Abstract(resumo):

A distribuição de recursos federais aos municípios foi prevista na Lei 8.080/1990, que introduziu critérios populacionais, socioeconômicos e sanitários para essa alocação. No âmbito da Atenção Primária à Saúde, a partir da década de 1990 ocorreu a municipalização do SUS, baseada em financiamento per capita via Piso da Atenção Básica (PAB). Nesse artigo analisa-se a evolução do financiamento federal da APS entre 2010 e 2017, com base nos repasses do Fundo Nacional de Saúde. Trata-se de estudo descritivo exploratório, que utilizou o Índice Brasileiro de Privação para categorizar a privação material dos municípios e dados do IBGE (Censo 2010) para classificá-los segundo porte populacional e tipologia urbano/rural. Os resultados indicam aumento de 6% nos repasses federais, partindo de R$1,58 bi (2010) para R$1,67 bi (2017). Apontam também para uma tendência de distribuição mais equitativa dos recursos, com a priorização de municípios de maior privação material. O estudo evidencia a relevância dos componentes per capita no financiamento da APS e a importância de critérios equitativos na alocação de recursos, ao mesmo tempo em que revela o tímido crescimento real do financiamento da APS para os municípios brasileiros no período analisado.

Keywords(palavra-chave):

Atenção primária à saúde; Financiamento da saúde; Sistema Único de Saúde

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS) opera em um modelo tripartite, em que a responsabilidade sobre o seu financiamento é compartilhada pelas três instâncias federativas. Durante a década de 1990, iniciou-se a municipalização do SUS, especialmente a partir da Atenção Primária à Saúde (APS), com aportes progressivos de recursos financeiros sendo realizados pela esfera federal a este nível de atenção (1).
Critérios de distribuição de recursos federais para os municípios foram tratados desde a Lei 8.080/1990, especificamente em seu artigo n? 35, o qual vinculava tal distribuição à critérios populacionais, socioeconômicos e sanitários. No entanto, não houve a regulamentação deste artigo e a alocação dos recursos federais do SUS foi instituída através de normas operacionais e portarias ao longo dos anos (2)
A partir da Norma Operacional Básica (NOB) 96, foi criado o Piso de Atenção Básica (PAB), consistindo em repasses financeiros do nível federal para o municipal mensais ou regulares, com montantes definidos no processo de habilitação do município, com dois componentes: o PAB Fixo e o PAB Variável. O PAB Fixo correspondia à transferência de recursos per capita, segundo porte populacional de cada município, enquanto o PAB Variável integrou o repasse de recursos segundo implantação de programas promovidos pela esfera federal, sendo considerado o componente mais predominante na última década (3).
Vale ressaltar que o modelo alocativo avançou na distribuição mais equitativa dos recursos, uma vez que o modelo anterior à implementação da NOB 01/1996, baseava-se na distribuição de recursos determinada pela capacidade instalada das esferas locais, incluindo os serviços da Atenção Básica, o que refletia em uma maior concentração de recursos nas regiões e municípios com melhores condições socioeconômicas e sanitárias (4; 5).
Com a Portaria nº 204, de 2007, foi instituída a modalidade de blocos de financiamento, pela qual foi criado o Bloco da Atenção Básica (AB), constituído por dois componentes: o PAB Fixo e o PAB Variável. Em 2009, a Portaria nº 837, insere o Bloco de Investimentos na Rede de Serviços de Saúde. Os recursos provenientes deste bloco destinavam-se exclusivamente para a realização de despesas de capital, mediante apresentação de projeto pelo ente federativo (6).
Ressalta-se que a modalidade de transferência de recursos federais no formato dos seis blocos de financiamento, vigorou até o ano de 2017, quando houve a alteração da Portaria de Consolidação no 6 de 2017, pela Portaria n ? 3.999 de 2017. A partir dessa normativa, há a modificação do formato para dois Blocos, um vinculado a financiamento de Custeio das ações e outro para o Investimento da rede de serviços (7).
A partir de 2011, com vistas a estabelecer um financiamento equitativo, a Portaria do MS/GM nº 1602/2011, estabelece o valor mínimo da parte fixa do PAB para os municípios brasileiros, considerando quatro faixas de classificação, as quais contemplavam uma variação per capita ano entre R$ 18,00 e R$ 23,00 habitante/ano. Posteriormente, através da Portaria nº 1.409/2013, esta variação foi atualizada para os valores per capita/ano entre R$ 23 e R$ 28 habitante/ano. Nestas portarias, a definição do valor alocado para os municípios foi atribuída por um cálculo que incluiu, além do porte populacional municipal, uma pontuação que buscava favorecer os municípios com indicadores socioeconômicos piores, a saber: PIB per capita; percentual da população com plano de saúde; percentual da população com Bolsa Família; percentual da população em extrema pobreza; e densidade demográfica (8).
O financiamento federal possibilitou a expansão das ações de APS, favorecendo regiões com maiores vulnerabilidades socioeconômicas. A consolidação deste nível de atenção foi resultado de diversas políticas implementadas ao longo de quase duas décadas, que promoveram avanços significativos no acesso a serviços de saúde. Cabe a ressalva que essa expansão não ocorreu de maneira uniforme em todo o Brasil, influenciada pelo tamanho e densidade populacional, cobertura de seguros de saúde privados, desenvolvimento econômico, alinhamento político entre prefeitura e governo estadual, e disponibilidade de recursos de saúde. Essa heterogeneidade na expansão da APS no Brasil deu origem a diferentes modelos de APS e variações na estrutura e nos resultados alcançados (9, 10).
O Brasil conta com 5.571 municípios distintos em termos de porte, desenvolvimento político, econômico e social, capacidade de gestão e de arrecadação tributária e perfil epidemiológico. A maioria desses municípios (70,8%) apresenta uma população de até 20.000 habitantes, , enquanto aproximadamente 2,4% representam os municípios com mais de 200.000 habitantes (11).
No sistema federalista brasileiro, o município é a esfera que executa as políticas públicas de saúde. A institucionalização de mecanismos de financiamento baseados em transferências regulares e automáticas de recursos fundo a fundo permitiu maior estabilidade financeira aos municípios e favoreceu a ampliação das ações e serviços de atenção básica em todo o território nacional. Nesse processo, o Piso da Atenção Básica (PAB), organizado nas modalidades fixa e variável, desempenhou função relevante na estruturação da APS. Esse modelo de financiamento contribuiu para ampliar a cobertura assistencial, fortalecer a descentralização da do SUS, constituindo um dos principais fatores para a universalização da APS no Brasil (1).
Ao considerar o contexto de diversidade sociocultural, econômica e epidemiológica que distinguem as regiões brasileiras, o financiamento federal do SUS deve ser pautado em uma distribuição mais equitativa, e corrigir as desigualdades existentes entre as diferentes capacidades de autofinanciamento dos municípios (12).
Cabe destacar que partir de 2015, evidencia-se medidas de austeridade fiscal por longo prazo, através da Emenda Constitucional – EC nº 95/2016, que estabelecia o congelamento do gasto federal por 20 anos, gerando impacto significativo sobre o financiamento da saúde. Tal medida foi modificada por um ‘novo arcabouço fiscal’ instituído pela Lei Complementar nº 200/2023, no entanto, ainda preserva o ajuste fiscal como eixo central, subordinando os investimentos em políticas sociais ao desempenho macroeconômico. Também, houve a prorrogação e o aumento do percentual da desvinculação da receita (DRU) com a EC 143/2015, tais medidas agravam o cenário de subfinanciamento do SUS (13, 14).
Diante desse cenário, este estudo objetiva analisar a evolução do financiamento federal da APS, a partir da análise dos componentes do Piso de Atenção Básica (PAB), no Brasil, no período de 2010 a 2017, segundo grau de vulnerabilidade socioeconômica municipal. Os anos de 2010 a 2017 foram escolhidos como recorte temporal com referência ao ponto de medida do IBP (Censo 2010) e ao final de vigência do Bloco de AB, após a reestruturação dos blocos de financiamento, ocorrida em 2017. Também, contemplou os anos de três Plano Plurianuais, principal instrumento de planejamento orçamentário do Governo Federal, a saber, 2008 a 2011, 2012 a 2015 e 2016 a 2019, bem como contemplar período de atualizações da Política Nacional de Atenção Básica de 2011 e 2017. Importante observar que esse último período representou uma época de manutenção de medidas de austeridades, a exemplo da EC n?86 de 2015. Evidencia-se que essa análise permite a compreensão dos repasses deste período histórico e suas implicações/relações com a implantação e fortalecimento de importantes políticas públicas vincularas a APS em municípios rurais/urbanos e com diferentes realidades sociais.



METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo exploratório, de séries temporais, cuja unidade de análise foi constituída pelos municípios brasileiros. Utilizou-se dados sobre repasses financeiros do sítio eletrônico do Fundo Nacional de Saúde (FNS), uma base de domínio público oficial do Ministério da Saúde destinada à transparência e ao acompanhamento do financiamento federal do Sistema Único de Saúde (SUS). Os dados que caracterizam os municípios (porte populacional, tipologia urbano/rural) foram provenientes do Censo 2010 (IBGE). Também utilizou-se o Índice Brasileiro de Privação (IBP) que mede a privação material nos setores censitários em todo o Brasil, incorporando indicadores de renda, escolaridade e condições de domicílio, sendo calculado para representar o nível de privação material dos municípios (15) . O índice foi categorizado em quintis, ponderados por tamanho populacional. As análises foram estratificadas por grupos de municípios segundo porte populacional, a partir de três grupos: i) pequeno – abaixo de 50 mil habitantes (n = 4949); ii) médio – de 50 mil a 100 mil habitantes (n = 329); e grande – acima de 100 mil habitantes (n = 285).
Com fins de interpretação do porte populacional, essa categorização baseou-se na classificação observada na literatura nacional sobre o financiamento do SUS e o financiamento federal da atenção básica (16; 17). A tipologia rural–urbano municipal proposta pelo IBGE em 2017, foi medida com base em critérios alinhados com tipologias aceitas internacionalmente, a exemplo da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), a saber, proporção da população em áreas de ocupação densa em relação à população total e localização (18). Essa tipologia municipal rural-urbano é definida em cinco categorias (urbano, adjacente intermediário, remoto intermediário, adjacente rural, remoto rural). No presente estudo, os municípios foram agrupados em três categorias: i) urbano, ii) intermediário (adjacente intermediário e remoto intermediário) e iii) rural (adjacente rural e remoto rural). Todas as categorias que foram agregadas neste trabalho visaram prover uma quantidade suficiente de municípios em cada uma das tipologias para permitir uma descrição mais robusta dos dados.
O Índice Brasileiro de Privação (IBP) é categorizado em cinco quintis (Q 1 a Q5), ponderados por tamanho populacional. Os municípios de quintil 1 são os menos vulneráveis, e à medida que se avança nos quintis, o grau de vulnerabilidade socioeconômica aumenta. Para fins de análise desse estudo, os quintis foram agregados em três grupos: i) Quintis 1 e 2 (baixa privação), ii) Quintil 3 (privação intermediária) e iii) Quintis 4 e 5 (alta privação).
Para fim de comparação na série histórica, os dados financeiros foram atualizados monetariamente pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) para o ano base de 2017. Ademais, no processo de organização do banco de dados, a variável Incremento ao PAB, reconhecidas como emendas parlamentares externas ao processo legislado de transferências federais para APS, foram consideradas desagregadas do PAB fixo, portanto não foram representadas nestas análises.
Como as informações disponíveis sobre financiamento são mensais, inicialmente foram elaboradas análises descritivas da evolução das transferências federais para APS no período de estudo, utilizando a mediana anual do PAB Total, PAB Fixo e PAB Variável per capita.Com o objetivo de caracterizar a evolução do financiamento federal da APS em função do porte do município, este estudo definiu como variável resposta a mudança percentual anual média no período de estudo (2010-2017) dos PAB Total, Fixo e Variável per capita. Como variáveis independentes foram utilizadas a tipologia urbano/rural (referência: rural) definida pelo IBGE, e o Índice Brasileiro de Privação (IBP) (referência: quintis 4 e 5). É preciso ressaltar que dois estratos de municípios, segundo o porte populacional, não apresentaram variação em uma das variáveis explicativas escolhidas: no grupo de municípios de médio porte, em relação ao grupo de referência de tipologia rural, não houve variação no IBP, sendo que todos eles pertenciam aos quintis 4 e 5 do índice; enquanto todos os municípios de grande porte estão classificados na categoria urbana, portanto não apresentaram variação em relação à variável tipologia.
Para o PAB Total e PAB Fixo, os efeitos foram estimados através do uso de regressão linear múltipla para o estrato de municípios de pequeno porte, e com regressão linear simples para os estratos de médio e grande porte populacional. Porém, no caso do PAB Fixo, por causa da presença de vários outliers aplicou-se truncamento dos valores 3% maiores da variável-resposta no quantil 0,97. Finalmente, para o PAB Fixo, por causa da assimetria dos dados, utilizamos um modelo t-assimétrico da família de modelos aditivos generalizados para locação, escala e forma (GAMLSS). Todas as análises foram realizadas usando o software R versão 4.4.2. As expressões matemáticas (a), (b) e (c), relativas aos modelos são descritas abaixo:


(Y_i ) ?=(?_0 ) ?+(?_1 ) ?IBP_3+(?_2 ) ?IBP_(4+5)+(?_1 ) ?TIPOLOGIA_"INTERMEDIARIO" +(?_2 ) ?TIPOLOGIA_"URBANO" ??(a) (Y_i ) ?=(?_0 ) ?+(?_1 ) ?TIPOLOGIA_"INTERMEDIARIO" +(?_2 ) ?TIPOLOGIA_"URBANO" ? (b)
(Y_i ) ?=(?_0 ) ?+(?_1 ) ?IBP_"3" +(?_2 ) ?IBP_"4+5" ? (c)

em que:
(Y_i ) ? é o valor predito do PAB per capita para o município i;
(?_0 ) ? denota o intercepto, representando a média do PAB per capita para municípios na categoria de referência de IBP e Tipologia;
IBP_3 e IBP_(4+5) são variáveis indicadoras para as categorias 3 e 4+5 do IBP;
TIPOLOGIA_INTERMEDIARIO e TIPOLOGIA_URBANO são variáveis indicadoras para as categorias intermediário e urbano da tipologia;
(?_1 ) ? e (?_2 ) ? representam os incrementos em média no PAB per capita entre as categorias 3 e 4+5 do IBP em relação à categoria 1+2; e
(?_1 ) ? e (?_2 ) ? representam os incrementos em média no PAB per capita entre as categorias intermediário e urbano da tipologia em relação à categoria rural;

Por se tratar de um estudo com dados secundários no nível municipal, de domínio público, essa pesquisa não foi submetido à apreciação por um comitê de ética em pesquisa com seres humano.

RESULTADOS
Evolução dos repasses federais para APS entre 2010 e 2017

No período analisado, observou-se um aumento global de 6% no aporte do financiamento federal para APS dos municípios brasileiros, partindo de cerca de R$ 1,58 bilhões em 2010 para R$1,67 bilhões, em 2017. Ademais, vale destacar, após 2012, uma redução quase que linear no financiamento da APS.
Ao analisar a evolução do repasse do PAB Total per capita, foi observada uma oscilação nos anos iniciais, com destaque para ampliação significativa de transferências federais entre os anos de 2011 e 2012 com variação da mediana per capita de R$134,46 para R$154,57- a qual manteve-se constante até 2016, quando houve um decréscimo. Consequentemente, observou- se um padrão similar na evolução dos componentes Fixo e Variável do PAB per capita, com aumento do aporte financeiro mediano de R$29,12 para R$27,35 e de R$94,97 para R$94,29, respectivamente, do ano de 2010 para o ano de 2017.
Com relação à participação dos componentes do PAB, o PAB variável representou a maior parcela de recurso para APS em todo o período analisado, registrando percentual acima de 64%. Considerando os dados estratificados por tamanho populacional, a participação do componente Variável do PAB foi maior para os municípios de pequeno porte, com percentual acima de 74% ao longo do período. Por outro lado, os municípios de grande porte apresentaram uma maior participação do componente Fixo do PAB nas transferências federais, com percentual acima de 40 % no período analisado (Figura 1).


Fig.1

De acordo com o porte populacional, os maiores valores da mediana anual per capita foram registrados nos municípios de pequeno porte, no ano 2012, sendo estes valores de R$163, 11, R$126,24 e R$ 37, 48 para o PAB Total, PAB Fixo e PAB Variável, respectivamente. Por outro lado, os menores valores per capita (PAB Total, PAB Fixo e PAB Variável) foram transferidos para os municípios de grande porte, correspondendo a valores que variaram entre o ano de 2010 e o ano de 2017 (Figura 2).

Fig.2

Considerando a tipologia urbano/rural, dos municípios brasileiros, segundo porte populacional, verificou-se que dentre os municípios pequenos (até 50 mil hab.), os maiores repasses federais per capita do PAB Total, PAB Fixo e PAB Variável foram direcionados para os municípios rurais em todo período analisado. No que tange à evolução dos componentes Fixo e Variável do PAB nesses municípios, observou-se uma variação da mediana per capita de R$ 29,47 para R$ 27, 89 e de R$112,65 para R$112,90, respectivamente, do ano de 2010 para o ano de 2017. Por outro lado, os municípios de pequeno porte classificados como urbanos receberam os menores aportes per capita (PAB Total, PAB Fixo e PAB Variável) ao longo do período analisado, com registro de e R$105,36, R$ 25,79 e R$69,34 per capita em 2017, respectivamente (Figura 3).
Os municípios de médio porte (50 mil até 100 mil hab.) apresentaram outro padrão, uma vez que os maiores valores federais per capita do PAB Total e PAB Variável foram transferidos para os municípios de tipologia intermediário, correspondendo a medianas de R$100,33 e R$71,69, respectivamente, enquanto que os valores do PAB Fixo, se mantiveram entre os valores referentes a tipologia intermediário e rural. Assim, como nos municípios de pequeno porte, os menores valores per capita foram transferidos aos municípios de tipologia urbana. Cabe destacar que todos os municípios de grande porte estavam classificados na tipologia urbana, e, portanto, essa variável não foi analisada (Figura 3).

Fig.3

Com relação ao IBP, nos municípios de pequeno porte, os maiores repasses per capita do PAB Total, PAB Fixo e PAB Variável foram para o grupo dos quintis 4 e 5 (maior privação), com valores que variaram de R$141,89 a R$162,04, de R$29,37 a R$27,86 e de R$112,05 a R$109,50, respectivamente, ao comparar os anos de 2010 e 2017. Os municípios de pequeno porte e no quintil 1 e 2 (menor privação) obtiveram os menores valores de PAB total, PAB Fixo e PAB Variável per capita, com valores que variaram entre R$96,33 e R$ 24,12 e R$58,51 per capita em 2017, respectivamente.
Entre os municípios de médio porte, o maior destaque foi para o grupo dos quintis 4 e 5 para o PAB Total e Variável, enquanto para o PAB Fixo, os maiores valores foram repassados para os quintis 3 e 4 e 5. Para os municípios de grande porte, observou-se o mesmo padrão do IBP encontrado nos municípios de pequeno porte, com os maiores aportes per capita transferidos (PAB total, PAB fixo e PAB Variável) para aqueles pertencentes ao quintil 4 e 5 do IBP, porém com valores menores correspondentes a R$72,63, R$22,91 e R$47,95 per capita em 2017, respectivamente. Os menores valores per capita foram transferidos para os municípios de menor privação (IBP quintil 1 e 2) (Figura 4).

Fig.4


Com relação a mudança média anual do PAB Total per capita segundo porte populacional, observou-se que os municípios de pequeno porte (até 50mil hab), de tipologia rural pertencente ao quintil 4 e 5 do IBP (maior privação) receberam um aumento anual médio per capita significativo de 5,13 %, no período estudado. Os maiores incrementos foram registrados nos municípios rurais classificados no grupo IBP 3 e IBP 1 e 2 (menor privação), correspondente a 7,35% e 7,37%, respectivamente. Assim, um território rural de menor privação material foi associado a um maior aumento anual médio nas transferências de PAB Total per capita. Por outro lado, os municípios pequenos classificados como Intermediários do IBP 4 e 5 tiveram uma mudança média anual de 3,92%, enquanto os municípios Urbanos do IBP 4 e 5 tiveram o menor incremento anual, correspondente a 2,40%.
Sobre os municípios de médio porte (acima de 50 mil a 100 mil habitantes), cabe destacar que todos estavam classificados no quintil 4 e 5 do IBP (maior privação). Com relação aos municípios rurais, houve incremento anual médio nas transferências de PAB Total per capita de 1,34%. Para as demais tipologias, não se detectou associação significativa da tipologia e do IBP no que se refere a mudança do PAB total em municípios de pequeno porte.

Tab.1

Para os municípios de grande porte observou – se mudança média anual apenas municípios de alta privação, pertencentes aos quintis 4 e 5, com um aumento anual médio nas transferências de PAB Variável per capita de 1,14%. O maior aumento médio anual registrado foi para os municípios rurais dos quintis1 e 2 do IBP (menor privação), que correspondeu a 5,74% do PAB Variável per capita, seguido dos municípios com IBP 3, com uma variação média anual de 3,9 %. Por outro lado, houve redução anual média das transferências do PAB Fixo per capita registrado naqueles pertencentes ao quintil 3 do IBP (-2,24%), seguido por aqueles do IBP 4 e 5 (-1,65%).
Sobre o PAB Fixo, ressalta-se que houve uma tendência de redução da média anual do seu valor per capita em todos os estratos populacionais. Com destaque para maior redução da média anual nos municípios rurais de pequeno porte pertencentes aos quintis 1 e 2 do IBP (menor privação), que correspondeu a -1,99 % do PAB Fixo per capita, no período. Já para os municípios de médio porte, o menor aumento médio anual foi registrado na tipologia urbana, nos quintis 4 e 5 do IBP (-1,89%), enquanto nos municípios rurais desses mesmos quintis, a redução da média anual foi de 1,35%.
No que ser refere à mudança anual média do PAB Variável, entre os municípios de pequeno porte, rurais, pertencentes ao quintil 4 e 5 do IBP houve um aumento anual médio nas transferências de PAB Variável per capita de 2,16%. O maior aumento médio anual registrado foi para os municípios rurais dos quintis 1 e 2 do IBP (menor privação), que correspondeu a 5,43% do PAB Variável per capita, seguido dos municípios com IBP 3, com uma variação média anual de 4,26%. Já os municípios pequenos de tipologia urbana de IBP 4 e 5 apresentaram um menor aumento anual médio nas transferências de PAB variável per capita (1,25%). Não foi detectado efeito estatisticamente significativo da tipologia e do IBP no que se refere a mudança média anual do PAB Variável a para os municípios de porte médio (50-100mil hab.).
Os resultados dos ajustes dos modelos de regressão linear mostraram que o maior aumento anual médio nas transferências de PAB Total e PAB Variável per capita no período estudado (2010-2017) foi para os municípios de pequeno porte, rurais e pertencentes aos quintis 1 e 2 do IBP (menor privação). Por outro lado, para o PAB fixo dos municípios pequenos rurais, a maior redução média anual foi registrada para os pertencentes aos quintis 1 e 2 do IBP. Ademais, o menor aumento anual médio nas transferências de PAB Total e PAB Variável per capita anual foi para os municípios rurais de grande porte dos quintis 4 e 5 do IBP (os mais vulneráveis). Os resultados do PAB Fixo apresentaram uma mudança anual média negativa nas transferências per capita em todos os grupos populacionais.

DISCUSSÃO
Os resultados do estudo revelaram que, no período estudado, houve um tímido aumento global no financiamento federal da APS para os municípios brasileiros, porém com tendência de redução do aporte a partir de 2012. Com relação a participação dos componentes do PAB, cabe ressaltar que essas transferências estavam majoritariamente relacionadas ao PAB Variável, em todos os portes populacionais. Ademais, as transferências federais para os municípios variaram, segundo características municipais de porte populacional, tipologia urbano/rural e IBP. Ressalta-se que um município rural de menor privação material foi associado a um maior aumento anual médio nas transferências de PAB Total per capita.
Considerando as modalidade dos blocos de financiamento, o Bloco da APS se destacou por apresentar aumento na participação no total de valores transferidos pelo Ministério da Saúde, demarcando a política de priorização da APS. Entre os anos de 2008 e 2016, houve aumento de 27% de participação da atenção básica no orçamento federal do SUS, em valores nominais (19). No que tange os componentes desse bloco, a relevância crescente do PAB Variável deveu-se principalmente à ampliação dos incentivos financeiros voltados às equipes de Saúde da Família (EqSF) (20), aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), aos Núcleos de Saúde da Família (NASF) e a Saúde Bucal (21).
Com relação aos valores do PAB Fixo per capita, em especial ao aumento significativo observado entre os anos de 2011 e 2012, estes achados refletiram as modificações nas normativas desse componente no âmbito do financiamento. Em 2011, o governo federal publicou a Portaria do MS/GM nº 1602, de 9 de julho, estabelecendo valores mínimos para o PAB fixo per capita divididos em quatro categorias. Na busca de uma alocação mais equitativa, tal portaria apresentou-se como um avanço ao vincular a definição do valor alocado para AB. Contudo, essa dinâmica reflete contradições estruturais: enquanto o PAB Fixo buscou equidade via critérios socioeconômicos (Portaria MS nº 1.602/2011), sua fragilidade como indutor de previsibilidade e redistribuição foi exposta pela ausência de atualizações na base populacional entre 2013-2017 e pelo remanejamento das Compensações por Especificidades Regionais (CEF) do Variável para o Fixo (Portaria MS nº 1.408/2013), sem correlação empírica consistente entre maiores repasses e melhor desempenho em saúde (22). Ademais, coalizões políticas e arranjos federativos, como o enfraquecimento do Pacto pela Saúde pós-2016, influenciaram decisões orçamentárias, subordinando a APS a negociações congressuais que priorizaram emendas parlamentares sobre investimentos estruturais.
A partir dos achados por porte populacional, observa-se uma distribuição aparentemente equitativa, com maiores transferências per capita para municípios de pequeno porte, os quais exibem baixa capacidade arrecadatória e maior dependência federal (19), embora essa aparente progressividade seja tensionada pela EC 95, que congelou gastos primários e limitou expansões em contextos de retração econômica.
Com relação ao financiamento por quintis do IBP, as maiores medianas per capita dirigiram-se a municípios de maior privação (Q4 e Q5), sugerindo alocação equitativa pelo contexto social territorial. Por outro lado, a variação anual média positiva do PAB Total e Variável concentrou-se em municípios de menor privação (IBP Q1 e Q2; 3,02%), contradizendo o princípio redistributivo e ratificando achados de Barros et al. (2022), que associaram maior privação (predominante em <20.000 hab.) a despesas municipais medianas inferiores em APS, sem ganhos proporcionais em cobertura ou qualidade (10). Essa dissociação entre repasses e desempenho expõe a limitação do modelo federal em induzir equidade real.
O princípio da equidade rege funções distributivas para superar desigualdades socioeconômicas e em saúde, pressupondo redistribuição desigual: quem mais necessita recebe mais (5). Nesse estudo, o efeito do IBP sobre o financiamento federal da APS ilustra essa lógica parcial, mas o financiamento equânime deve corrigir disparidades entre capacidades estaduais/municipais (12), o que O Programa Previne Brasil, modelo de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS) instituído pelo Ministério da Saúde em 2019 e vigente entre 2020 e 2024, omprometeu ao vincular repasses a metas performáticas voláteis, em detrimento de investimentos fixos em estrutura, arriscando exacerbar essas desigualdades.
São escassos estudos relacionando financiamento da APS à tipologia rural-urbana (IBGE). Almeida et al. (2021) enfatizam iniquidades geográficas, ocupação territorial, condições socioeconômicas e barreiras de acesso em rurais remotos (23).
No âmbito do financiamento torna-se um desafio equilibrar os incentivos financeiros das políticas ministeriais (indução), e o reconhecimento das realidades e arranjos locais nas áreas rurais. Ainda que pese esse cenário de desigualdades, no presente estudo observou -se que os maiores e menores valores per capita para APS foram direcionados para os municípios rurais (Remoto e Adjacente) e urbanos, respectivamente, sendo que os municípios intermediários foram os que apresentaram maior variação média anual. No âmbito da esfera federal, desde a última década há uma priorização para a ampliação da ESF, sobretudo em áreas rurais e aglomerados urbanos (24).
Dentre as limitações do atual estudo, menciona-se o uso de dados de quase uma década atrás, devido a vigência do bloco AB, que não representa mais o modelo de financiamento vigente. Também, o estudo não abordou diferenças regionais, considerando as diversas realidades em termos de financiamento em diferentes regiões. Apesar dessas limitações, o estudo apontou o caráter pró-equidade de modelos de financiamento que consideraram o componente per capita, bem como, apresentou robustez da análise estatística, com aplicação de métodos que respeitam/ajustam a natureza complexa desses dados de financiamento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados deste estudo aponta para repasses com tendência mais equânime do PAB no período estudado devido a política de expansão da APS e priorização de municípios socioeconomicamente mais vulneráveis (quintil 4 e 5 do IBP). Observou-se um aumento do aporte de financiamento federal no período, com vistas à implementação da APS nos municípios. Destaca-se o potencial do IBP como instrumento analítico para alocações futuras, permitindo recortes precisos de privação material e superação de desigualdades territoriais, recomenda-se portanto a sua utilização.
Considerando a relevância da Atenção Primária à Saúde (APS) e o perfil dos municípios brasileiros, em sua maioria de pequeno porte, com menor capacidade de investimento próprio e maior dependência de transferências federais, seriam esperados aumentos reais mais expressivos no financiamento federal no período analisado, especialmente diante da expansão da APS e da Estratégia Saúde da Família (ESF) como modelo prioritário e porta de entrada do SUS.
Soma-se a esta questão o fato de que nos anos seguintes aos estudados na presente pesquisa, um ciclo de austeridade e desvalorização da APS se instalou desde 2017 com as mudanças na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), as medidas de austeridade fiscal do governo federal e outras mudanças na organização da APS, como a alteração no financiamento baseado em desempenho (Previne Brasil), a estruturação das equipes de saúde e propostas de privatização.
Por fim, o estudo apresentou a relevância de componentes per capita no financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS) para garantir a universalidade e a equidade do SUS. Essa lógica de financiamento além de assegurar que todos os municípios, independentemente de seu perfil socioeconômico ou de sua capacidade de gestão, recebam um valor mínimo proporcional à sua população, permite maior estrutura financeira para os municípios, especialmente os de pequeno porte e os mais vulneráveis, que dependem fortemente dos repasses federais para execução das ações e serviços de APS.
No contexto mais recente, o financiamento federal da APS em 2026 mantém parte dos mecanismos incorporados pelo Previne Brasil, mas apresenta movimentos de recomposição de critérios voltados à estabilidade e à equidade federativa. Paralelamente, o crescimento das emendas parlamentares no orçamento federal da saúde tem ampliado a fragmentação do financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e aprofundado desigualdades na distribuição territorial dos recursos. A partir desse contexto, cabe destacar que a sustentabilidade da APS requer mecanismos de financiamento capazes de assegurar continuidade institucional, redução de desigualdades territoriais e fortalecimento da coordenação federativa, evitando que a fragmentação orçamentária comprometa a consolidação de políticas estruturantes e de longo prazo.





Declaração de Disponibilidade de Dados





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