diferenciação decorre da presença de povos indígenas na região e da implementação de políticas públicas específicas voltadas a esse grupo, resultando em uma rede de serviços para contemplar as necessidades assistenciais. Por outro lado, o modelo francês adota uma configuração menos diversificada em relação ao perfil do usuário, o que repercute na forma de organização e no acesso aos serviços de diagnóstico e tratamento da malária (Figura 2).
Na Guiana Francesa, foram identificadas quatro unidades que realizam diagnóstico e tratamento de malária denominadas de Centres Délocalisés de Prévention et de Soins (Centros Descentralizados de Prevenção e Cuidados Médicos, tradução livre - CDPS), que são unidades específicas para áreas remotas, sob a gerência da Agence Régionale de Santé de Guyane. Em Oiapoque, foram encontrados 22 estabelecimentos de saúde de atendimento de casos de malária, sendo: um hospital, sob a gestão da Secretaria Estadual de Saúde, e seis Unidades Básicas de Saúde, além de uma unidade de Vigilância Ambiental, ambas administradas pela Secretaria Municipal de Saúde e de serviços específicos voltados à Saúde Indígena, que incluem: 10 Unidades Básicas de Saúde Indígena, três Polos Base e uma Casa de Apoio à Saúde Indígena, sob a responsabilidade Secretaria Especial de Saúde Indígena, vinculada ao Ministério da Saúde.
Dentre as diferenças entre os Sistemas de Atenção à Saúde do Brasil e da França, destaca-se também a presença da Vigilância Ambiental Municipal como um dos componentes da trajetória de atendimento (Figura 1). No contexto da malária no município, essa vigilância, subordinada à Secretaria Municipal de Saúde, desempenha ações de controle vetorial, monitoramento dos casos, diagnóstico e tratamento de casos de malária não complicada por meio de duas formas de detecção: ativa e passiva. A detecção passiva ocorre quando o paciente procura atendimento, enquanto a detecção ativa envolve ações específicas em áreas com incidência elevada de casos. De outro modo, na Guiana Francesa, a detecção de casos é somente passiva, realizada nos CDPS.
Em relação aos casos de malária, entre 2016 e 2021, foram notificados 5.123 casos em Oiapoque, com uma média anual de 853,83 casos (IC 95%: 854–1344) e uma taxa de 179,9 casos de malária por 1.000 habitantes no período de 2016–2021. Na Guiana Francesa, no mesmo período, foram registrados 453 casos, com média anual de 75,5 casos e uma taxa de 65,6 casos por 1.000 habitantes no período (IC 95%: 75,5–154,95), sendo 419 ocorrências em Saint-Georges e 34 em Camopi. Não foram registrados casos em Ouanary (Tabela 1).
A ausência de dados de algumas variáveis, especialmente provenientes da Guiana Francesa, como a raça/cor da pele, influenciou na análise do perfil epidemiológico dos casos de malária na fronteira franco-brasileira, que, em Oiapoque, os casos de malária foram predominantes em indígenas, representando 3.322 casos (64,84%). A distribuição de casos entre homens foi observada uma similaridade no perfil pela maior frequência de casos em pacientes do sexo masculino, com 3.109 casos (60,68%) registrados em Oiapoque e 238 casos (52,54%) na Guiana Francesa. E também em relação à faixa etária de 20 a 29 anos, foram notificados 1.160 casos (22,64%) no lado brasileiro e 85 casos (18,76%) no lado francês (Tabela 1).
A Tabela 1 revela também que, através do exame de diagnóstico, a malária causada por Plasmodium vivax foi predominante em Oiapoque, com 4.838 casos (94,44%). Na Guiana Francesa, 421 casos (92,94%) foram classificados como “Não-falciparum”. Ressaltando que os diagnósticos franco-guianenses realizados em Oiapoque representam menos de 1% do total. Além disso, as unidades notificantes e as localidades de residência em áreas indígenas apresentaram os maiores percentuais de notificações de casos de malária, com 60,06% e 63,67%, respectivamente.
É importante destacar o volume de casos notificados no hospital de Oiapoque, representando 1.375 (26,94%) dos casos. No entanto, o SIVEP-Malária não é integrado com outros Sistemas de Informação de Saúde, como o Sistema de Informações Hospitalares e o de Mortalidade, ambos do Sistema Único de Saúde, dificultando a análise epidemiológica de casos graves, internações ou óbitos relacionados à malária, dentre os casos analisados nesta pesquisa (Tabela 1).
O georreferenciamento dos casos de malária e das unidades notificantes evidencia cenários de iniquidades de acesso aos serviços de saúde na fronteira franco-brasileira. No município de Oiapoque, o maior deslocamento observado foi de pacientes residentes em localidades rurais a sudeste e sudoeste da sede municipal, que percorreram, aproximadamente, 100km para acessar uma unidade de saúde. Na Guiana Francesa, destacaram-se as distâncias percorridas por residentes do Distrito de Trois-Sauts, da comuna de Camopi, até Saint-Georges, e por moradores de Saint-Georges até o Distrito de Trois-Sauts, cerca de 215km. Contudo, as características geográficas da área de estudo revelam diferentes tipos de acesso dependendo da localização da residência e da unidade de saúde procurada pelo paciente (Figura 3).
Durante a análise exploratória dos dados, foi observado que pacientes residentes nas localidades de garimpo, situadas a sudoeste de Oiapoque, foram notificados no município limítrofe de Calçoene, por ser a unidade de saúde mais próxima dessa região (Figura 3).
Tendo em vista os cenários de acesso aos serviços, foram identificadas, entre os 5.121 (99,96%) pacientes sintomáticos residentes notificados em Oiapoque (Tabela 1), diferenças na média (µ) e mediana (Md) de tempo (em dias) do início dos sintomas até a busca pelo atendimento para confirmação diagnóstica. Os residentes de áreas indígenas apresentaram os menores tempos, µ =1,41 e Md = 1 dia. Em contraste, os maiores tempos foram observados entre residentes da área urbana (µ = 3,65; Md = 3 dias), seguidos por moradores das áreas rurais (µ = 3,51; Md = 3) e de garimpo (µ = 3,34; Md = 3) (Figura 4).
Entre o conjunto de dados avaliados, foi verificada uma perda de dados de casos de malária decorrente dos critérios de exclusão definidos na metodologia. Em Oiapoque, a perda foi de 7 casos (0,13%) excluídos, enquanto na Guiana Francesa a perda foi maior, com exclusão de 116 casos (20,38%), devido à ausência da informação da localidade de residência.
Discussão
O presente estudo evidenciou que o acesso ao diagnóstico e tratamento da malária na fronteira franco-brasileira é influenciado por três fatores centrais: os diferentes meios de acesso aos serviços de saúde, a continuidade do cuidado e a diversidade da oferta assistencial (Figura 1, Figura 2, Figura 3). Verificou-se que a maior disponibilidade e variedade de serviços de saúde contribuem para o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno, especialmente entre populações vulneráveis, como os povos indígenas (Figura 2, Figura 3). Contudo, o acesso ao serviço por si só não garante o sucesso terapêutico. A efetividade do cuidado requer continuidade da assistência, incluindo o acompanhamento até a verificação da cura, por meio da lâmina de verificação de cura (LVC), etapa fundamental para reduzir recaídas e interrupções no ciclo de transmissão da doença (Figura 1, Figura 2).
Nesse sentido, as diferenças nos modelos organizacionais para o diagnóstico e tratamento da malária na fronteira franco-brasileira refletem as distintas concepções de universalidade dos sistemas de saúde adotados pelo Brasil e França. O Brasil, com o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelece um sistema universal de saúde descentralizado, regionalizado e hierarquizado6, enquanto a França, e consequentemente a Guiana Francesa, opera sob o sistema de cobertura universal de saúde pelo Sécurité Sociale, caracterizado pela regionalização e centralização20 (Figura 1, Figura 2).
Os achados desta pesquisa demonstraram a complexidade da oferta e da disponibilidade de serviços de saúde em uma fronteira internacional para o controle e eliminação de uma doença endêmica comum e de notificação obrigatória como a malária 13,16. Destaca-se, ainda, que a busca ativa de casos, estratégia para o controle da doença, não é realizada no território francês21, o que contrasta com o lado brasileiro, onde existem diferentes tipos de estabelecimentos de saúde e serviços voltados à população indígena. Essa configuração decorre da função reguladora do Estado brasileiro e da necessidade de garantir acesso aos diferentes níveis de complexidade, conforme estudos de oferta e demanda em saúde22 (Figura 3).
Em Oiapoque, essa estrutura mostrou-se, em parte, efetiva, considerando que o município é o quarto mais populoso do estado do Amapá e abriga o maior contingente de população indígena do estado9. Por outro lado, na Guiana Francesa, a baixa diversidade de serviços de saúde pode estar associada à reduzida concentração populacional nas comunas de fronteira, que representam apenas 2,25% da população total do território ultramarino10, além dos custos relacionados à ampliação da cobertura e à manutenção dos serviços.
Outro ponto relevante a ser considerado, refere-se à integralidade do cuidado, no que engloba desde o diagnóstico até a confirmação da cura. Em caso de recaída da doença, a permanência do parasita no paciente (hospedeiro), é necessário adotar esquemas terapêuticos específicos, conforme a espécie do plasmódio infectante15, assim interrompendo o ciclo de transmissão da doença (Figura 1, Figura 2). Entretanto, a efetividade do tratamento depende não apenas da correta administração dos medicamentos, mas também de fatores individuais, como a genética do paciente 25. Além disso, em áreas de fronteira, é difícil realizar esse acompanhamento devido ao fluxo migratório das pessoas na fronteira, principalmente das populações flutuantes (indígenas e garimpeiros) 26.
Essa configuração revela, de um modo geral, as particularidades na organização e distribuição dos serviços de saúde em ambos os países, refletindo diferenças estruturais nos sistemas de saúde e nos mecanismos de acesso e atendimento para a população residente na fronteira, como no caso de serviços voltados exclusivamente aos povos indígenas no lado brasileiro, que contrastam com a ausência de estrutura similar nas comunas de Camopi e Saint-Georges, na Guiana Francesa27,28 (Figura 1, Figura 2).
Em regiões remotas como a fronteira franco-brasileira, é comum a carência de profissionais de saúde, principalmente de médicos28,29. E isso pode ser um agravante, visto que na Guiana Francesa, particularmente nos Centres Délocalisés de Prévention et de Soins (CDPS) da fronteira, apenas os profissionais médicos podem realizar notificações e o diagnóstico só pode ser feito por médicos ou profissionais capacitados, sob supervisão médica14, o que pode implicar em um tratamento tardio ou agravamento da doença. De outro modo, no Brasil, estes serviços podem ser realizados por médicos e, se for malária não complicada, por outros profissionais de saúde15 (Figura 1, Figura 2).
No âmbito macroestrutural dos Sistemas de Atenção à Saúde da fronteira franco-brasileira, em Oiapoque, com a presença da Atenção Básica, Vigilância em Saúde e assistência hospitalar e considerando que pacientes são atendidos na unidade de entrada ou encaminhados para serviços mais especializados, conforme a gravidade, configuram uma potencial integração da Rede de Atenção à Saúde30. Na Guiana Francesa, com a presença apenas dos CDPS, apresentou um vazio assistencial médico-hospitalar na região, mas com a elevação do CDPS de Saint-Georges a hospital local16, poderá reduzir o tempo de acesso a serviços de maior complexidade (Figura 3).
Embora o ordenamento jurídico brasileiro contemple instrumentos de regionalização, como as Regiões de Saúde e as Macrorregiões de Saúde, inclusive interestaduais, ainda não existe um modelo institucional consolidado voltado à organização de regiões de saúde em fronteiras internacionais31. Uma vez que as ações de vigilância, prevenção, diagnóstico e tratamento realizadas em um dos países repercutem diretamente sobre a situação epidemiológica do território vizinho, acordos de cooperação bilateral entre Brasil e França configurariam uma alternativa viável para mitigar as desigualdades no acesso à saúde em áreas de fronteira, onde as assimetrias entre centros urbanos e regiões periféricas são ainda mais evidentes23, sendo reconhecido pelo governo brasileiro com a criação do Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras, mas que sofreu descontinuidade 24 (Figura 1, Figura 2).
A localização geográfica periférica da região de estudo apresenta desafios logísticos para os residentes, pois é nas capitais regionais onde há maior concentração de serviços mais especializados32. Em Oiapoque, o único acesso terrestre a Macapá, distante a 585 km, é pela BR-156, enquanto, na Guiana Francesa, apenas Saint-Georges tem ligação terrestre com Caiena, a 187 km. As comunas de Camopi e Ouanary dependem de acesso fluvial ou aéreo, ampliando as barreiras de acesso à saúde (Figura 3).
No aspecto micro, em Oiapoque, 63,64% dos estabelecimentos de saúde são voltados ao atendimento para a população indígena. Apesar de dispor de mais serviços, o grupo populacional é o mais vulnerável à transmissão da malária na região33, por fatores como: áreas receptivas34, tipo de moradia35 e, baseando-se na espacialização das localidades de residência e estabelecimentos de saúde, o acesso de algumas aldeias a estas unidades de saúde podem ser influenciadas pelas condições pluviométricas ou terrestres (Figura 3, Figura 4).
Os residentes na área urbana, comparado aos outros grupos, embora tenham maior facilidade de acesso, ainda assim, foram os que apresentaram o maior tempo com sintomas. Isso pode ser explicado por dois principais fatores: a falta de conhecimento da doença e o retorno dos garimpeiros à cidade em busca de atendimento26. Paralelamente, residentes de áreas rurais enfrentam limitações para acessar aos serviços de saúde36 devido à longa distância, resultando como um dos grupos com maior tempo com sintomas da doença (Figura 3, Figura 4).
Os residentes em áreas de garimpo apresentam um desafio para saúde pública, pois trata-se de áreas de difícil acesso e uma população de constante mobilidade, que, devido à ilegalidade de exploração de minérios, que é comum na região26, apresentam maior resistência pela procura do serviço de saúde. Em vista disso, foram criadas estratégias colaborativas entre os países do Escudo das Guianas para alcançar essa população37 (Figura 3, Figura 4).
Ao observar o fluxo de deslocamento dos residentes, os resultados indicaram, uma característica de migração pendular38, pois há uso do serviço disponível, independentemente do lado da fronteira residente, como forma de buscar pela unidade mais próxima ou melhor oferta do serviço, como apontado em outros estudos de fronteira6,39. Por outro lado, se não for observada a distribuição equitativa dos serviços e que atenda a população adjacente, pode causar uma sobrecarga à unidade de saúde39, e assim o risco de comprometimento da oportunidade de diagnóstico e tratamento do paciente (Figura 3).
Nesse contexto, a busca pela equidade no acesso aos serviços de saúde é influenciada por múltiplos fatores que variam conforme o contexto social, econômico e geográfico4. Embora seja uma meta estabelecida pelos sistemas de saúde do Brasil e da França, enfrenta diversos desafios, conforme observados nesta pesquisa (Figura 3).
A distribuição desigual dos serviços e as limitações de infraestrutura são obstáculos que frequentemente impedem uma resposta adequada à demanda populacional. Dessa forma, a implementação de uma regulação assistencial seria fundamental para que seja ajustada às características do território, a fim de mitigar essas iniquidades e garantir um atendimento oportuno à população fronteiriça22 (Figura 3).
A capilaridade40 e a endemicidade da doença presentes na fronteira franco-brasileira subsidiaram a criação de um painel dos casos de malária ocorridos na fronteira, sendo uma iniciativa de colaboração de compartilhamento de dados entre instituições de pesquisa do Brasil e da França21, que é uma das estratégias necessárias para alcançar a meta de eliminação da malária, somadas a um conjunto de ações intensivas de vigilância e respostas aos casos da doença7. Nas questões diplomáticas entre os países, existe uma sinalização de intenção de acordo de cooperação bilateral para implementação de políticas públicas de saúde na fronteira, mas que ainda necessita de mais atenção dos entes41.
No período do estudo, a fronteira compartilha de semelhanças no perfil epidemiológico, ainda que limitadas, dos casos de malária entre os residentes da fronteira sugere uma semelhança quanto à maior frequência de casos por pacientes do sexo masculino, faixa etária entre 20 e 29 anos e a espécie parasitária que, em Oiapoque, 4.838 (94,44%) casos foram de P. vivax e, ainda que na Guiana Francesa seja utilizado apenas o Teste de Diagnóstico Rápido (TDR) que apenas diferencia de P. falciparum e Não-falciparum21, diferente dos métodos utilizados no Brasil15, considerando a epidemiologia local21, permite pressupor que, dentre os 421 (92,94%) casos, são, em sua maioria, de P. vivax, que se assemelham a outros estudos realizados na região (Tabela 1).
Desse modo, é oportuno destacar que, devido à pandemia causada pela SARS-CoV-2, as fronteiras foram, temporariamente, bloqueadas, inclusive a circulação das pequenas embarcações comumente utilizadas, para que não ocorresse a propagação da doença pela fronteira43, o que pode ter afetado oferta do serviço local no período.
Embora o tema das políticas de saúde seja relevante, o escopo deste estudo está delimitado àquelas relacionadas à malária, não se aprofundando nas políticas implementadas pelos países analisados, uma temática que pode ser explorada em estudos futuros.
O estudo apresenta limitações são decorrentes das bases de dados utilizadas, pois, por se tratar de dados anonimizados, internacionais e não integrados a outros SIS, resultou na indisponibilidade de dados nacionais e internacionais, possibilidade de duplicidade de registros e inconsistências, dificultando a análise epidemiológica de casos graves relacionados à malária e, no caso da Guiana Francesa, da identificação dos grupos étnico-raciais mais vulneráveis.
Apesar disso, o estudo apresenta que a demora para diagnóstico e tratamento da malária, seja pela ausência, distância do serviço ou por escolha própria, representa riscos à saúde individual e coletiva. Individual por aumentar os riscos de agravamento da doença, podendo evoluir a óbito e coletiva pela continuidade do ciclo de transmissão vetor-humano-vetor, expondo a população ao risco de contrair a doença43
Conclusão
Este estudo demonstrou que o Sistema de Atenção à Saúde na fronteira franco-brasileira apresenta diferenças estruturais e organizacionais que influenciam o acesso ao diagnóstico, ao tratamento e ao acompanhamento dos casos de malária, evidenciando iniquidades relacionadas à oferta de serviços, às características geográficas e à mobilidade populacional. Os resultados indicam que a dinâmica assistencial ultrapassa os limites político-administrativos nacionais e reforça a necessidade de reconhecer a fronteira como um território de atuação compartilhada em saúde. Nesse contexto, o enfrentamento da malária requer políticas públicas integradas, sustentadas por investimentos em infraestrutura, acordos técnicos permanentes, fluxos assistenciais articulados e sistemas interoperáveis de vigilância em saúde entre Brasil e França. A implementação dessas estratégias poderá reduzir as iniquidades de acesso, fortalecer a vigilância epidemiológica e contribuir para o alcance das metas de eliminação da malária e para a melhoria das condições de saúde da população fronteiriça.


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