Abstract(resumo):

Objetivou-se identificar todos os artigos já publicados sobre a multimistura (MM) em revistas de maior rigor científico e avaliar a eficácia desse produto como suplemento alimentar. A metodologia baseou-se na busca on line nas bases do Medline e do Scielo, sem limite de data, utilizando-se o descritor “multimistura”. Foram identificados e analisados 31 artigos. Em virtude da pequena porção que é preconizada para consumo diário, a MM não pode ser considerada uma fonte importante de energia, proteínas e minerais, embora os possua em quantidades relevantes. Sua elevada proporção de magnésio e/ou de cálcio pode prejudicar a absorção de ferro. Seu uso eleva o teor de fibras da dieta, o que pode reduzir a absorção de nutrientes, o que não é interessante no caso de criança desnutrida. Sua elevada quantidade de fitatos não parece ser problema, pois o tratamento prévio pelo qual passam os farelos reduz bastante o poder quelante desse composto. A possibilidade de intoxicação pelo cianeto oriundo da folha de mandioca não é descartada. Quanto à capacidade da MM em promover o estado nutricional, 12 dentre 15 estudos concluíram pela sua ineficácia. Considerando riscos e benefícios e as evidências disponíveis na literatura, não se justifica a utilização da MM como estratégia de prevenção e controle da desnutrição. Palavras-chave: Alimentação Alternativa, Promoção da Saúde, Saúde da Criança.

Content(conteúdo):

Introdução
A prevalência de desnutrição em crianças vem se reduzindo de forma importante em todas as regiões do Brasil1. Em contrapartida, crescem os números relativos à obesidade, processo que caracteriza a transição nutricional. No entanto, em virtude das iniqüidades sociais e econômicas, tal processo não ocorre de forma homogênea, existindo contextos onde a obesidade incide com grande intensidade, mas, em muitos outros, a desnutrição continua a representar um importante problema de saúde pública devido à sua magnitude e aos efeitos deletérios que impõe à saúde das crianças2.
Entre 1974/75 e 2006 quando foram realizados, respectivamente, o primeiro e o último inquérito antropométrico envolvendo amostra representativa das crianças brasileiras, a prevalência de desnutrição (déficit estatural) reduziu-se de 32,9% para cerca de 7,0%3.
Processo semelhante vem sendo observado em Alagoas, um dos estados que detêm os piores indicadores sociais do País4. Em 1974/75 cerca de 43,3% de suas crianças eram desnutridas. Levantamentos recentes estimam que esses valores atualmente não ultrapassam os 10%5.
É importante salientar, todavia, que essas cifras representam médias, de modo que existem subgrupos populacionais com diferenciais significativos quanto à ocorrência desses agravos. Assim, enquanto que em algumas comunidades o problema da desnutrição é irrelevante e a obesidade assume proporções epidêmicas, em outros, a desnutrição prevalece numa magnitude semelhante à encontrada em décadas passadas6. Portanto, ainda se justificam as ações e políticas de prevenção e controle da desnutrição infantil, sejam elas desenvolvidas pelo poder público ou pela sociedade civil organizada. Neste último setor, uma instituição que apresenta destacada atuação na promoção da saúde no Brasil é a Pastoral da Criança, organismo de Ação Social da CNBB (Conferência Nacional dos Bispos do Brasil), a qual adotou a utilização da multimistura (MM) entre as ações empreendidas por seus voluntários no combate à desnutrição.
A MM foi proposta em 1974, por Brandão e Brandão7 a partir da premissa de que nem sempre se aproveita o alimento integralmente, de modo que folhas, cascas e sementes descartadas como lixo, seriam potencialmente nutritivas. Trata-se de uma farinha formulada a partir desses subprodutos e usada como suplemento à alimentação habitual de crianças. Segundo seus idealizadores7, sua adoção como medida de prevenção e tratamento da desnutrição apresenta as seguintes vantagens: disponibilidade regional de seus ingredientes, não interferência nos hábitos alimentares da população, baixo custo, possibilidade de preparação caseira e acessibilidade a praticamente toda a população.
Provavelmente, a imagem positiva da Pastoral da Criança e sua enorme capilaridade no território nacional, proporcionaram à MM uma credibilidade imediata, ou seja, antes que estudos conclusivos quanto à sua eficácia fossem realizados. Esses aspectos contribuíram para sua utilização crescente por profissionais de saúde em grande número de municípios brasileiros8, 9, 10.
No entanto, poucos temas geraram tantas controvérsias nos últimos anos como sua utilização como recurso de combate à desnutrição. Argumenta-se que não apenas a composição e concentração em nutrientes são importantes, mas também sua biodisponibilidade9. Adicionalmente, aventou-se a possibilidade da existência de fatores tóxicos e/ou antinutricionais na MM que poderiam afetar negativamente a saúde de seus usuários11. A ausência de estudos científicos que comprovassem a eficácia e/ou segurança do uso desse produto foi outro argumento empregado para se contrapor à sua adoção12.
Em 1995, na tentativa de estabelecer uma posição oficial do governo brasileiro, o então Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição13 organizou um workshop contando com a participação de diversos especialistas nacionais. No relatório final dessa reunião consta que, ... ainda que nem todos os aspectos quanto à biodisponibilidade de nutrientes e eventuais riscos de contaminação estejam totalmente esclarecidos, o conjunto de evidencias obtidas até o momento sinaliza para a validade e segurança de seu emprego em populações. Recomendou-se, todavia, o desenvolvimento de investigações experimentais ou epidemiológicas que esclarecessem as dúvidas existentes.
Reuniões semelhantes foram empreendidas no âmbito de algumas organizações profissionais. O Conselho Federal de Nutricionistas estabeleceu posição determinando que a MM não deve ser prescrita, nem recomendada por seus afiliados14. A Sociedade Brasileira de Pediatria, por sua vez, emitiu parecer considerando inapropriada a utilização da MM em programas de alimentação infantil e combate às carências nutricionais em larga escala, especialmente em programas emergenciais de combate à fome, que não devem ser baseados na utilização de subprodutos industriais sem evidências de benefícios e com eficácia e segurança duvidosas, pelo simples fato de serem de baixo custo15.
Apesar desses posicionamentos, estes autores constataram por ocasião de um trabalho de campo em diversos municípios do estado de Alagoas que a MM continua sendo amplamente utilizada por, principalmente, agentes de saúde das secretarias municipais e por voluntários da Pastoral da Criança, alcançando grande contingente de crianças, sobretudo, aquelas das comunidades de baixa renda.
Diante do exposto, entendendo que a questão ainda não está devidamente esgotada, realizou-se o presente trabalho tendo por objetivo identificar todos os trabalhos já publicados sobre a multimistura em revistas indexadas em bases de maior nível de exigência científica e, a partir do conjunto dos resultados obtidos, avaliar a eficácia desse produto como suplemento alimentar destinado a promover o estado nutricional de crianças.




Metodologia
A identificação dos artigos foi feita por meio de busca on line nas bases do Medline e do Scielo, sem limite de data de publicação. Na estratégia de identificação foi utilizada a palavra-chave “multimistura” ou sua correspondente em inglês.
Outra estratégia foi a pesquisa em listas de referências dos artigos identificados. Neste caso, para garantir a qualidade dos trabalhos selecionados, apenas foram incluídos aqueles indexados nas bases já referidas (Medline e Scielo).

Resultados e Discussão
Na base do Medline foram localizados sete artigos11, 12, 16, 17, 18, 19, 20, sendo que três dentre eles estavam simultaneamente na base do SciElo11, 12, 20. Nesta base, além desses, foram identificados mais dezoito artigos9, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37. A partir da consulta às listas de referências desses trabalhos foram encontrados mais dois trabalhos38, 39.
Para uma melhor sistematização, os textos foram organizados, segundo a natureza de seus objetivos, em três categorias: Composição química da multimistura, Fatores tóxicos e antinutricionais e Eficácia da multimistura. Este último item foi subdividido em Estudos envolvendo animais de laboratório e Estudos envolvendo seres humanos (crianças).

Composição química da multimistura
Nos artigos selecionados encontram-se abordados diversos aspectos da composição química da MM. Todavia, neste trabalho foram considerados apenas aqueles componentes com relevância nutricional, ou seja, que a partir do consumo da MM poderiam melhorar a qualidade da dieta. Assim, por exemplo, não foram analisados resultados relativos à densidade energética ou à quantidade e/ou qualidade protéica, haja vista que, em virtude da pequena porção do suplemento que é preconizada para consumo diário (10g/dia)35, esses parâmetros seriam insignificantes no sentido de causar qualquer impacto nutricional. Também não foi possível fazer uma análise em relação ao aporte de vitaminas, uma vez que apenas um trabalho realizou determinação química desses constituintes38.

Composição em minerais
Foram selecionados sete trabalhos tratando da composição em minerais da multimistura17, 28, 29, 30, 35, 38, 39. O Quadro 1 sintetiza os resultados encontrados.
De acordo com a Portaria nº 27/98 do Ministério da Saúde41, suplementos vitamínicos ou minerais são alimentos que servem para complementar a dieta diária de uma pessoa saudável com esses nutrientes, em casos onde sua ingestão, a partir da alimentação, seja insuficiente. Devem conter um mínimo de 25% e no máximo até 100% da Ingestão Diária Recomendada (IDR) de vitaminas ou minerais, na porção diária indicada para consumo. Para permitir estimar quanto a MM contribuiria percentualmente para a IDR, assumiu-se a recomendação de ingestão de uma porção diária de cerca de 10g20.
Analisando-se os dados do Quadro 1, chama à atenção a variedade de ingredientes e proporções utilizadas na formulação das MMs analisadas, com conseqüente repercussão nas respectivas composições químicas, o que, obviamente, constitui um óbice à interpretação dos resultados. Tal característica, todavia, faz parte da concepção original dessa estratégia que seria a utilização de farelos e pós de folhas e sementes disponíveis localmente, não havendo uma composição uniforme.
Diante disso, observam-se adequações que vão desde apenas 1% (cálcio no estudo de Barbosa et al.30) até 73,5% (cálcio no estudo de Siqueira et al.39). Essa discrepância é evidenciada pela observação de uma média relativa aos valores encontrados para o cálcio nas diferentes MMs analisadas inferior ao seu respectivo desvio-padrão: 826,2±1067,8 mg/100g. Justifica-se esse diferencial em virtude da composição química individual dos componentes utilizados e suas respectivas proporções na elaboração do produto. A MM do trabalho em que se obteve uma adequação de apenas 1% da IDR30 não tinha pó de casca de ovo, enquanto na analisada na investigação que encontrou adequação de 73,5%39, a proporção desse ingrediente chegava a 10g/100g, a maior observada entre os trabalhos consultados. Segundo Naves et al.36, o pó da casca do ovo é uma excelente fonte de cálcio e, se utilizada como suplemento, pode contribuir de forma relevante para a ingestão adequada desse mineral.
Analisando-se os resultados a partir do conjunto dos trabalhos constantes do Quadro 1, chega-se à mesma conclusão enunciada por Vizeu et al.35 ao determinarem a composição mineral de cinco diferentes formulações utilizadas em diferentes localidades do Rio de Janeiro: a MM poderia ser considerada um alimento com alto teor de minerais, entretanto, como a porção diária recomendada para crianças é muito pequena, não seria possível atingir o mínimo necessário de 25% da IDR para os respectivos minerais, com exceção do manganês. Assim, não pode ser considerada um suplemento nutricional. Resultados semelhantes foram publicados por Barbosa et al.30. De fato, na média encontrada nos diversos estudos, apenas o magnésio superou o limite de 25% em relação ao IDR, enquanto as adequações observadas para o ferro, cálcio, fósforo e zinco situaram-se entre 13,1% e 17,9%.
Além deste aspecto quantitativo, sabe-se que o valor nutritivo de qualquer alimento não pode ser estabelecido unicamente com base em sua composição, já que uma série de fatores pode interferir na biodisponibilidade e utilização desses nutrientes42.
Segundo Cozzolino43, biodisponibilidade de nutrientes diz respeito à quantidade de um nutriente que está disponível para a sua absorção na forma em que ele é fisiologicamente aproveitável. Essa biodisponibilidade pode sofrer interferências causadas pelas interações que ocorrem entre os próprios nutrientes ou entre estes e outros componentes presentes no alimento ou refeição44.
Os principais fatores que influenciam a biodisponibilidade de minerais são o nível de consumo do mineral, sua forma química, a digestibilidade da dieta, o tamanho da partícula, interações com outros minerais e nutrientes, agentes quelantes e inibidores, as condições de processamento às quais o alimento foi exposto, além da idade e estado fisiológico do indivíduo42.
Lobo & Tramonte45 reuniram alguns resultados de estudos que parecem evidenciar os potenciais efeitos adversos que os minerais exercem entre si quando suplementados numa alimentação, como por exemplo, a influência do cálcio sobre a absorção de ferro, fósforo e zinco, como também os efeitos do ferro sobre a absorção de zinco.
Diante disso, a utilização indiscriminada da MM (sem um diagnóstico preciso da situação a ser corrigida no contexto de um quadro de má nutrição), especialmente daquela que leva em sua composição o pó da casca de ovo, poderia elevar a ingestão de cálcio a um nível potencialmente prejudicial à absorção de ferro, agravando um possível quadro de anemia ferropriva, o problema nutricional mais prevalente na população brasileira, sobretudo em crianças menores de dois anos1, 2. Preocupa, ainda, a elevação do teor de magnésio da dieta (como foi descrito, o magnésio tem sido o mineral mais abundantemente encontrado na composição das MMs), pois está bem documentado que esse nutriente compete com outros minerais quanto à captação pela mucosa: o nível elevado de um, decresce a absorção do outro42.
Santos et al.29 avaliaram a biodisponibilidade dos minerais em uma dieta suplementada de MM oferecida a ratos depletados (dieta aprotéica por 14 dias após o desmame). Constataram que o acréscimo de MM às dietas não determinou diferenças nos níveis séricos dos minerais analisados, mas houve uma diminuição marcante nos níveis da ferritina nos ratos que receberam ração suplementada com MM, o que, segundo os autores, em longo prazo poderia resultar em anemia em virtude de problemas relacionados à absorção e controle do metabolismo de ferro.
Além da interação nutriente-nutriente, a presença de determinados fatores na dieta também podem interferir na biodisponibilidade dos nutrientes. Segundo Torin et al.46, o elevado conteúdo de fitatos e fibras presentes na composição das MMs poderia reduzir a biodisponibilidade do cálcio, ferro, zinco e magnésio, dentre outros minerais. Nessa circunstância, fitatos e fibras atuariam como fatores antinutricionais.

Fatores tóxicos e antinutricionais
A MM tem sido questionada devido à possibilidade da presença em sua composição de fatores tóxicos ou antinutricionais, tal como polifenóis, glicosídios cianogênicos, nitrato, ácido oxálico, hemaglutinina, saponinas, inibidores de tripsina e fitatos37, 47. Entre esses se destacam na literatura o ácido fítico (carreado principalmente pelos farelos) 31, 48 e os glicosídios cianogênicos37 (presente nas folhas de mandioca). A fibra, embora reconhecida como um componente dietético importante, em determinadas circunstâncias, pode afetar a absorção intestinal de alguns nutrientes49. Na presente análise, somente esses três componentes serão abordados haja vista que não foram encontrados estudos sobre a presença dos demais constituintes tóxicos ou antinutricionais citados.
Os fitatos (ácido hexafosfórico ou inositol hexafosfato) representam uma classe complexa de compostos de ocorrência natural formados durante o processo de maturação de sementes e grãos de cereais50. Sua estrutura química e conformação molecular, constando de seis radicais fosfato carregados negativamente, lhe conferem alto potencial para complexação com moléculas carregadas positivamente como cátions e proteínas. Muitos destes complexos são insolúveis e biologicamente indisponíveis para seres humanos48, 50.
Segundo Silva & Silva50, os fitatos exercem efeitos adversos à absorção de minerais em virtude da formação de quelatos com íons metálicos como o cálcio, ferro, zinco e manganês. Todavia, essa propriedade pode ser atenuada pela desfoforilação do ácido fítico para produzir compostos pentafosfato, tetrafosfato, trifosfato e, possivelmente, inositol difosfato e monofosfato. As formas penta e hexafosfato exercem esse efeito de forma mais evidente, enquanto, as demais, têm proporcionalmente menor capacidade de ligar-se aos minerais.
O farelo de trigo é uma importante fonte de fitato19. No entanto, ao ser submetido à torrefação durante o processamento, o efeito adverso do ácido fítico é atenuado ao passar às formas com menor poder de complexação. Outros procedimentos capazes de promover esse mesmo efeito são a maceração, a germinação e a fermentação48.
Siqueira et al.19 investigaram a biodisponibilidade de cálcio, ferro e zinco em ratos alimentados com dieta deficiente suplementada com MM, à qual se adicionaram várias proporções de fitatos e minerais. Concluíram que o teor de fitato não prejudicou a biodisponibilidade desses minerais. Segundo Oliveira et al.48, a presença de fitase no intestino e flora bacteriana de animais pode ser um fator que justifique a não alteração da digestibilidade in vivo, ao contrário de ensaios in vitro, uma vez que esta enzima degrada o ácido fítico a inositóis com menor nível de fosforilação, os quais não têm a capacidade de quelar nutrientes e, conseqüentemente, reduzir sua biodisponibilidade.
Por outro lado, acumulam-se evidências quanto aos possíveis efeitos dos fitatos como promotores da saúde, por atuarem como potentes agentes anti-oxidantes, reduzindo os riscos de inúmeras doenças crônico-degenerativas como alguns tipos de câncer, artrites e diabetes (por inibir a ação de -amilases, retardando a absorção da glicose). Apresentam efeito hipocolesterolemiante, previnem a formação de cálculos renais e de cáries dentais e melhora a capacidade de captação de oxigênio dos eritrócitos. Estudos epidemiológicos e com animais lhe atribuem um papel preventivo contra diversas patologias cardíacas, possivelmente em virtude do controle da hipercolesterolemia e da arteriosclerose. Diante disso, os fitatos são considerados atualmente como compostos funcionais50, 51.
A despeito do crescente incentivo ao consumo de fibras dietéticas (derivadas da ingestão de vegetais e legumes), atribuem-se a algumas de suas classes, efeitos adversos específicos como o de interferir na captação de alguns nutrientes, quando ingeridos conjuntamente na mesma refeição52.
Raupp et al.49, ao avaliarem os efeitos de um produto alimentício de alta concentração em fibra alimentar sobre o balanço digestivo de nutrientes, concluíram que as fibras constituintes da dieta promovem o arraste de minerais, proteínas, lipídeos e carboidratos para as fezes e, portanto, restringem o seu aproveitamento para o organismo. O arraste é influenciado pela proporção da fibra na dieta. Nesse aspecto, acrescer fibra à dieta de criança desnutrida a partir de sua suplementação com a MM, talvez não seja uma boa estratégia no sentido de melhorar a biodisponibilidade de nutrientes.
Além dos farelos de trigo e/ou arroz, o pó de folhas de mandioca vem sendo utilizado como ingrediente de MMs17, 29, 30, 35, 37, 38.
As folhas de mandioca podem desempenhar um papel importante na nutrição humana e animal, pois apresentam altos teores de proteínas, vitaminas (β-caroteno e vitamina C) e minerais53. Preocupa, todavia, a presença em sua composição de glicosídios cianogênicos (linamarina e lotaustralina) que, ao sofrerem hidrólise no trato digestivo pela ação da enzima beta glicosidase, libera o ácido cianídrico, tóxico aos seres humanos 54.
Corrêa et al.54 avaliaram o efeito da temperatura de secagem de folhas de mandioca sobre a liberação do ácido cianídrico e observaram que a secagem à sombra acarretou grande liberação desse ácido, fato atribuído à ação da linamarase, pois quando os tecidos vegetais são danificados, essa enzima e o glicosídio entram em contato (em condições normais são armazenados em compartimentos celulares distintos), proporcionando a formação do ácido cianídrico que, altamente volátil a temperatura ambiente, é dissipado na natureza, diminuindo sua concentração de forma importante na matéria prima.
Câmara & Madruga22 analisaram a MM utilizada como suplemento em programas institucionais da Secretaria Municipal de Promoção Social da cidade de Natal e encontraram baixíssimas concentrações de fitatos e taninos e níveis não detectáveis de aflatoxinas e ácido cianídrico. Todavia, Helbig et al.37 aferiram o teor de ácido cianídrico no pó da folha da mandioca processada para uso na MM e encontraram um valor correspondente a cerca de 1% (85mg/kg) daquele existente em folha de mandioca fresca (800-1600 mg/kg base seca). Concluíram que esse resultado permite a utilização desse produto como componente da multimistura, haja vista que tal ingrediente é adicionado numa proporção de 5% e que a legislação brasileira preconiza que a concentração máxima tolerada de ácido cianídrico é de 4mg/kg de multimistura. É importante ressaltar que, fazendo-se os devidos cálculos (5% de 85mg/kg), chega-se a um valor de 4,25 mg/kg, ou seja, um pouco acima do valor legal permitido. Considerando-se que a composição das MMs varia amplamente segundo a proporção dos ingredientes utilizados e dos cuidados observados durante todas as etapas de seu processamento, não se pode descartar o risco de intoxicação pelo cianeto, seja por problemas no processamento das folhas ou pela utilização de uma proporção superior a 5%.
No estudo de Gigante et al.20, por exemplo, visando garantir a segurança higiênico-sanitária da MM, um sistema de boas práticas de fabricação e análise dos perigos e pontos críticos de controle foi implementado em sua produção. Disso pode-se inferir que foram tomados cuidados no sentido de padronizar procedimentos para reduzir a presença de ácido cianídrico, bem como, a capacidade quelante dos fitatos. Obviamente, que tais procedimentos não podem ser garantidos em todas as circunstâncias em que a MM é produzida por todo o país.

Efetividade da multimistura.
Estudos envolvendo animais de laboratório
Dez trabalhos foram considerados para compor este capítulo9, 16, 18, 21, 23, 25, 26, 27, 29, 34. O Quadro 2 sumariza os resultados encontrados.
Verifica-se que em apenas um estudo, realizado por Ferreira et al.9, concluiu-se, pelo menos parcialmente, a favor da eficácia da MM. Nesse trabalho, ratos submetidos a depleção nutricional pós-natal, foram distribuídos em sete grupos, segundo o tipo de dieta: controle, deficiente em vitaminas com ou sem MM, deficiente em minerais com ou sem MM e deficiente em vitaminas e minerais com ou sem MM. Após 28 dias, todos os grupos apresentaram valores de ganho ponderal, coeficientes de eficiência protéica e alimentar inferiores aos do grupo controle, exceto aquele que recebeu a dieta deficiente em vitaminas com adição de MM. O grupo que recebeu dieta deficiente em minerais apresentou os piores resultados. A suplementação dessa dieta com a MM determinou a obtenção de valores significativamente superiores, mas aquém daqueles observados no grupo controle. Concluiu-se que a suplementação de dietas pouco nutritivas com MM fornece as necessidades de vitaminas de ratos desnutridos, suprindo apenas parte das necessidades de minerais desses animais.
Todos os demais estudos16, 18, 21, 23, 25, 26, 27, 29, 34, todavia, encontraram resultados contrários a eficácia da MM.
Bion et al.16 estudaram os efeitos da adição de MM sobre o valor nutritivo de uma associação alimentar de feijão com arroz, concluindo que a mesma não exerceu efeitos notórios sobre os diversos parâmetros nutricionais estudados.
Azeredo et al.18 verificaram que a adição de MM à dieta básica do estado do Rio de Janeiro, administrada a ratas durante os períodos de gestação e lactação, não altera a digestibilidade nem a qualidade protéica da dieta.
Boaventura et al.21 avaliaram a qualidade protéica da dieta estabelecida em Quissamã, Rio de Janeiro, adicionada ou não de MM e de pó de folha de mandioca. Concluíram que a adição desses produtos não causou impacto sobre a qualidade da dieta, não tendo melhorado sua capacidade de recuperar a desnutrição dos ratos.
Leite et al.23 avaliaram o desempenho lactacional de ratas alimentadas com dieta suplementada com 2% de MM, concluindo que tal performance foi diminuída.
Azeredo et al.25 determinaram, em ratas, a influência da MM sobre o ganho de peso materno e fetal e sobre a hipertrigliceridemia materna no final do período gestacional. Concluíram que a utilização da MM não determinou qualquer efeito sobre os parâmetros estudados.
Boaventura et al.26 avaliaram a influência da adição de MM a uma dieta estabelecida por inquérito dietético no município de Quissamã (Rio de Janeiro) sobre indicadores bioquímicos e o crescimento de ratos. Concluíram que a suplementação era desnecessária pois não foram observados impactos além daqueles obtidos sem a suplementação.
Glória et al.27 Avaliaram uma nova formulação de MM contendo milho QPM BR 473, bem como uma preparação contendo leite em pó integral, denominada MM láctea, comparando-as à MM tradicional. Os testes biológicos aplicados demonstraram resultados significativamente inferiores no grupo de animais que receberam a MM tradicional.
Santos et al.29 observaram que o acréscimo de MM às dietas testadas não proporcionou elevação nos níveis séricos de minerais (cálcio, ferro, magnésio, fósforo, sódio e potássio), nem nas séries hematológicas vermelha e branca, mas reduziu os níveis da ferritina dos ratos.
Souza et al.34 avaliaram a qualidade protéica de quatro formulações de MMs utilizadas por comunidades do município de Alfenas (Minas Gerais). Concluíram que as proteínas das MMs investigadas apresentaram baixa retenção protéica, não promoveram crescimento adequado e, em um dos grupos teste, não foi suficiente para a manutenção do peso corporal.

Estudos envolvendo seres humanos (crianças)
Foram incluídos na análise cinco estudos (Quadro 3), sendo dois indexados na base do Medline20, 39 e três na base do Scielo32, 33, 55.
Gigante et al.20 avaliaram o efeito da MM adicionada à merenda escolar sobre o estado nutricional de crianças atendidas em escolas municipais de educação infantil em Pelotas (RS). Concluíram que a suplementação com 10g de MM não mostrou efeito significativo sobre o nível de hemoglobina e índices antropométricos estudados. Argumentaram que a falta de impacto observada poderia, em parte, ser explicada pelo fato de que tanto as crianças das escolas do grupo intervenção como aquelas do grupo controle recebiam diariamente alimentação adequada para sua faixa etária.
Todavia, Ferreira et al.55 desenvolveram um ensaio comunitário envolvendo crianças (6 a 60 meses) que não atingiam, em sua maioria, a Ingestão Diária Recomendada de energia (bem como de cálcio, ferro, vitamina A e zinco) e também concluíram pela ineficácia da MM. Nesse estudo, crianças de uma favela de Maceió foram alocadas após sorteio para o Grupo Controle (n=50) ou para o Grupo MM (n=48). Neste a suplementação consistiu de duas colheres de sopa/dia fracionadas na alimentação habitual. No início do seguimento os grupos Controle e MM tinham as seguintes médias de escores Z, respectivamente: Altura-para-idade: -1,19±1,41 e -1,44±1,35; Peso-para-idade -1,03±1,18 e -1,25±1,11 e Peso-para-altura -0,32±0,87 e -0,44±0,83. A análise estatística indicou que, para cada índice, não havia diferença significativa entre os grupos. Após dez meses de intervenção os valores observados no grupo MM permaneceram semelhantes aos aferidos no grupo controle. Também não foram observadas diferenças no nível médio de hemoglobina e retinol sérico entre os grupos.
Investigação realizada por Oliveira et al.32 também concluiu pela ineficácia da MM ao avaliarem o impacto de sua adição à alimentação de pré-escolares matriculados em quatro creches no estado da Paraíba. As crianças foram dividas em três grupos: grupo controle e grupo intervenção 1 e 2, recebendo placebo, 5g e 10g de MM, respectivamente. Após dois meses de intervenção não houve alteração significativa no estado nutricional.
Sant’Ana et al (2006)33 avaliaram o efeito do consumo de uma MM sobre o estado nutricional relativo ao ferro em pré-escolares da rede municipal de ensino de Viçosa (Minas Gerais). Participaram 36 crianças distribuídas em três creches da cidade. Na creche A foram fornecidos produtos de panificação sem acréscimo de ferro. Na creche B, produtos acrescidos de sulfato ferroso em quantidade equivalente ao teor de ferro fornecido pelas preparações com MM oferecidas na terceira creche. As crianças das creches que receberam suplementação apresentaram redução nos níveis hematológicos avaliados, o que não ocorreu com as da creche controle, limitando as conclusões quanto à utilização da MM em estudo.
Siqueira et al.39 investigaram a efetividade da suplementação de MM, concomitantemente com outras ações destinadas a melhorar a saúde de crianças. Trinta e um estudantes matriculados em uma escola rural foram examinados (antropometria e hematologia) antes e após o consumo de dieta suplementada com MM. Os resultados foram comparados com aqueles do grupo controle (n = 26) que consumiu a mesma dieta sem MM. Após seis meses de intervenção, verificou-se que os valores médios para o índice estatura para idade foram significativamente mais elevados no grupo que recebeu a MM. Concluíram que a suplementação de dietas deficientes com MM contribuiu para a melhoria da estatura de crianças. Os demais indicadores não diferiram entre os grupos.
Portanto, dentre os cinco trabalhos que estudaram o impacto da MM sobre o estado nutricional de crianças, apenas este último concluiu em favor da suplementação.
É possível que diferenças nos protocolos de investigação, na composição das MM testadas e, principalmente, no perfil nutricional das crianças alocadas nos respectivos estudos, justifiquem, pelo menos em parte, as divergências entre os resultados ora confrontados.

Considerações finais
Este trabalho teve por objetivo identificar todos os trabalhos já publicados sobre a multimistura e, com base no conjunto dos resultados obtidos, avaliar a eficácia desse produto como suplemento alimentar destinado a promover o estado nutricional de crianças. Após a identificação e leitura dos artigos selecionados, sistematizaram-se os resultados buscando responder a três perguntas: (1) a MM apresenta em sua composição quantidade suficiente de nutrientes que atendam aos requisitos do que seria um suplemento dietético? (2) a MM possui substâncias tóxicas ou antinutricionais que impeçam a adequada utilização de seus nutrientes (ou daqueles carreados pela dieta habitual) ou coloque em risco a saúde de seus usuários? (3) os estudos sobre eficácia acumulam evidências em favor ou contra a MM?
Da análise dos resultados encontrados, podem ser sistematizadas as seguintes evidências:
a) Em virtude da pequena porção do suplemento que é preconizada para consumo diário, a MM não pode ser considerada uma fonte importante de energia e proteínas;
b) Não existem estudos em quantidade e qualidade suficiente que permitam avaliar a composição da MM em termos de vitaminas;
c) A MM possui quantidade razoável de minerais (ferro, cálcio, zinco, cobre, manganês, selênio). No entanto, como a porção diária recomendada para crianças é muito pequena, não é possível atingir-se, com exceção do manganês, o mínimo necessário de 25% das respectivas IDRs. Assim, não pode ser considerada um suplemento nutricional para tais nutrientes;
d) A elevada proporção de magnésio da MM pode prejudicar a absorção de minerais mais importantes do ponto de vista de sua relação com a saúde da população, como o ferro, por exemplo, pois esses nutrientes competem entre si durante o processo de absorção intestinal de modo que o nível elevado de um, decresce a absorção do outro.
e) Ainda em função desse mesmo princípio, a utilização indiscriminada da MM (sem um diagnóstico preciso da situação a ser corrigida) pode prejudicar a evolução favorável de um determinado quadro. Por exemplo, uma criança com anemia ferropriva poderá ter sua absorção intestinal de ferro diminuída por estar recebendo a MM na qual se incluiu o pó da casca de ovo, elevando de forma importante a quantidade de cálcio da dieta, mineral que compete com o ferro pelos sítios de absorção;
f) O consumo de fibras acima de determinadas proporções promove o arraste de minerais, proteínas, lipídeos e carboidratos para as fezes e, portanto, restringem o seu aproveitamento para o organismo. Nesse aspecto, acrescer fibra à dieta de criança desnutrida a partir de sua suplementação com a MM, talvez não seja uma boa estratégia no sentido de melhorar a biodisponibilidade de nutrientes.
g) A falta de padronização quanto à formulação, embora fiel à concepção da MM, representa um problema, pois sua composição varia de forma importante de uma localidade para outra em virtude da variedade de ingredientes e proporções utilizadas. Isso significa que uma determinada MM poderia suprir adequadamente as IDR para um dado nutriente, enquanto em uma outra esse mesmo nutriente ficaria aquém desse objetivo.
h) Uma outra preocupação decorrente da falta de padronização da formulação da MM diz respeito ao risco associado à utilização de certo ingrediente acima do habitual, o que pode exacerbar a quantidade de determinado fator tóxico ou antinutricional mais abundante naquele ingrediente em especial. Por exemplo, a utilização de uma proporção elevada de pó de folha de mandioca poderá carrear ao organismo humano uma dose intolerável de ácido cianídrico;
i) As críticas referentes ao excesso de fitatos na MM e sua interferência na biodisponibilidade de nutrientes parecem improcedentes. De fato, eles estão presentes em grande quantidade, sobretudo nos farelos, mas as evidências são de que o processamento prévio da matéria prima altera a molécula do inositol hexa-fostato, atenuando ou eliminando seu poder de interação com os minerais.
j) Quanto à capacidade da MM em promover o estado nutricional, a maioria absoluta dos estudos, sobretudo aqueles envolvendo seres humanos, apontam para a sua ineficácia.
Portanto, considerando os riscos e benefícios advindos de sua utilização e as evidências disponíveis na literatura, não se justifica a utilização da MM como estratégia de prevenção e controle da desnutrição.
Recomenda-se, portanto, a descontinuidade de sua utilização, especialmente no contexto dos serviços públicos de saúde, onde medidas efetivas de prevenção e controle são conhecidas e devem ser implementadas. Destaca-se, nesse sentido, a educação nutricional baseada na adoção de hábitos alimentares saudáveis, com valorização dos alimentos disponíveis regionalmente.

Colaboradores
HS Ferreira foi responsável pela concepção do artigo. SA Cavalcante redigiu a versão preliminar. ML Assunção colaborou na revisão bibliográfica. Todos atuaram na revisão final do manuscrito.

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