Abstract(resumo):

RESUMO Objetivo: Avaliar a associação entre percepção de discriminação nos serviços de saúde (DSS) e a prevalência de doenças cardiovasculares (DCV) na população brasileira. Métodos: Analisou-se a associação entre a DSS e a prevalência de DCV em 60.199 participantes da Pesquisa Nacional de Saúde (2013). Modelos de regressão logística foram ajustados por idade, sexo, escolaridade, raça/cor, plano de saúde e depressão. Resultados: A prevalência de DCV foi de 3,8% entre os que não relataram DSS e 7,3% entre os que relataram. A prevalência de DCV aumentou com o número de motivos atribuídos à DSS (6,2%, 7,8%, 8,8% com 1, 2 e ?3 motivos, respectivamente). Após ajustes, a chance de DCV entre os que relataram DSS foi o dobro da observada entre os não expostos (OR=2,00; IC95%:1,63–2,45). Essas chances aumentaram com o incremento do número de motivos atribuídos à DSS: 1(OR=1,68; IC95%:1,29–2,20), 2 (OR=2,26; IC95%:1,64–3,10) e ?3 motivos (OR=2,39; IC95%:1,52–3,74). Associações mais fortes entre DSS e DCV foram atribuídas à orientação sexual (OR=3,79, IC95%:1,89-7,59) e ao sexo (OR=3,11, IC95%:1,12-8,65). Conclusão: A forte associação entre percepção de DSS e DCV sugere que o enfrentamento da DSS pode ser importante para a redução das iniquidades em saúde cardiovascular no país.

Keywords(palavra-chave):

Iniquidades em Saúde; Serviços de Saúde; Discriminação percebida; Doenças Cardiovasculares.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
A percepção de discriminação nos serviços de saúde (DSS) refere-se à identificação, por parte dos usuários, de tratamento injusto ou diferenciado perpetrado por profissionais da saúde, motivado por características pessoais como raça/cor, gênero, idade, aparência física, condição socioeconômica, orientação sexual, entre outras 1,2. A exposição à DSS é amplamente reconhecida como um relevante problema de saúde pública 3, por estar associada a desfechos negativos à saúde física e mental, além de representar uma barreira ao acesso, à continuidade e à qualidade do cuidado 3-5.
Evidências internacionais apontam que a DSS está relacionada à perda de confiança em profissionais e instituições 6,7, insatisfação 8 e experiências negativas no atendimento 8, falhas na comunicação 9 menor prescrição e adesão a tratamentos 10 menor uso de serviços preventivos 11,12 até abandono ou recusa de cuidados futuros 13. Estudos também destacam que experiências prévias de DSS podem gerar nervosismo e evitar ou adiar o contato com serviços de saúde, contribuindo para piores desfechos clínicos, sobretudo entre indivíduos com doenças crônicas que requerem acompanhamento regular 9.
Dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 demostraram que 10,5% dos brasileiros relataram DSS, sendo a falta de dinheiro (5,7%) e classe social (5,6%) os motivos atribuídos à DSS mais frequentemente reportados 2. Este estudo aponta também que a prevalência de DSS relacionada a falta de dinheiro e classe social foi maior entre mulheres, entre aqueles com menor escolaridade, raça/cor preta e parda (comparados aos brancos) e entre aqueles que não possuíam plano de saúde privado 2. Estudo recente com a mesma base de dados identificou maiores prevalências de DSS entre pessoas que avaliaram negativamente o atendimento recebido incluindo aspectos como acolhimento, tempo de espera e qualidade do atendimento médico 14. Considerando que o SUS é fundamentado nos princípios da equidade, universalidade e integralidade da atenção 15, a ocorrência de discriminação em seu interior representa uma grave violação desses princípios, ao expor indivíduos a práticas de cuidado inadequadas e perpetuar desigualdades em saúde.
A discriminação em serviços de saúde é particularmente preocupante no contexto de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como as doenças cardiovasculares (DCV), que demandam uma rotina de acompanhamento contínuo e regular 16. Embora grande parte dos casos de DCV possam ser prevenidos por meio de mudanças de comportamentos relacionados à saúde, rastreamento e tratamento de fatores de risco 17, a efetividade dessas estratégias depende de uma relação de confiança e comunicação eficaz entre pacientes e profissionais. A presença de discriminação nessa relação compromete a linha de cuidado, resultando em diagnósticos tardios, baixa adesão e manejo inadequado dos fatores de risco 9. Considerando que as DCV representam a principal causa de mortalidade precoce no Brasil e no mundo, além de contribuírem de forma significativa para a incapacidade, perda da qualidade de vida e aumento dos custos em saúde 18-20, a DSS pode exercer impacto relevante na ocorrência, progressão e mortalidade por DCV, bem como nas iniquidades associadas a esses desfechos.
Apesar do impacto potencial da exposição à discriminação nos serviços de saúde (DSS) sobre a saúde, ainda são escassos os estudos que investigam essa associação no contexto brasileiro, mesmo com sua avaliação na edição de 2013 da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). Resultados desse inquérito indicam que a percepção de DSS esteve associada a uma pior avaliação da saúde bucal 34— classificada como 'ruim', 'muito ruim' ou 'regular' — e à autoavaliação do estado de saúde geral como 'ruim' ou 'muito ruim' 13. No entanto, não foram identificados estudos que analisassem a associação entre a percepção de discriminação nos serviços de saúde (DSS) e a prevalência de doenças cardiovasculares (DCV) com base nesse inquérito. Essa análise poderia contribuir para a compreensão de mecanismos que perpetuam as iniquidades na ocorrência, progressão e mortalidade por DCV, além de subsidiar a formulação de políticas públicas e práticas clínicas voltadas à prevenção e manejo dessas doenças.
O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre a percepção de DSS e a prevalência de DCV autorreferidas na população adulta brasileira, considerando tanto a presença de DSS por qualquer motivo quanto a DSS atribuída a diferentes circunstâncias específicas separadamente (falta de dinheiro, classe social, raça/cor, ocupação, doença, orientação sexual, religião, sexo, idade e outros). Avaliou-se, ainda, se a associação entre DSS e DCV se intensifica à medida que o número de motivos atribuídos à percepção de DSS aumenta.

MÉTODOS

Delineamento do estudo e amostra
Trata-se de um estudo transversal, com dados da PNS de 2013, um inquérito populacional representativo da população brasileira com 18 anos ou mais. Infelizmente, essa análise não pôde ser replicada com os dados da PNS 2019, uma vez que essa edição não incluiu informações DSS. A amostragem por conglomerados na PNS de 2013 foi realizada em três estágios: setores censitários (unidades primárias), domicílios (unidades secundárias) e adultos com 18 anos ou mais (unidades terciárias). Os domicílios e os moradores foram selecionados por amostragem aleatória simples. A população amostral da PNS 2013 foi composta por 60.202 indivíduos. Maiores detalhes sobre a metodologia da PNS podem ser vistos em publicações anteriores 35,36. A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde. Os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que garantiu o voluntariado, o anonimato e a possibilidade de abandono do estudo a qualquer momento.
Para a presente análise, foram considerados os dados completos das entrevistas (n=60.202), que contemplaram as variáveis de interesse da pesquisa. Dessas entrevistas, havia dados faltantes relacionados à variável raça/cor de três indivíduos, que foram excluídos das análises. Portanto, a amostra final do estudo foi de 60.199 participantes.
Variáveis do estudo

Variáveis de exposição

A percepção DSS foi avaliada pela seguinte questão: “O(A) sr(a) já se sentiu discriminado (a) ou tratado(a) pior do que as outras pessoas no serviço de saúde, por algum médico ou outro profissional de saúde por um desses motivos?”. Para cada motivo listado, os participantes podiam responder 'Sim' ou 'Não'. Os motivos apresentados foram: falta de dinheiro, classe social, raça/cor, tipo de ocupação, tipo de doença, orientação sexual, religião/crença, sexo, idade e outro. Essas perguntas permitiram criar as seguintes variáveis de exposição:
1) Discriminação percebida nos serviços de saúde por qualquer motivo (sim; não): relato de DSS por pelo menos um dos motivos listados acima;
2) Discriminação nos serviços de saúde segundo motivo percebido (sim; não): relato de DSS por cada um dos motivos listados acima separadamente;
3) Escore de discriminação nos serviços de saúde (não sofreu discriminação; 1 tipo de discriminação; 2 tipos de discriminação; ?3 tipos de discriminação): soma dos tipos de DSS reportados.
Variável resposta
A variável resposta do estudo foi a presença de doença cardiovascular autorreferida avaliada pela questão: “Você já recebeu, de algum médico, diagnóstico de alguma doença cardíaca, como infarto, angina, insuficiência cardíaca ou outra?”. Considerou-se como portadores de DCV os indivíduos que responderam “SIM” para essa questão.

Covariáveis
As covariáveis utilizadas no presente estudo foram: sexo (feminino/masculino), idade (contínua), raça/cor (branca, preta, parda, amarela e indígena), escolaridade (0 a 8 anos de estudo, 9 a 11 anos de estudo, 12 ou mais anos de estudo), posse de plano de saúde (Sim/Não) e história de depressão autorreferida (Sim/Não). Essas variáveis foram consideradas como potenciais confundidores da associação entre DSS e DCV autorreferida pois estudos prévios indicam que essas variáveis estão associadas tanto à percepção de DSS como à ocorrência de DCV 38,2. Não consideramos como covariáveis, os comportamentos relacionados à saúde (sedentário, tabagista, consumo excessivo de álcool, dieta inadequada), pois eles podem ser potenciais mediadores na relação entre DSS e DCV, uma vez que a discriminação pode levar ao envolvimento em comportamentos não saudáveis que podem desencadear efeitos adversos na saúde cardiovascular 31.

Análise de dados
As características da população de estudo foram descritas utilizando medidas de frequência e intervalo de confiança de 95% (IC95%). Descrevemos também a prevalência de DCV autorreferida segundo as três variáveis utilizadas para mensuração da DSS e potenciais diferenças entre os grupos foram avaliadas por meio do teste do qui-quadrado.
Modelos de regressão logística multivariados foram ajustados separadamente para cada uma das três variáveis de exposição para avaliar a associação com a DCV autorreferida, com obtenção dos Odds Ratio (OR) e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Após a obtenção do OR bruto, em cada modelagem as variáveis de ajuste foram introduzidas de forma sequencial e incremental, sendo incluídos sexo, idade, raça/cor e escolaridade (Modelo 1), posse de plano de saúde (Modelo 2), depressão (Modelo 3). Para testar o ajuste dos modelos foram utilizados testes Goodness-of-fit, adaptados para uso em amostras complexas, que levam em consideração o peso amostral e o desenho do estudo 35. Foi utilizado um teste de tendência linear para avaliar a dose-resposta do escore de DSS em associação com o relato de DCV. A multicolinearidade foi verificada pelo fator de inflação de variância (VIF) e nenhuma evidência de colinearidade entre as variáveis explicativas foi identificada (todos os VIFs foram menores que 3).
Todas as etapas da análise foram realizadas considerando os pesos amostrais, conforme metodologia de amostragem complexa da PNS 35. O comando survey do software Stata® 16 foi utilizado para realizar as análises estatísticas e o nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

A idade média dos participantes do estudo foi de 42,9 anos. Entre os participantes, 47,4% se autodeclararam brancos, 41,9% pardos, 9,1% pretos, 0,9% amarelos e 0,4% indígenas. No que diz respeito ao nível educacional, 48,8% dos indivíduos tinham entre 0 e 8 anos de estudo. Além disso, 30% dos entrevistados declararam ser beneficiários de planos de saúde privados. No total, 10,6% dos entrevistados relataram ter sofrido ao menos um tipo de DSS, sendo 5,2% com um único motivo, 3,0% com dois e 2,4% com três ou mais motivos. As formas mais frequentes de discriminação percebida foram por falta de dinheiro (5,7%) e por classe social (5,6%) (Tabela 1).
A prevalência de DCV autorreferida na população do estudo foi de 4,2%, variando de 3,8% entre os que não relataram discriminação nos serviços de saúde (DSS) a 7,3% entre aqueles que relataram ao menos um tipo de DSS (Figura 1 - A). Observou-se que, quanto maior o número de tipos de discriminações sofridas, maior foi a prevalência de DCV (para um tipo de discriminação, 6,2% de DCV; dois tipos de discriminação, 7,8%; e três ou mais tipos, 8,8%), em comparação ao grupo de pessoas que não perceberam discriminação (3,8%) (Figura 1 - B).
A Tabela 2 apresenta a prevalência de DCV segundo os diferentes tipos de discriminação nos serviços de saúde (DSS). Em todos os casos, a presença de DSS esteve associada a maior prevalência de DCV, com diferenças mais expressivas entre os indivíduos que relataram discriminação relacionada ao sexo, religião/crença, tipo de doença, orientação sexual e idade (Tabela 2).
Após considerar todos os ajustes, observamos que indivíduos que relataram algum tipo de DSS apresentaram o dobro de chances de reportar DCV em comparação aos que não relataram (OR=2,00; IC95%: 1,63–2,45) (Tabela 3). Verificou-se também um gradiente dose-resposta entre o número de motivos atribuídos à DSS e a chance de DCV: 68% maior para aqueles que relataram um motivo (OR=1,68; IC95%: 1,29–2,20), 126% maior para dois motivos (OR=2,26; IC95%: 1,64–3,10) e 139% maior para três ou mais (OR=2,39; IC95%: 1,52–3,74), em comparação aos não expostos. Com exceção da DSS atribuída à idade, todos os demais tipos de DSS foram associados de forma independente a maiores chances de DCV, destacando-se a discriminação motivada por orientação sexual (OR=3,79; IC95%: 1,89–7,59) e por sexo (OR=3,11; IC95%: 1,12–8,65), que apresentaram as associações mais fortes (Tabela 3).

DISCUSSÃO
Este estudo é pioneiro ao demonstrar que a exposição à DSS — motivada por diferentes razões, como falta de dinheiro, classe social, raça/cor, ocupação, doença, preferência sexual, religião, sexo, entre outras — está associada a uma maior prevalência de DCV autorreferidas em uma amostra representativa de adultos brasileiros. Essa associação se manteve significativa mesmo após ajustes por variáveis sociodemográficas, posse de plano de saúde e presença de depressão autorreferida. Além disso, observou-se um claro gradiente dose-resposta: quanto maior o número de tipos de DSS, maior foi a prevalência de DCV, o que sugere um efeito cumulativo dessas experiências negativas sobre a saúde cardiovascular. Também identificamos que a força dessa associação varia conforme o tipo de discriminação. A DSS atribuída à orientação sexual e ao sexo foram aquelas mais fortemente associadas à maiores chances de DCV, reforçando a importância de analisar as múltiplas dimensões da DSS.
A prevalência de exposição à discriminação nos serviços de saúde (DSS) encontrada neste estudo foi de 10,6%, valor superior ao observado em inquérito realizado com amostra representativa da população de Belo Horizonte (2,03%) 40 e aos 7,4% identificada entre universitários de Florianópolis 41 e 7% encontrado em estudo envolvendo usuários de atenção primária de 31 países europeus 42. Essa prevalência é, contudo, inferior aos 13,6% reportada em estudo conduzido com indivíduos residentes em áreas cobertas pela rede pública de Atenção Primária à Saúde em Porto Alegre 41 e 12,9% observada entre adultos residentes na região metropolitana de Manaus 43. Todos os inquéritos mencionados foram conduzidos entre 2010 e 2015. Ressalta-se que prevalências mais elevadas têm sido observadas no contexto norte-americano 44, onde há estudos que reportaram prevalências de DSS de 21% 45 e 19% em investigações anteriores 45. Essas diferenças podem estar relacionadas às distintas estruturas dos sistemas de saúde — sendo o Brasil dotado de um sistema universal, enquanto os EUA se baseiam em seguros privados — e às diferentes trajetórias históricas e culturais dos países. O Brasil é um país de renda média e que se desponta entre os mais desiguais do mundo, além de ser fortemente marcado pelo racismo 46-48. Já os EUA é um país de alta renda e, mesmo apresentando também um passado de colonização e escravidão, as relações raciais e de classe no país se deram de formas bastante diferentes do Brasil. Enquanto nos EUA o racismo foi amparado por leis durante décadas, no Brasil houve um apagamento social e político do mesmo representado, dentre outros mecanismos, pelo mito da democracia racial, o que pode influenciar a forma como os indivíduos percebem e nomeiam as situações de discriminação 49-51. De fato, no presente estudo, assim como em outro estudo brasileiro anterior 52, os tipos de discriminação mais frequentemente relatados basearam-se na falta de dinheiro e na classe social, diferindo do contexto estadunidense, onde a raça/cor foi mais frequentemente apontada como causa 45. No Brasil, devido à ideia de ausência de racismo que perpetuou por décadas, as pessoas tendem a atribuir a discriminação sofrida a questões de classe 53, o que pode influenciar nos resultados encontrados.
Encontramos que a percepção de DSS, por qualquer motivo, foi associada de forma independente a maiores chances de DCV, sendo que indivíduos expostos à DSS apresentaram o dobro de chances de DCV em comparação aos não expostos. Embora não tenhamos identificado estudos brasileiros que investiguem diretamente essa associação, nossos achados são coerentes com evidências nacionais que relacionam a percepção de discriminação racial a fatores de risco para DCV, como obesidade 26, ganho de peso 55, pior função renal 31, aterosclerose subclínica e rigidez arterial 28 e hipertensão 55. No contexto norte-americano, ao estudo sobre a exposição a DSS é mais amplamente investigada, com estudos apontando associação entre DSS e níveis elevados de marcadores inflamatórios, hemoglobina glicada 56, adiamento de busca por atendimento devido ao nervosismo em consultar um profissional de saúde 12 e menor probabilidade de recebimento de serviços preventivos, como testes de colesterol e glicemia 12. Além disso, há evidências de que a exposição à discriminação de uma forma geral pode desencadear reações fisiológicas e comportamentais que predispõem ao aparecimento de DCV 3, como sofrimento psicológico 21 consumo abusivo de álcool 22 e inatividade física 22. Esses efeitos podem ser compreendidos à luz da teoria do “embodiment”, proposta por Nancy Krieger, que argumenta que os indivíduos incorporam seus contextos sociais e históricos por meio de mecanismos biológicos, psicológicos e comportamentais 23. Nesse sentido, vivências contínuas de discriminação, como a percebida em serviços de saúde, podem se traduzir biologicamente em processos inflamatórios, desregulação hormonal e envelhecimento precoce, contribuindo para o adoecimento ao longo do tempo 24,25
Observamos também que, quanto maior o número de tipos de discriminação relatados pelos indivíduos, maiores foram as chances de DCV. Esse achado pode representar um efeito cumulativo da exposição à DSS sobre a saúde cardiovascular, sugerindo que a vivência recorrente de discriminação em consequência de múltiplas formas de opressão experienciadas nos serviços de saúde pode intensificar o impacto negativo dessa exposição. A vivência de múltiplas formas de discriminação, muitas vezes interseccionadas — por exemplo, por raça/cor, classe social, gênero ou orientação sexual — pode levar ao acúmulo de estresse psicossocial. Quando crônico, esse estresse é amplamente reconhecido como um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares 57. Além disso, experiências de múltiplas formas de discriminação podem comprometer ainda mais o acesso, a continuidade e a qualidade do cuidado em saúde, o que pode resultar em menor adesão ao tratamento, atrasos diagnósticos e manejo inadequado dos fatores de risco para DCV. A observação de um gradiente dose-resposta reforça a importância de incorporar a perspectiva da interseccionalidade na formulação de estratégias de prevenção e cuidado, assim como no enfrentamento das iniquidades em saúde.
Experiências de DSS podem prejudicar a saúde dos usuários por meio de diferentes mecanismos. Dentre eles, está a perda de confiança nos profissionais e nas instituições de saúde 6,7, maior insatisfação com o atendimento 8, experiências negativas durante o atendimento 6, dificuldades na comunicação paciente-profissional 58, menor prescrição e adesão a tratamentos 9,59,60, menor utilização e prescrição de serviços preventivos 12, abandono de terapias em curso e recusa de cuidados futuros 12. Além disso, o estresse gerado pela percepção de tratamento injusto também afeta a saúde física e mental dos indivíduos expostos, desencadeando sofrimento psicológico, potencializando sintomas depressivos e de ansiedade, e levando ao maior engajamento em comportamentos de risco para a saúde, como o consumo abusivo de álcool, tabagismo e inatividade física 3. A exposição crônica à discriminação também ativa sistemas fisiológicos relacionados ao estresse, como o eixo HPA e o sistema nervoso autônomo, que, quando constantemente estimulados, contribuem para o desenvolvimento de DCV 24,25.
Este estudo se destaca por ser pioneiro na análise da associação entre diferentes tipos de discriminação nos serviços de saúde e as doenças cardiovasculares no Brasil. Além disso, ao utilizar dados de uma amostra representativa da população brasileira, a pesquisa se beneficia de alto rigor metodológico, o que fortalece tanto a validade interna quanto a externa dos resultados. Entretanto, nosso estudo também apresenta limitações que precisam se salientadas. A mensuração da DCV foi realizada por meio de autorrelato de diagnóstico médico, o que provavelmente levou à subestimação de sua prevalência, especialmente entre indivíduos com menor acesso a serviços de saúde e, consequentemente, com menor probabilidade de obter um diagnóstico médico. Essa limitação pode ter levado à subdetecção de casos, sobretudo entre os expostos à DSS, implicando possivelmente em uma subestimação da magnitude da associação entre DSS e DCV. Outra limitação refere-se à mensuração da DSS com apenas uma pergunta, o que pode subestimar a real magnitude do fenômeno. Devido ao delineamento transversal do estudo, não foi possível estabelecer a temporalidade entre a exposição à DSS e DCV, o que limita a possibilidade de inferências causais. Ainda assim, os achados fornecem evidências relevantes que contribuem para o entendimento dessa associação e ressaltam a necessidade urgente de ampliar a agenda de pesquisa sobre os impactos da DSS na saúde cardiovascular e outros desfechos de saúde no Brasil. Por fim, embora os dados utilizados neste estudo sejam de 2013 e, portanto, possam não refletir com precisão a prevalência atual de DSS ou DCV, eles continuam sendo de grande relevância ao demonstrar um padrão consistente de associação entre essas variáveis. Este achado reforça a necessidade de novos estudos que investiguem essa associação no contexto atual, especialmente por meio de estudos longitudinais que possam esclarecer a direcionalidade dessa relação com utilização de instrumentos validados para a mensuração da DSS e formas objetivas de mensurar as DCV. Destaca-se que a PNS de 2019 não incluiu questões relacionadas à DSS, o que impediu a realização de análises com dados mais recentes. A exclusão desse tema na edição mais recente da PNS compromete a continuidade das análises e monitoramento dessa associação ao longo do tempo e pode indicar a marginalização da DSS nas agendas de pesquisa e nas políticas públicas de saúde no país. Além disso, é fundamental identificar em quais pontos do sistema de saúde a discriminação ocorre com maior frequência, a fim de orientar estratégias mais eficazes de enfrentamento, possibilitando a priorização de intervenções nos segmentos mais vulneráveis da rede de atenção.
Os resultados deste trabalho sugerem que o sistema de saúde pode contribuir para a reprodução e perpetuação de iniquidades existentes em nossa sociedade. Diante disso, torna-se imprescindível fortalecer e expandir políticas públicas que combatam a estigmatização e promovam um cuidado em saúde mais equitativo, inclusivo e livre de preconceitos. A DSS é expressão de problemas sociais mais amplos e complexos — como o racismo, o sexismo, a LGBTfobia e o classismo — que precisam ser enfrentados de forma estruturante. Assim, políticas voltadas ao combate dessas estruturas devem ser incentivadas. Além disso, diretrizes para a prática profissional e políticas intersetoriais devem ser construídas com sensibilidade às múltiplas formas de discriminação, preparando os profissionais para oferecer um cuidado ético, humanizado e atento à diversidade dos usuários. A escuta qualificada e ativa dos pacientes, bem como o investimento na formação antidiscriminatória de profissionais e gestores, são caminhos fundamentais para a construção de um sistema de saúde mais justo, acessível e promotor de equidade.


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