Abstract(resumo):

Objetivou-se investigar a associação entre características demográficas e profissionais, educação permanente em saúde e planejamento dos CEO com o desempenho do apoio matricial. Este estudo transversal baseou-se no segundo ciclo da Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas, realizado em 2018. Questionários sobre educação permanente em saúde e planejamento das equipes dos CEO foram aplicados por entrevistadores treinados. Um escore de 11 itens avaliou o desempenho do apoio matricial, sendo maiores valores indicativos de maior desempenho. Utilizou-se regressão de Poisson com variância robusta para identificar associações significativas (? = 5%). Do total de 1.042 CEO, 903 apresentaram informações completas para o conjunto de variáveis do apoio matricial, e 116 (11,1%) cumpriram todos os 11 itens que compuseram o escore, cuja mediana foi 9. A região Nordeste apresentou a maior mediana do escore de apoio matricial. Variáveis associadas ao maior desempenho incluem engajamento em discussões de casos (RR = 1,12; IC 95% 1,05-1,20), planejamento baseado em dados epidemiológicos locais (RR = 1,12; IC 95% 1,06-1,18), construção de agendas de trabalho (RR = 1,09; IC 95% 1,02-1,16) e presença de um apoiador institucional (RR = 1,08; IC 95% 1,03-1,13). CEO com gestão planejada e ações de EPS demonstram maior desempenho no apoio matricial.

Keywords(palavra-chave):

Atenção Secundária à Saúde; Odontologia Comunitária; Relações Interprofissionais.

Content(conteúdo):

Introdução
A assistência odontológica pública no Brasil organiza-se em três níveis de atenção: primária, secundária e terciária, compondo a Rede de Atenção à Saúde (RAS). O acesso dos usuários aos serviços especializados dessa rede depende de estratégias de coordenação, essenciais para qualificar o acolhimento e o encaminhamento das necessidades de saúde, além de avaliar, monitorar e planejar as ações1. Os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) integram essa rede como unidades de referência especializada para a Atenção Primária à Saúde (APS), prestando, no mínimo, atendimentos em Endodontia, Periodontia, Cirurgia Oral Menor, diagnóstico do câncer de boca e para pessoas com deficiência2.
Internacionalmente, governos têm delineado planos para integrar a atenção secundária à saúde às organizações de cuidados primários, com o objetivo de coordenar e melhorar a integração dos serviços de saúde3. À luz desse debate internacional, no contexto brasileiro, esses esforços de coordenação do cuidado esbarram, sobretudo, em fragilidades nos mecanismos de articulação entre os níveis de atenção, como os fluxos de referência e contrarreferência e a organização logística dos serviços, que permanecem como desafios centrais para fortalecer a APS e consolidar a atenção secundária à saúde em Odontologia, garantindo a integralidade do cuidado4–6. Para além desses entraves organizacionais, de natureza relacional e processual, persistem áreas do território nacional sem cobertura de serviços especializados, configurando uma limitação estrutural que se soma, mas não se confunde, aos desafios de articulação da rede7. Superar esses impasses pode ampliar o acesso e contribuir para responder às demandas em saúde bucal8.
A Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), lançada em 2004 pelo Ministério da Saúde, orienta a modificação do modelo assistencial por meio de reformulações nos processos de trabalho nos serviços de saúde bucal9. Essas mudanças exigem maior capacidade de intervenção e autonomia dos profissionais para que possam contribuir com a criação de práticas transformadoras em saúde. Nesse contexto, a Educação Permanente em Saúde (EPS) assume papel estratégico ao promover a construção do conhecimento a partir das problemáticas vivenciadas no cotidiano do trabalho, potencializando melhorias nos serviços, ao mesmo tempo em que privilegia o processo de trabalho como espaço de aprendizagem, reconhecendo a capacidade coletiva de produzir conhecimento a partir da análise dos problemas reais e da busca de soluções10. De forma complementar, os apoios matricial e institucional configuram-se como dispositivos essenciais para enfrentar os problemas identificados nos processos de trabalho11.
O apoio matricial, em particular, é uma estratégia central para enfrentar os desafios na integração entre os níveis de atenção à saúde bucal, especialmente no contexto da assistência secundária em Odontologia12. Embora desenvolvido no contexto brasileiro, modelos análogos de coordenação do cuidado são observados em outros países13, como Canadá14 e Reino Unido15, por meio das abordagens shared care e collaborative care, que valorizam a prática interprofissional, a articulação entre os diferentes níveis de atenção e a corresponsabilização entre profissionais de saúde. Além disso, visa expandir o escopo de práticas, melhorar a resolubilidade da APS e integrar ações de assistência, prevenção, promoção, vigilância e formação, assegurando a oferta de um cuidado integral em saúde16. O apoio institucional, por sua vez, refere-se a uma estratégia de gestão que visa fortalecer os processos organizacionais e promover mudanças institucionais no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da atuação de profissionais que desempenham funções de supervisão, avaliação, mediação e articulação política e pedagógica17.
O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas (PMAQ-CEO) foi implementado no âmbito da PNSB com o objetivo de ampliar o acesso e melhorar a qualidade dos serviços prestados nos CEO5. A iniciativa constituiu uma das principais estratégias avaliativas do Ministério da Saúde para monitorar a consolidação da atenção secundária e seu alinhamento aos princípios da PNSB. Embora atualmente descontinuado, o PMAQ-CEO permanece como a experiência nacional mais abrangente de avaliação da qualidade na atenção especializada em saúde bucal, fornecendo subsídios valiosos para a compreensão de fatores relacionados à gestão, planejamento e integração entre os níveis de atenção18. Sua avaliação baseou-se na tríade de estrutura-processo-resultado, contemplando o apoio matricial como uma das dimensões analisadas19, considerando-se que o desempenho esperado do apoio matricial se expressa pela capacidade das equipes dos CEO de realizar ações colaborativas, de EPS e de integração com a APS, refletindo práticas de cogestão e compartilhamento do cuidado20.
A literatura apresenta estudos que abordam o PMAQ-CEO com foco no apoio matricial, destacando associações com a gestão em saúde, fatores de recursos humanos18 e aspectos do processo de trabalho integrado à APS, além de algumas variáveis contextuais21. Partindo da compreensão do apoio matricial como um fenômeno organizacional, cuja expressão depende de capacidades institucionais, arranjos de gestão, condições concretas de trabalho e experiência profissional das equipes, existem lacunas na compreensão de como os elementos relacionados à EPS, ao planejamento e à gestão dos CEO e a características contextuais e demográficas dos territórios se associam à organização da RAS, especialmente no que se refere à dinâmica do apoio matricial como dispositivo de articulação e de facilitação do planejamento entre os diferentes pontos da rede. Além disso, nesse enquadramento, variáveis demográficas, como o número de habitantes e a densidade populacional, podem operar como marcadores contextuais do território, modulando a organização dos serviços, a disponibilidade de recursos e as condições para práticas colaborativas na rede22. Nesse sentido, este estudo propõe analisar associações entre dimensões organizacionais e o desempenho do apoio matricial, produzindo subsídios analíticos para a reflexão sobre o planejamento e a gestão dos CEO, no contexto da coordenação do cuidado em saúde bucal11.
Assim, objetivou-se investigar a associação entre características do território e do perfil profissional, educação permanente em saúde e planejamento dos CEO com o desempenho do apoio matricial.
Métodos
Aspectos éticos
O estudo seguiu as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco (Protocolo 23458213.0.1001.5208). Todos os participantes receberam e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias. O relato do atual estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes do STandardized Reporting Of Secondary data Analyses (STROSA).
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal, de abrangência nacional, utilizando dados secundários do segundo ciclo da Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas (PMAQ-CEO), disponíveis no website da Secretaria da Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde (https://aps.saude.gov.br/ape/pmaq/ciclo2ceo/).

Contexto
O programa PMAQ-CEO foi estruturado em quatro fases: pactuação, desenvolvimento, avaliação externa e recontratualização, que juntas formaram um ciclo contínuo de avaliação das unidades. A fase de avaliação externa utilizou um questionário elaborado em parceria entre o Ministério da Saúde e instituições de ensino e pesquisa no Brasil19.
Essa etapa, conduzida no Brasil em 2018, consistiu na verificação in loco dos padrões de qualidade estabelecidos pelo programa, definidos a partir de critérios relacionados à estrutura, aos processos de trabalho e aos resultados das ações desenvolvidas pelos CEO. Entrevistadores devidamente treinados e independentes dos serviços avaliados aplicaram o questionário organizado em três módulos, totalizando 346 questões, estruturadas segundo os componentes de estrutura, processo e resultado, com base no modelo de Donabedian23. O Módulo I avaliou a estrutura física, os equipamentos, os instrumentos e os insumos dos CEO, com base na existência, adequação e condições de funcionamento desses componentes, a partir de dados coletados por observação direta dos avaliadores da qualidade, tendo o dentista do serviço como respondente. O Módulo II, que abordou o processo de trabalho, a organização do serviço e o atendimento aos usuários, foi respondido pelos gestores do CEO e por um dentista de qualquer especialidade. O Módulo III coletou dados sobre a satisfação dos usuários e suas percepções quanto ao acesso e à utilização dos serviços especializados de saúde bucal, sendo aplicado diretamente aos usuários do CEO24.
O Ministério da Saúde permitiu a participação no Programa de todos os CEO habilitados, independentemente do tipo, conforme portaria específica. A taxa de resposta foi de 94,99%, excluindo 55 CEO do total de 1.097 devido a critérios estabelecidos pelo programa, como fechamento permanente, recusa da gestão ou da equipe em participar, reformas ou ampliação, ou não adesão ao PMAQ, resultando em 1.042 CEO.
Coleta de dados
Para a avaliação das unidades, uma equipe de pesquisa composta por 85 cirurgiões-dentistas, sem vínculo profissional com os centros avaliados, foi treinada sobre o funcionamento dos CEO, metodologia de pesquisa e aplicação dos instrumentos do PMAQ-CEO. Os dados foram obtidos por entrevistas presenciais realizadas in loco com os profissionais responsáveis pelo serviço, complementadas por verificação documental quando necessário. As respostas foram registradas em tablets e enviadas diretamente para o banco de dados central on-line do Ministério da Saúde.
Fonte de dados e variáveis
A variável desfecho foi o Escore de Apoio Matricial, construído a partir de 11 itens do módulo II do instrumento de Avaliação Externa do PMAQ-CEO, adaptado do estudo de Abreu et al.18. Dez desses itens foram dicotômicos: respostas “sim” receberam 1 ponto, e respostas “não”, 0 ponto. O item adicional, referente à frequência com que a equipe do CEO realiza apoio matricial às equipes de Saúde Bucal da Atenção Básica, foi incorporado ao escore com base em sua categorização ordinal de origem. A esse item, foram atribuídas pontuações de 0 a 5 conforme a hierarquia de frequência já definida no instrumento (“sem periodicidade definida” = 0; “semanal” = 5), sem atribuição de outro peso diferenciado ou ponderação especial. Diferentemente dos demais itens dicotômicos, a frequência recebeu uma escala de pontuação mais ampla por representar uma dimensão central da regularidade e da institucionalização das práticas do apoio matricial. Essa estratégia permitiu incorporar ao escore a dimensão da regularidade do apoio matricial, aspecto central para sua operacionalização e integração no cotidiano das equipes25. Assim, a estratégia adotada buscou aprimorar a interpretação e a sensibilidade analítica do indicador, ampliando sua utilidade para compreender o desempenho do apoio matricial entre os serviços. A pontuação total variou de 0 a 15, sendo que valores mais elevados refletem maior grau de realização e regularidade dessas ações, não devendo ser interpretados como medida direta de sua efetividade, qualidade ou impacto assistencial.
As variáveis independentes foram organizadas em três níveis hierárquicos, conforme o modelo teórico proposto por Victora26. A definição baseou-se em um modelo conceitual em que fatores mais distais (características contextuais e profissionais) podem influenciar dimensões intermediárias (educação permanente) e proximais (planejamento e gestão do CEO), assegurando coerência entre as variáveis explicativas e o objetivo do estudo. Segundo as hipóteses formuladas, as variáveis relacionadas ao planejamento e à gestão (nível 3) teriam maior potencial de associação com o desempenho dos CEO quanto ao apoio matricial.
No nível distal, foram incluídos o número de habitantes por região do Brasil, a densidade demográfica e a taxa de dentistas especializados, compreendidos como marcadores contextuais e estruturais do território e da capacidade institucional dos serviços, associados à organização da atenção especializada, à disponibilidade de recursos e às condições para articulação entre os pontos da rede22. A fonte dos dados de densidade demográfica (ano de referência 2010) foi o IBGE - Anuário Estatístico (https://anuario.ibge.gov.br/images/aeb/2023/s2/2_pdf/s2t1301.pdf), enquanto os dados de população residente de 2018 foram obtidos do DATASUS (https://datasus.saude.gov.br/populacao-residente).
A taxa de cirurgiões-dentistas atuantes nas áreas especializadas foi construída a partir dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), disponíveis na plataforma TabNet/DATASUS, módulo Recursos Humanos – Profissionais. Foram incluídas as ocupações referentes aos cirurgiões-dentistas nas especialidades mínimas exigidas para os CEO (Endodontia, Diagnóstico Bucal, Periodontia, Cirurgia Oral Menor e Pacientes com Necessidades Especiais) conforme a Classificação Brasileira de Ocupações. Os dados foram agregados por região geográfica do país, adotando-se o período de janeiro a dezembro de 2018 como referência. A taxa regional de dentistas especialistas foi calculada pela razão entre o número total de profissionais registrados no CNES e a população residente na mesma região, multiplicada por 100.000, segundo a Equação 1:
Taxa de dentistas especializados=(N_dentistas/P_regional )x100.000 (1)
Onde:
Ndentistas = número total de cirurgiões-dentistas especialistas registrados no CNES por região;
Pregional = população residente na respectiva região.
Assim, o indicador expressa a disponibilidade média de cirurgiões-dentistas especialistas nas áreas mínimas exigidas para os CEO em cada região do país, permitindo análises comparativas entre contextos regionais no âmbito da atenção especializada em saúde bucal.
As variáveis de nível 2 foram extraídas do módulo II do instrumento de Avaliação Externa, a partir da seção “Educação permanente no processo de qualificação das ações desenvolvidas”, incluindo: (1) envolvimento dos CEO em atividades de tutoria e preceptoria e (2) participação dos CEO em discussões de casos com a Atenção Básica como atividade de educação permanente em saúde.
As variáveis de nível 3 também foram provenientes do módulo II, coletadas nas seções “Planejamento e reunião da equipe do CEO” e “Planejamento, avaliação e gestão para organização do processo de trabalho do CEO”, compreendendo: (1) incorporação de opiniões dos Cirurgiões Dentistas no planejamento dos CEO; (2) planejamento das atividades dos CEO com base em informações locais de levantamentos epidemiológicos; (3) planejamento das atividades dos CEO considerando o envolvimento de organizações comunitárias; (4) consideração da opinião dos usuários no planejamento dos CEO; (5) discussão de projeto terapêutico singular com as equipes de Saúde Bucal da Atenção Básica como tema de reunião de equipe nos CEO; (6) construção de agendas de trabalho como pauta nas reuniões de equipe dos CEO; e (7) apoiador institucional como executor do apoio matricial.
Apenas as variáveis “Incorporação de opiniões dos cirurgiões-dentistas no planejamento dos CEO” e “Construção de agendas de trabalho como pauta nas reuniões de equipe dos CEO” exigiram comprovação documental no momento da coleta de dados. Na análise deste estudo, foram consideradas respostas afirmativas apenas quando, além da declaração positiva dos respondentes, foi apresentada a documentação comprobatória exigida. Essa estratégia visou aumentar a robustez dos dados e a confiabilidade das informações utilizadas na análise.
Análise estatística
O pacote estatístico SPSS versão 20.0 (SPSS for Windows, IBM Inc, Armonk, EUA) foi utilizado para as análises dos dados. Realizaram-se análises descritivas, incluindo medidas de tendência central e dispersão para variáveis quantitativas, bem como frequências absolutas e relativas para os itens que compuseram o escore de apoio matricial. Na contabilização dos itens do escore, considerou-se cumprido o item de frequência sempre que a pontuação atribuída fosse superior a zero, indicando a existência de periodicidade definida (semestral, trimestral, mensal, quinzenal ou semanal), além dos dez itens dicotômicos com respostas “sim”. Para a construção do escore, foram considerados apenas os CEO com informações completas em todos os itens. A normalidade da distribuição dos dados do escore foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, indicando distribuição não normal.
Foi aplicado o teste de Kruskal–Wallis para comparar o escore de apoio matricial entre as diferentes regiões do país. As comparações post hoc foram realizadas por meio do teste de Dunn, com correção de Bonferroni, a fim de identificar as regiões que apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre si. O tamanho do efeito foi calculado pelo coeficiente r, permitindo quantificar a magnitude das diferenças observadas entre as regiões.
A regressão de Poisson com variância robusta foi utilizada para investigar as associações significativas entre as variáveis independentes e o escore de apoio matricial. O modelo de análise multivariada foi construído com base em uma abordagem hierárquica. Na análise bivariada, incluímos no modelo multivariado as variáveis independentes com valor de p < 0,20. As variáveis de primeiro nível com p ? 0,05 foram mantidas no modelo após ajustes. As variáveis dos níveis intermediário e proximal com p ? 0,05 também permaneceram no modelo final após os ajustes. No modelo de regressão final, mantivemos apenas as variáveis com valor de p < 0,05 na análise ajustada, que apresentaram associação significativa com o desfecho. Por fim, calculamos as razões de taxas (RR) com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Para todos os testes estatísticos, adotamos um nível de significância de p < 0,05.
A adequação do modelo foi avaliada pela razão entre o deviance e os graus de liberdade (df) e pela razão Pearson Chi-Square/df. O teste de Omnibus comparou o modelo ajustado ao nulo, evidenciando a significância das variáveis preditoras. Critérios de informação como AIC e BIC compararam os modelos, com menores valores indicando melhor ajuste27.
Resultados
Do total de 1.042 CEO incluídos na base de dados, 903 (86,7%) apresentaram informações completas para as variáveis analisadas e compuseram o conjunto final de observações. Entre esses, 116 (11,1%) cumpriram todos os 11 itens que compuseram o escore de apoio matricial.
A realização de matriciamento para casos desafiadores foi a atividade mais frequentemente reportada, seguida pelas discussões de situações desafiadoras com a atenção básica e pela pactuação de critérios para referência por especialidade. Apoio externo para casos complexos foi relatado por 77,9% das equipes. A construção conjunta de projetos terapêuticos com os profissionais das equipes de saúde bucal da atenção básica foi a ação menos frequente. A frequência de apoio às equipes de saúde bucal da atenção básica predominou de maneira não definida (Tabela 1).

Tab.1

A mediana do escore de apoio matricial foi 9 (Q1: 7; Q3: 11), enquanto a média foi 9,01 (DP = 3,16), em uma escala de 0 a 15. A região Nordeste apresentou a maior mediana, enquanto a região Norte registrou a menor. Observou-se diferença estatisticamente significativa entre as regiões do país (p = 0,012), com valores mais elevados no Nordeste em comparação à região Norte (z = 3,31; p = 0,009; r = 0,16). As demais comparações não apresentaram significância estatística após ajuste para comparações múltiplas (Tabela 2).

Tab.2

Na análise bivariada, observou-se uma associação entre o escore do apoio matricial e as variáveis dos níveis 2 e 3, exceto a incorporação de opiniões dos cirurgiões-dentistas no planejamento dos CEO. No modelo ajustado final, permaneceram significativamente associadas ao maior escore de apoio matricial a participação dos CEO em discussões de casos com profissionais da Atenção Básica, o planejamento das atividades baseado em dados epidemiológicos locais, a construção de agendas de trabalho como pauta nas reuniões de equipe dos CEO e a atuação do apoiador institucional como executor do apoio matricial (Tabela 3).

Tab.3

Discussão
Os resultados deste estudo indicam que a maioria dos CEO não estabeleceu uma periodicidade regular de apoio às equipes de saúde bucal da APS. A oferta consistente de apoio matricial pelos CEO esteve associada ao engajamento em discussões de casos com profissionais da APS, ao planejamento baseado em dados epidemiológicos locais, à construção de agendas de trabalho nas reuniões de equipe, e à atuação do apoiador institucional na execução do apoio matricial.
Entre as ações realizadas pelos CEO no contexto do apoio matricial, ressalta-se a elevada frequência de discussões de casos clínicos desafiadores em conjunto com profissionais da APS. Embora essa prática represente um componente relevante da articulação entre os níveis de atenção e do compartilhamento de saberes, sua ocorrência isolada não é suficiente para caracterizar o apoio matricial em sua concepção ampliada, que pressupõe ações mais complexas, longitudinalizantes e corresponsabilizadas no processo de cuidado. Os padrões observados neste estudo indicam que estratégias centrais para a integralidade apresentam menor frequência, o que reforça a interpretação de uma apropriação parcial do apoio matricial, mais centrada em ações pontuais e menos integradas ao cotidiano do trabalho. Nesse sentido, destaca-se a baixa adesão dos CEO na construção conjunta de Projetos Terapêuticos Singulares com a Atenção Básica, bem como na realização de visitas conjuntas com essas equipes. Essas práticas são fundamentais para garantir a integralidade do cuidado e a resolutividade dos casos complexos, configurando lacunas relevantes no apoio matricial. Nessa perspectiva, a compreensão da subjetividade de cada paciente torna-se central na definição da conduta terapêutica, reforçando a importância da participação ativa do paciente e de sua família no processo de cuidado28. A baixa adesão dos CEO a essas ações pode indicar fragilidades na articulação entre os níveis de atenção e na coordenação do cuidado, comprometendo o potencial do apoio matricial. Esses desafios tendem a gerar desencontros na gestão e na produção do cuidado em saúde. Na tentativa de superar essas barreiras, destaca-se a relevância do investimento em estratégias de EPS e fortalecimento da colaboração contínua as equipes29. Para reforçar essa importância, é relevante destacar que os resultados indicaram uma associação entre o engajamento dos CEO em discussões de casos com a Atenção Básica e o aumento do escore de apoio matricial. Dados anteriores indicam que o agrupamento de equipes em reuniões regulares de discussão traz benefícios importantes30, promovendo uma abordagem multidisciplinar que favorece o cuidado integral e a equidade.
Observou-se maior escore de apoio matricial na região Nordeste do Brasil. Esse achado deve ser interpretado com cautela, uma vez que a análise não permite discriminar o quanto essa diferença reflete o desempenho intrínseco dos CEO ou fatores contextuais mais amplos, como arranjos institucionais, políticas estaduais e a organização regional da rede de atenção à saúde bucal. Estudos prévios apontam que a distribuição dos CEO no país está relacionada a critérios de equidade e a contextos socioeconômicos distintos6,18, o que pode influenciar a configuração das práticas de apoio matricial. Assim, diferenças regionais no escore podem refletir a influência de contextos institucionais e territoriais não mensurados no estudo, indicando a necessidade de análises futuras que considerem níveis mais desagregados de organização da rede. Nesse sentido, a leitura dos resultados reforça a importância de considerar as especificidades regionais na organização e análise das estratégias de apoio matricial.
No que se refere à interpretação do escore do apoio matricial, destaca-se que sua construção buscou refletir de forma equilibrada tanto a presença quanto a regularidade das ações analisadas. A inclusão da frequência do apoio matricial, respeitando sua estrutura ordinal original, contribuiu para uma avaliação mais sensível das práticas dos CEO, sem comprometer a comparabilidade entre os critérios nem introduzir vieses interpretativos.
Em nossos resultados, o planejamento baseado em dados epidemiológicos locais, mesmo após o controle de outras variáveis, está associado a um aumento de 12% no escore de apoio matricial. Essa associação deve ser interpretada como indicativa de um padrão organizacional coerente com a lógica do apoio matricial, no qual o uso sistemático de informações em saúde expressa maior capacidade de organização do processo de trabalho e de articulação entre os pontos da rede, mais do que um efeito causal direto. Evidências indicam que a utilização de informações epidemiológicas está associada à identificação de grupos com maior demanda e à orientação de estratégias mais direcionadas, favorecendo o acesso a cuidados de saúde bucal em contextos de maior necessidadenecessários31.
Nossos resultados sugerem que a construção de agendas de trabalho nas reuniões de equipe dos CEO está associada a um escore mais alto de apoio matricial. Essa associação indica a coexistência de práticas organizacionais alinhadas ao apoio matricial, sem implicar relação causal direta. Estudos sugerem que práticas regulares de planejamento, incluindo a discussão sistemática de agendas em reuniões de equipe, estão associadas a contextos de maior integração das ações e qualificação da atenção em saúde bucal32,33.
As diretrizes da PNSB9 destacam a importância da interdisciplinaridade e da multiprofissionalidade na reorganização da rede de atenção à saúde bucal, incluindo a integração com outras áreas, a troca de saberes e o respeito mútuo às diferentes percepções, para que aspectos da saúde bucal sejam adequadamente incorporados e se tornem parte das práticas de cuidado. Nesse sentido, o apoiador institucional promove a mediação de conflitos, o diálogo, a participação social, a construção de conhecimentos coletivos e a busca de soluções para os problemas do SUS34 – aspectos essenciais para atingir os objetivos preconizados pela PNSB. Nossos resultados sugerem que a presença de um apoiador institucional como executor do apoio matricial está associada a um aumento de 8% no escore de apoio matricial. Essa associação deve ser interpretada como indicativa da simultaneidade de práticas e arranjos organizacionais alinhados aos princípios do trabalho coletivo e da articulação entre equipes. No entanto, é importante reconhecer que, embora as duas estratégias compartilhem fundamentos semelhantes, como o trabalho coletivo e a articulação entre equipes, elas ocupam posições e exercem funções distintas no SUS. O apoio institucional está mais voltado à mediação de processos e fortalecimento da gestão, com forte componente pedagógico e político34; já o apoio matricial caracteriza-se pela atuação técnico-assistencial, centrada no compartilhamento de saberes clínicos e na qualificação do cuidado18. A concepção do apoiador institucional como executor do apoio matricial no instrumento do PMAQ pode gerar uma sobreposição de funções que, embora complementares na prática, possuem naturezas distintas. Ainda assim, a associação observada reforça a importância de profissionais qualificados na função de articulação e apoio às equipes, o que pode repercutir positivamente na integração dos pontos da rede e na resolubilidade do cuidado. Apesar dos avanços, persistem fragilidades na articulação entre atenção primária e secundária8, especialmente quanto à comunicação entre os profissionais e à definição dos fluxos de referência e contrarreferência35. Estratégias estruturadas de apoio matricial e EPS são fundamentais para superar essas limitações, e a atuação do apoiador institucional pode contribuir nesse processo. Estudos futuros podem explorar como o apoio institucional contribui para a organização da atenção em saúde bucal.
Um achado relevante deste estudo foi o elevado percentual de CEO que relataram receber apoio externo de outros profissionais ou serviços para auxiliar na condução de casos considerados complexos. Essa prática evidencia que o apoio matricial pode ocorrer de forma bidirecional, não apenas dos CEO para as equipes da APS, mas também no sentido inverso ou a partir de outros pontos estratégicos da rede, como o próprio apoio institucional. Essa dinâmica amplia o potencial resolutivo dos serviços e reforça a lógica da cogestão e do cuidado compartilhado, princípios centrais tanto do apoio matricial quanto do apoio institucional17. Em territórios com maior desenvolvimento de estratégias de apoio institucional, essa troca entre serviços demonstra articulações efetivas na RAS, favorecendo a integralidade do cuidado e a corresponsabilização entre os atores envolvidos. Essa troca de saberes reforça os princípios do apoio matricial12, incluindo a necessidade de comunicação intersetorial e o fortalecimento do cuidado centrado no usuário. Além disso, esse intercâmbio entre diferentes núcleos de conhecimento e práticas profissionais contribui para um equilíbrio mais qualificado nas relações de apoio entre os pontos da rede, sendo um fator potencialmente associado à melhoria da qualidade dos serviços ofertados36.
Os achados deste estudo devem ser interpretados considerando algumas limitações. A avaliação do desempenho dos CEO, vinculada aos recursos financeiros recebidos, pode ter influenciado respostas mais favoráveis dos respondentes, devido ao caráter avaliativo do processo24. Além disso, o delineamento transversal e o uso de dados secundários representam limitações comuns. O primeiro impede a inferência causal por avaliar variáveis em um único momento. Já os dados secundários podem conter erros, subnotificação e viés de informação devido à padronização insuficiente e à dependência do preenchimento correto pelos avaliadores locais37. Além disso, as variáveis analisadas representam uma aproximação do apoio matricial, com base nas informações disponíveis no PMAQ-CEO. O instrumento não contemplou dados como tempo dedicado ao apoio, número de profissionais envolvidos, estratégias de integração na RAS ou impactos clínicos percebidos, que poderiam qualificar melhor sua complexidade. Recomenda-se que estudos futuros considerem esses aspectos. Também é importante destacar que algumas variáveis incluídas na análise não apresentaram associação significativa com o escore de apoio matricial, sugerindo possíveis limitações na capacidade de determinadas perguntas do PMAQ-CEO em capturar a complexidade das práticas avaliadas. Adicionalmente, embora o estudo inclua variáveis em diferentes níveis (regional e do serviço), a análise não modelou explicitamente a estrutura hierárquica dos dados, o que pode ter influenciado as estimativas e a significância estatística das associações observadas. Dessa forma, recomenda-se cautela na interpretação dos resultados, apesar das medidas de confiabilidade adotadas antes da análise.
Conclui-se que a frequência de apoio às equipes de saúde bucal da atenção básica ocorre sem periodicidade definida, com a região Nordeste do Brasil apresentando o maior escore de apoio matricial. As variáveis associadas ao maior desempenho dos CEO incluem o engajamento dos CEO em discussões de casos com a Atenção Básica, o planejamento baseado em dados epidemiológicos locais, a construção de agendas de trabalho nas reuniões de equipe e a atuação do apoiador institucional como executor do apoio matricial. Este estudo demonstra que CEO que adotam uma gestão planejada, pautada na educação permanente em saúde e em relações dialógicas, tendem a executar o apoio matricial de forma mais eficaz, fundamental para a consolidação das práticas de saúde. Ressalta-se que a potência do apoio matricial na ampliação do acesso à saúde bucal também se manifesta em arranjos interinstitucionais, na integração entre pontos de atenção da RAS e na valorização do trabalho colaborativo entre diferentes especialidades.
Portanto, recomenda-se o aprofundamento da investigação sobre o apoio matricial por meio de delineamentos mistos ou qualitativos, que permitam explorar dimensões subjetivas e contextuais da prática nos serviços.

Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

Referências
1. Brasil, Ministério Da Saúde. POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL: Ações estratégicas para implementar as diretrizes da Lei n.o 14.572/23. Brasília; 2024. Relatório N.
2. Basso MB, Nunes NB, Corrêa LBC, Vieira CN, Vilarinho JLPDS, Pucca Júnior GA. A construção da rede de atenção à saúde bucal no Distrito Federal, Brasil. Ciênc saúde coletiva. junho de 2019;24(6):2155–65. doi:10.1590/1413-81232018246.08552019
3. Nicholson C, Jackson CL, Marley JE, Wells R. The Australian Experiment: How Primary Health Care Organizations Supported the Evolution of a Primary Health Care System. The Journal of the American Board of Family Medicine. 1o de março de 2012;25(Suppl 1):S18–26. doi:10.3122/jabfm.2012.02.110219
4. Fausto MCR, Bousquat A, Lima JG, Giovanella L, Almeida PFD, Mendonça MHMD, et al. Evaluation of Brazilian Primary Health Care From the Perspective of the Users: Accessible, Continuous, and Acceptable? Journal of Ambulatory Care Management. abril de 2017;40:S60–70. doi:10.1097/JAC.0000000000000183
5. Bomfim RA, Da Cunha IP, Lacerda VRD. Health ombudsman and racial inequities in Dental Specialities Centers performance in Brazil: A multilevel analysis. Comm Dent Oral Epid. fevereiro de 2022;50(1):11–8. doi:10.1111/cdoe.12713
6. Martins RC, Reis CMRD, Matta Machado ATGD, Amaral JHLD, Werneck MAF, Abreu MHNGD. Relationship between Primary and Secondary Dental Care in Public Health Services in Brazil. Divaris K, organizador. PLoS ONE. 18 de outubro de 2016;11(10):e0164986. doi:10.1371/journal.pone.0164986
7. Freire DEWG, Freire AR, Lucena EHGD, Cavalcanti YW. Acesso em saúde bucal no Brasil: análise das iniquidades e não acesso na perspectiva do usuário, segundo o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, 2014 e 2018. Epidemiol Serv Saúde. 2021;30(3):e2020444. doi:10.1590/s1679-49742021000300016
8. Silva HECD, Gottems LBD. Interface entre a Atenção Primária e a Secundária em odontologia no Sistema Único de Saúde: uma revisão sistemática integrativa. Ciênc saúde coletiva. agosto de 2017;22(8):2645–57. doi:10.1590/1413-81232017228.22432015
9. Brasil, Ministério Da Saúde. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. 2004.
10. Jesus JMD, Rodrigues W. Trajetória da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde no Brasil. Trab educ saúde. 2022;20:e001312201. doi:10.1590/1981-7746-ojs1312
11. Martines L, Jaeger L, Azambuja C, Dhein G, Hahn G, Medeiros C. Impacto do apoio matricial e institucional nos processos de trabalho de equipes de saúde: revisão integrativa. V. 9. 2022;9(17).
12. Campos GWDS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde Pública. fevereiro de 2007;23(2):399–407. doi:10.1590/S0102-311X2007000200016
13. Bispo Júnior JP, Moreira DC. Educação permanente e apoio matricial: formação, vivências e práticas dos profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família e das equipes apoiadas. Cad Saúde Pública. 28 de setembro de 2017;33(9). doi:10.1590/0102-311x00108116
14. Madarnas Y, Joy AA, Verma S, Sehdev S, Lam W, Sideris L. Models of Care for Early-Stage Breast Cancer in Canada. Current Oncology. 1o de maio de 2011;18(10):10–9. doi:10.3747/co.v18i0.898
15. Sheaff R, Halliday J, Øvretveit J, Byng R, Exworthy M, Peckham S, et al. Integration and continuity of primary care: polyclinics and alternatives – a patient-centred analysis of how organisation constrains care co-ordination. Health Serv Deliv Res. agosto de 2015;3(35):1–148. doi:10.3310/hsdr03350
16. Bispo Júnior JP, Almeida ERD. Equipes multiprofissionais (eMulti): potencialidades e desafios para a ampliação da atenção primária à saúde no Brasil. Cad Saúde Pública. 2023;39(10):e00120123. doi:10.1590/0102-311xpt120123
17. Silva GCBD, Lima EDD, Pinto PIDP, Prado EVD, Lima LMMD. Formação emancipadora e interdisciplinar no Apoio Institucional e Matricial: Análise cartográfica de um curso de especialização. CLCS. 4 de abril de 2025;18(4):e16874. doi:10.55905/revconv.18n.4-099
18. Abreu MHNGD, Amaral JHLD, Guimarães Zina L, Vasconcelos M, Da Silveira Pinto R, Werneck MAF. Role of management and human resource factors on matrix support in secondary oral health care in Brazil. Comm Dent Oral Epid. fevereiro de 2022;50(1):19–26. doi:10.1111/cdoe.12712
19. Goes PSAD, Biazevic MG, Celeste RK, Jorge Moyses S. Secondary dental care quality in Brazil: What we are talking about? Comm Dent Oral Epid. fevereiro de 2022;50(1):1–3. doi:10.1111/cdoe.12724
20. Machado FCDA, Silva JV, Ferreira MÂF. Factors related to the performance of Specialized Dental Care Centers. Ciênc saúde coletiva. abril de 2015;20(4):1149–63. doi:10.1590/1413-81232015204.00532014
21. Santos TGM, Probst LF, Da Silveira Pinto R, Zafalon EJ, De-Carli AD. Matrix Support: interface between Specialty Dental Centers and primary oral health care in Brazil. BMC Health Serv Res. 3 de outubro de 2024;24(1):1176. doi:10.1186/s12913-024-11574-z
22. Cortellazzi KL, Balbino EC, Guerra LM, Vazquez FDL, Bulgareli JV, Ambrosano GMB, et al. Variables associated with the performance of Centers for Dental Specialties in Brazil. Rev bras epidemiol. dezembro de 2014;17(4):978–88. doi:10.1590/1809-4503201400040015
23. Donabedian A. The Quality of Care: How Can It Be Assessed? JAMA. 23 de setembro de 1988;260(12):1743. doi:10.1001/jama.1988.03410120089033
24. Brasil, Ministério Da Saúde. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológica. Brasília: Departamento de Atenção Básica; 2017. p. 43. Relatório N.
25. Treichel CADS, Campos RTO, Campos GWDS. Impasses e desafios para consolidação e efetividade do apoio matricial em saúde mental no Brasil. Interface (Botucatu). 2019;23:e180617. doi:10.1590/interface.180617
26. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. International Journal of Epidemiology. 1o de fevereiro de 1997;26(1):224–7. doi:10.1093/ije/26.1.224
27. Hosmer DW, Lemeshow S, Sturdivant RX. Applied Logistic Regression [Internet]. 1o ed. Wiley; 2013 [citado 19 de outubro de 2024]. (Wiley Series in Probability and Statistics). Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9781118548387 doi:10.1002/9781118548387
28. Oliveira MMD, Campos GWDS. Matrix support and institutional support: analyzing their construction. Ciênc saúde coletiva. janeiro de 2015;20(1):229–38. doi:10.1590/1413-81232014201.21152013
29. Jorge MSB, Diniz AM, Lima LLD, Penha JCD. Matrix support, individual therapeutic project and prodution in mental health care. Texto contexto - enferm. março de 2015;24(1):112–20. doi:10.1590/0104-07072015002430013
30. Hussain I, Norfolk T, Nair P. Local primary care “dental clusters”: Improving collaboration and the delivery of specialised services in dentistry? BDJ In Pract. abril de 2021;34(4):28–32. doi:10.1038/s41404-021-0704-9
31. Völker S, Van Der Zee-Neuen A, Rinnert A, Hanneken J, Johansson T. Detecting high-risk neighborhoods and socioeconomic determinants for common oral diseases in Germany. BMC Oral Health. 9 de fevereiro de 2024;24(1):205. doi:10.1186/s12903-024-03897-4
32. Melo LMLL, Moimaz SAS, Garbin CAS, Garbin AJÍ, Saliba NA. A construção de uma agenda de gestão compartilhada para a reoorganização da demanda em saúde bucal. REV CIÊNC PLURAL. 30 de agosto de 2016;2(1):42–55. doi:10.21680/2446-7286.2016v2n1ID9037
33. Monteiro Bettiol L, Zaneripe De Souza Nunes R, Dos Santos Toczek E, Bauer Torriani M, Tuon L. Caracterização das reuniões de Equipe da Atenção Primária em um município da região Sul de Santa Catarina. TECNOLOGIAS SOCIAIS. 18 de dezembro de 2023;10(2):28–40. doi:10.14210/rbts.v10n2.p28-40
34. Araújo RSD, Prado EVD. O lugar e o fazer do apoiador institucional no Sistema Único de Saúde: o ponto de vista da experiência paraibana. Rev Ed Popular. 14 de agosto de 2024;23(2):1–21. doi:10.14393/REP-2024-72591
35. Carvalho LFD, Leite ICG, Farah BF. Rede de atenção à saúde bucal para Pessoas com Deficiência: desafios e potencialidades da Atenção Primária à Saúde. RSD. 14 de janeiro de 2023;12(2):e3012239655. doi:10.33448/rsd-v12i2.39655
36. Reeves S, Pelone F, Harrison R, Goldman J, Zwarenstein M. Interprofessional collaboration to improve professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, organizador. Cochrane Database of Systematic Reviews. 22 de junho de 2017;2018(8). doi:10.1002/14651858.CD000072.pub3
37. Silva GCBD, Melo Neto ODM, Lima RKBD, Andrade NM, Olinda RAD, Cavalcanti AL. Psychological, physical and sexual violence against brazilian women: a cross-section study. Acta Sci Health Sci. 28 de junho de 2023;45:e61272. doi:10.4025/actascihealthsci.v45i1.61272