Abstract(resumo):

Esta pesquisa verificou, por meio de revisão rápida da produção científica, os resultados relacionados à melhoria da qualidade nos hospitais universitários federais (HUF) após a gestão da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh). Realizou-se busca sistematizada, na BVS e Periódicos Capes, de estudos de 2013 a março de 2022. Apesar de identificados efeitos negativos (redução do número de pesquisas, menor tendência de redução da taxa média de mortalidade, aumento de afastamento de servidores por licença médica), foram evidenciados mais resultados positivos após a adesão à Ebserh (redução do tempo de internação hospitalar, aumento de profissionais, residentes, internações, consultas, exames e receitas da contratualização) nas categorias assistência, gestão, ensino, extensão, pesquisa e inovação. Identificaram-se variações de efeitos e de sua magnitude entre os HUF, e limitações importantes quanto ao escopo dos indicadores utilizados, centrados principalmente em aspectos quantitativos, estruturais e de produção. Conclui-se pela necessidade de estudos ampliados com abordagens qualitativas e avaliação do cuidado oportuno, equitativo, seguro e centrado no usuário, de modo a captar com mais precisão os impactos da Ebserh na qualidade em saúde nos HUF.

Keywords(palavra-chave):

Melhoria de Qualidade, Hospitais Universitários, Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde.

Content(conteúdo):

Introdução
Reconhecidos como centros de assistência, ensino e pesquisa, os hospitais universitários são instituições complexas dada a variedade de recursos humanos, financeiros, materiais e tecnológicos que envolvem para o cumprimento de suas missões1,2. No Brasil, os hospitais universitários federais (HUF) são unidades de atenção à saúde de média e alta complexidade que possuem papel fundamental para a efetiva integração dos sistemas de saúde e de ensino, considerando, neste último, a indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão3.
Com o objetivo de criar condições materiais e institucionais para que os HUF desempenhassem plenamente suas funções, em 2010, foi instituído o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF)4. Em 2011, dando prosseguimento ao processo de apoio à gestão dos HUF, foi criada a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh), empresa pública vinculada ao Ministério da Educação (MEC)5. O projeto de criação da Ebserh pautou-se em encarregá-la da reestruturação e administração dos HUF a fim de assegurar-lhes condições necessárias de estrutura e gestão para o seu adequado funcionamento5.
A adesão à Ebserh ocorre por meio da assinatura de contrato de gestão entre a instituição federal de ensino superior (IFES), a qual o HUF é vinculado, e a Ebserh. Compõem esse contrato um plano de reestruturação do HUF com metas estabelecidas e indicadores para monitoramento e avaliação do desempenho do hospital, com a devida indicação da linha de base, de modo a permitir a comparabilidade ao longo dos anos. Os primeiros contratos, no total de 21, foram assinados em 2013, com vigência de 10 anos, sendo possível a prorrogação mediante termo aditivo. Nos anos seguintes, 19 outros contratos com IFES foram celebrados (oito em 2014, oito em 2015, dois em 2016 e um em 2018). Em março de 2022, dos 50 HUF existentes no Brasil, 40 eram geridos por essa empresa pública, em 23 unidades da federação, ligados a 32 IFES, com atendimento integralmente ao Sistema Único de Saúde (SUS) e relevante produção hospitalar e ambulatorial. Em 2017, os HUF da rede Ebserh realizaram 23 milhões de consultas e exames especializados, 300 mil internações, 140 mil cirurgias hospitalares e 250 mil cirurgias ambulatoriais6. A rede Ebserh possui cerca de 9,3 mil leitos hospitalares, mais de 61 mil colaboradores e mais de 8 mil residentes em 1.056 programas7.
Durante a pandemia da covid-19, a literatura aponta que os HUF se destacaram no engajamento de ações de enfrentamento à emergência de saúde pública e de fortalecimento da rede assistencial, no que tange à média e alta complexidade8. Entretanto, apesar do aumento de adesões de HUF à Ebserh e a representativa produção da rede, há registros de que os HUF permanecem aquém da capacidade potencial instalada e possuem ainda deficiências em seus modelos e processos (a exemplo das falhas na gestão de suprimentos e de leitos, no trabalho em rede e na disseminação do conhecimento) que afetam a prestação de serviços; o campo de prática, ensino e pesquisa; bem como os cuidados em saúde6.
Alguns autores têm apresentado críticas ao modelo de gestão dos HUF adotado desde a criação da Ebserh9,10. Em contrapartida, outros estudos apontam para o potencial que a empresa pública possui para reestruturação e alavancagem da rede hospitalar universitária nas suas diferentes categorias de atuação11, apesar de indicarem a necessidade de novos estudos12,13.
Apesar da expressiva ampliação da rede de HUF sob gestão da Ebserh na última década, a literatura científica que avalia os efeitos desse novo modelo de governança é escassa. Em revisão conduzida por Vieira13, identificou-se que, até 2015, havia apenas seis dissertações e teses e 14 artigos científicos que se concentravam sobretudo na avaliação de desempenho dos HUF, nas implicações do modelo de gestão da Ebserh e nos usos de ferramentas para profissionalização da gestão. Até o momento, não se identificam estudos que realizem uma análise sistemática dos efeitos da Ebserh sobre a qualidade dos serviços prestados nos HUF – o que configura uma lacuna relevante na literatura científica.
Este estudo busca preencher essa lacuna ao investigar, por meio da revisão da produção científica, os resultados alcançados em relação à melhoria na qualidade dos serviços prestados nos HUF após a adoção dos contratos de gestão com a Ebserh. A importância dessa análise alinha-se a diretrizes internacionais que apontam a qualidade em saúde como um componente essencial para a cobertura universal em saúde14-16. Cada vez mais, torna-se necessário investir em sistemas de saúde de alta qualidade que entreguem cuidados eficazes, centrados nas pessoas, confiáveis, valorizados pela população, adaptáveis às realidades locais e acessíveis a todos17. Nesse sentido, o Objetivo de Desenvolvimento Sustentável 3 da Agenda 2030 reforça o compromisso global com o acesso universal e qualificado à saúde em todas as fases da vida16. Assim, a qualidade deve ser reconhecida como eixo central para garantia do direito fundamental à saúde17,18.
Trata-se de uma análise de implantação conduzida durante a implementação dos contratos de gestão, a chamada avaliação formativa, a fim de identificar os principais resultados observados, propiciar a identificação de falhas e de oportunidades de melhoria19-22, tendo como foco a qualidade (“grau em que um conjunto de características inerentes de um objeto satisfaz requisitos”23) e suas dimensões: efetividade, eficiência, cuidado equitativo, oportuno, seguro e centrado nas pessoas24.

Métodos
Trata-se de uma revisão rápida com abordagem narrativa, quali e quantitativa, realizada conforme diretrizes gerais do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), em uma perspectiva mais sintética25.
Processo de busca
A pergunta de pesquisa – “Quais os resultados alcançados em relação à melhoria na qualidade dos serviços prestados nos HUF após a adoção dos contratos de gestão com a Ebserh?” – foi elaborada com auxílio do acrônimo PICO – População: HUF; Intervenção: processos de assistência, gestão hospitalar, ensino, extensão, pesquisa e inovação sob a gestão da Ebserh; Comparador: período anterior à assinatura do contrato de gestão ou HUF sem adesão à Ebserh; e Outcome (desfecho): melhoria da qualidade na prestação de serviços nos HUF, resultados alcançados.
As bases de dados online estabelecidas para busca foram: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) – que inclui bases de dados nacionais e internacionais, tais como Lilacs, Medline, Medcaribe e PAHO-IRIS – e Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Essas bases foram escolhidas por serem os principais repositórios digitais do Brasil, com acesso livre para usuários. A chave de busca definida foi: (empresa brasileira de serviços hospitalares) OR (ebserh). Não foi incluído filtro referente ao idioma das publicações. No Portal CAPES, acrescentou-se o filtro adicional de busca por período definido (2013-2022). A definição do limite temporal de 2013 deve-se ao fato de este ser o ano em que foram estabelecidos os primeiros contratos de gestão dos HUF com a Ebserh.
Critérios de inclusão
Foram utilizados como critérios de elegibilidade estudos: a) conduzidos de 2013 até a data de busca (março de 2022); b) aplicados à Ebserh, à rede Ebserh ou aos HUF com contratos de gestão estabelecidos com a Ebserh; e c) contendo análise sobre os resultados, efeitos, impactos ou consequências no desempenho ou melhoria da qualidade na prestação de serviços dos HUF da rede Ebserh, comparativos com período anterior à adesão à Ebserh ou com outros HUF que não tenham aderido à Ebserh.
Critérios de exclusão
Foram excluídos trabalhos que: a) não tratavam de HUF geridos pela Ebserh; b) não apresentavam resultados, efeitos, impactos ou consequências comparativas no desempenho ou melhoria da qualidade na prestação de serviços dos HUF; c) foram conduzidos antes do estabelecimento do contrato de gestão do HUF com a Ebserh; ou d) não apresentavam questões de pesquisa definidas, método claro de estudo ou de análise de dados.
Seleção dos estudos
Os resultados obtidos nas buscas nas bases de dados foram exportados para o gerenciador de referências bibliográficas Zotero. Em seguida, procedeu-se à remoção de publicações duplicadas utilizando esse software. Na sequência, foi realizada leitura dos títulos e resumos dos artigos por duas revisoras a fim de selecionar aqueles que pudessem conter dados para resposta da pergunta de pesquisa. Após essa triagem, foi realizada a leitura integral das publicações para verificar quais estudos seriam incluídos na revisão rápida, considerando os critérios de inclusão e exclusão definidos.
Extração de dados
Os dados extraídos de cada artigo foram registrados usando um quadro predefinido com as seguintes colunas: autor e ano de publicação do estudo; ano de coleta de dados do estudo; HUF analisado e sua localização; ano de assinatura do contrato de gestão com a Ebserh; questão de pesquisa ou objetivo do estudo; tipo de estudo ou metodologia; resultados alcançados em cada categoria de processos dos HUF (assistência; ensino, extensão, pesquisa e inovação; e gestão hospitalar); indicadores utilizados nos estudos; diferenças ou tendências analíticas; e considerações apresentadas pelos autores quanto à melhoria da qualidade na prestação de serviços nos HUF.
Análise de dados
Os dados coletados foram analisados de forma a se responder à questão principal de pesquisa. Os indicadores e os resultados alcançados quanto à melhoria da qualidade na prestação de serviços nos HUF foram organizados conforme categorias inerentes aos serviços prestados nos HUF (assistência; ensino, extensão, pesquisa e inovação; e gestão hospitalar) e apresentados em estrutura narrativa, discutindo suas contribuições para avaliação do cuidado em saúde segundo as dimensões da qualidade (efetividade, eficiência, cuidado equitativo, oportuno, seguro e centrado nas pessoas24).

Resultados e discussão
Nas duas bases de dados científicas, foram identificadas 326 publicações (Figura 1). Após a remoção das publicações duplicadas, 267 foram avaliadas em relação ao título e resumo para verificar se atendiam aos critérios de inclusão. Nessa primeira triagem, 225 registros foram excluídos.

Fig. 1

Dos registros selecionados (n=42), todas as publicações estavam disponíveis em acesso aberto para leitura completa. As publicações foram avaliadas em sua íntegra, sendo excluídas 36 que estavam fora dos critérios de elegibilidade (Figura 1).
Seis publicações foram incluídas nesta revisão, sendo todas artigos científicos publicados em periódicos brasileiros (Quadro 1). Aponta-se, assim, para o reduzido número de estudos científicos identificados que abordam especificamente a temática de avaliação da melhoria da qualidade da prestação de serviços nos HUF com a implantação da Ebserh.

Quadro 1

Verifica-se que as publicações incluídas nesta revisão são mais recentes, o que pode estar atrelado ao fato de os primeiros contratos de gestão à Ebserh terem sido assinados somente em 2013 e de avaliações de implantação e desempenho serem conduzidas após um maior tempo de execução da intervenção com vistas à análise de seus efeitos a longo prazo.
Os estudos diferenciam-se quanto ao objeto de estudo, sendo que três envolvem um único HUF da rede Ebserh26,27,31 e três envolvem diferentes HUF geridos pela Ebserh (um toda a rede30 e dois parte dela28,29). Para demonstrar os resultados obtidos com a intervenção, a maior parte dos estudos utilizou a análise comparativa antes e após a adesão à Ebserh26-28,30,31, e um estudo adotou a análise comparativa entre HUF da rede Ebserh e HUF que não aderiram à empresa29.
A ausência de um grupo controle robusto e a curta duração dos períodos pós-adesão comprometem a avaliação mais consistente dos efeitos da Ebserh. Um dos estudos27 também apresenta limitações relacionadas ao número de servidores que a pesquisa envolveu (n=14), não representativo do HUF e possível de viés, além de não contemplar a percepção dos profissionais celetistas. A despeito disso, julgou-se importante a manutenção desse estudo nesta revisão, dada a apresentação de informações relevantes, advindas da percepção de atores da linha de frente, que devem ser consideradas em avaliações da qualidade da implementação de políticas públicas.
Os estudos também apontam para limitações relacionadas aos dados utilizados: bases de dados e sistemas que podem apresentar falhas quanto à homogeneidade, validade e fidedignidade dos dados, e indisponibilidade de resultados de indicadores de monitoramento e de programas de avaliação para consulta pelo cidadão26,28,29.
A diversidade de métodos, recortes temporais e objetos de estudo evidenciam a complexidade do tema e a necessidade de abordagens avaliativas mais integradas, longitudinalmente estruturadas e sensíveis aos contextos institucionais e regionais em que os HUF estão inseridos.
Os indicadores utilizados para medida de qualidade nos HUF variaram entre os estudos, totalizando 28 indicadores quantitativos (46,5% da categoria assistência, 46,5% de gestão hospitalar e 7% de ensino, extensão, pesquisa e inovação), sendo que 10 se repetiram em dois ou mais estudos e outros 18 foram identificados em um dos estudos.
A quantidade de indicadores e a concentração destes nas categorias assistência à saúde e gestão hospitalar pode ser atribuída tanto à falta de diretrizes consolidadas para avaliação da qualidade nos HUF, quanto à própria dificuldade de acesso a dados uniformes, completos e públicos – um problema apontado como recorrente nas análises26,28,29. A ausência de consensos mínimos sobre quais indicadores utilizar – e como interpretá-los – compromete a robustez analítica dos estudos, tornando os resultados mais sensíveis à escolha metodológica do que às transformações institucionais em si.
Criticamente, a ausência de uma estrutura nacional padronizada de avaliação, capaz de integrar as múltiplas categorias de processos, com indicadores consensuados e acessíveis, compromete tanto a transparência da gestão pública quanto a possibilidade de accountability social. Também dificulta o desenvolvimento de análises comparativas robustas, longitudinalmente consistentes e sensíveis às especificidades regionais e institucionais.
Assistência à saúde
Os indicadores de assistência à saúde, uma das categorias mais exploradas nos estudos, relacionam-se principalmente a capacidades técnico-administrativas (recursos humanos e tecnológicos), cuja ampliação pode favorecer o cuidado oportuno; a eficiência e efetividade dos HUF (Quadro 2). Dentre esses indicadores, os apresentados em um maior número de estudos (83%) foram o número de leitos e número de internações. Isso revela a ênfase da produção científica em aspectos relacionados à capacidade instalada e à produção dos HUF, aspectos tradicionalmente associados ao desempenho hospitalar.

Quadro 2

Na categoria assistência, os estudos apontaram efeitos positivos em HUF com contrato de gestão com a Ebserh, incluindo o aumento de médicos26,30, das internações26,28-31, de consultas e exames30,31, de salas cirúrgicas31, de leitos hospitalares e de UTI26,29,31 e da taxa de ocupação hospitalar29,31; a redução do tempo médio de internação hospitalar28,31; e melhorias no acompanhamento do paciente com o sistema AGHU26.
Em algumas unidades, entretanto, alguns desses indicadores apresentaram efeito contrário, mas em menor proporção (redução de internações e procedimentos26,31, aumento no tempo médio de permanência hospitalar28, menor média da taxa de ocupação29), ou não foram evidenciadas diferenças entre HUF geridos ou não pela Ebserh, a exemplo do aumento de internações30.
O aumento do número de médicos26,30 pode ser atribuído ao modelo de contratação via CLT adotado pela Ebserh, que facilitou a realização de concursos e a profissionalização da gestão de pessoal. Tal aumento, juntamente às melhorias em infraestrutura, pode ter conduzido à expansão de internações, de consultas, da capacidade diagnóstica e da taxa de ocupação, ainda que heterogêneas nos HUF30, influenciando diretamente a qualidade dos serviços prestados.
A interpretação da variação de efeitos da taxa de ocupação e do tempo médio de permanência entre os estudos requer cautela tendo em vista a influência de outras causas nas oscilações desses indicadores. Por exemplo, os estudos não categorizaram os HUF por tipo de atendimento, tais como hospital-dia que têm um volume maior de pacientes de curta permanência e, portanto, uma taxa de ocupação menor.
As variações pouco expressivas nos números de leitos, consultórios e salas cirúrgicas pode dever-se ao fato de a janela temporal dos estudos não ser tão extensa e o maior tempo necessário para que alterações de infraestrutura possam ser efetivamente implementadas. Tais fatores, associados à articulação do HUF com a rede local de saúde, podem também justificar a diferença pouco expressiva do número de internações entre HUF da rede Ebserh e outros hospitais. Além disso, esse indicador por si só não capta a complexidade dos casos ou a qualidade do cuidado prestado, o que limita sua capacidade de avaliação mais abrangente sobre os efeitos da Ebserh.
Efeito negativo após a adesão ao novo modelo de gestão também foi evidenciado em um dos estudos, sendo este a menor tendência de redução da taxa média de mortalidade nas internações hospitalares28. Embora esse indicador de desfecho clínico seja amplamente utilizado para avaliar a efetividade do cuidado hospitalar, deve ser analisado em conjunto com outros indicadores, levando-se em conta o perfil do hospital e a complexidade dos casos atendidos, tendo em vista que não reflete integralmente o impacto do cuidado de baixa qualidade. Isso porque a má qualidade no atendimento pode não apenas levar a óbitos evitáveis, mas também gerar complicações e agravos à saúde que resultam em morbidades com efeitos duradouros ao longo da vida dos pacientes17. Cabe ressaltar que os HUF realizam atendimentos de alta e média complexidade, o que pode influenciar esse indicador. Ademais, esse indicador é menos sensível para captar variações no desempenho hospitalar do que a taxa de mortalidade por causas específicas28. Dessa forma, no estudo em tela28, faltam parâmetros comparativos robustos que permitam analisar as tendências observadas de forma qualificada, como o ajuste por gravidade e carga de comorbidades dos pacientes33,34.
Quanto a resultados qualitativos, foram mencionados avanços tecnológicos que podem contribuir para maior integração da informação clínica e segurança do paciente. Contudo, a adoção de soluções digitais não garante, por si só, ganhos efetivos em qualidade assistencial. Conforme alertam Duncan et al.35, a avaliação do impacto da maturidade digital sobre os cuidados em saúde deve considerar múltiplas dimensões: estratégia; capacidade de tecnologia da informação; interoperabilidade; governança e gestão; atendimento centrado no paciente; pessoas, habilidades e comportamento; e análise de dados. Assim, no contexto da rede Ebserh, é fundamental que o AGHU e outras inovações tecnológicas sejam avaliados sob essas dimensões a fim de se verificar o seu alcance sobre os cuidados em saúde (redução de custos, melhorias na experiência do paciente, na prática diária dos profissionais e na saúde da população).
Observa-se, em linhas gerais, uma ênfase na medição de resultados estruturais e de volume de produção, com menor atenção a dimensões fundamentais como a equidade no acesso, o cuidado oportuno, seguro e centrado no usuário. Esse aspecto, embora relevante para avaliar as capacidades técnico-administrativas da rede Ebserh, é insuficiente para captar a integralidade da qualidade em saúde. Ao reduzir a avaliação da qualidade a métricas de produção, corre-se o risco de invisibilizar aspectos subjetivos e relacionais do cuidado, como a escuta qualificada, o vínculo profissional-usuário e o respeito às preferências dos usuários, elementos essenciais para um sistema de saúde de alta qualidade, responsivo e humanizado17.
A qualidade dos serviços deve ser analisada de forma multidimensional, incorporando a experiência do usuário e o impacto organizacional. Como apontam Kruk et al.17, para sistemas de saúde de alta qualidade, são fundamentais práticas de monitoramento e divulgação de resultados que incluam elementos do que mais importa para as pessoas, como qualidade do atendimento, experiência do usuário, desfechos de saúde, confiabilidade e valor social.
A ausência de abordagens baseadas em metodologias como o Diagnosis Related Groups (DRGs), que podem reduzir a taxa de erro de registros médicos e melhorar a qualidade dos serviços32, ou outros modelos de cuidado orientado por valor, também limita substancialmente o potencial avaliativo das pesquisas.
Portanto, é necessário que novos estudos ampliem o escopo dos indicadores utilizados e da avaliação, incorporando métodos qualitativos, considerando todo o percurso do usuário no HUF e todas as dimensões da qualidade36. A avaliação da adesão dos profissionais de saúde a diretrizes baseadas em evidências e às práticas de segurança do paciente também são importantes elementos a serem acrescidos para se avaliar a qualidade do cuidado em saúde17,37. Essa abordagem mais abrangente pode oferecer subsídios mais sensíveis e robustos para orientar políticas públicas, aprimorar a governança hospitalar e fortalecer o papel dos HUF no SUS.
Ensino, extensão, pesquisa e inovação
Somente dois estudos29,30 trouxeram indicadores da categoria ensino, extensão, pesquisa e inovação, sendo estes em número reduzido (Quadro 3). Isso revela uma limitação crítica que compromete a abrangência e a profundidade da avaliação de uma das missões fundamentais dos HUF, que é justamente sua inserção e contribuição no campo acadêmico e científico.

Quadro 3

Os efeitos positivos verificados no número de residentes25,29,30 provavelmente foram em decorrência da chegada de mais profissionais, que oportunizou a abertura de novas vagas de residência ou a reabertura de vagas temporariamente suspensas30.
Para o efeito negativo observado na evolução do número de pesquisas científicas, não houve análise das possíveis causas, que poderão ser objeto de estudos futuros, que deverão, inclusive, considerar um período maior de contratação com a Ebserh para poder identificar se a tendência de queda permaneceu com o transcorrer do contrato30.
Esses indicadores, embora objetivos e de fácil mensuração, não capturam a complexidade e a qualidade das atividades de ensino e pesquisa. O número de residentes, por exemplo, é um indicador de volume, mas não revela aspectos como a qualidade da formação oferecida, o nível de integração ensino-serviço, a estrutura de supervisão e preceptoria, ou ainda os impactos na formação profissional e na fixação de profissionais no SUS.
Da mesma forma, o número de pesquisas desenvolvidas é um dado quantitativo que não permite avaliar a relevância, o financiamento, o impacto social ou a articulação institucional da produção científica. Ele também não contempla inovações tecnológicas ou organizacionais oriundas da prática assistencial em contextos universitários.
Essa limitação metodológica aponta para uma visão funcionalista e reducionista da categoria ensino, extensão, pesquisa e inovação dos HUF, que pode estar sendo tratada apenas como suporte secundário à atividade assistencial, contrariando o modelo de HUF como espaço de inovação em saúde, formação crítica, produção de conhecimento e transformação social por meio do trabalho em saúde.
Portanto, é fundamental que futuras avaliações da atuação da Ebserh nos HUF avancem para modelos analíticos mais abrangentes e sensíveis à especificidade universitária, com indicadores qualitativos e participativos, que incluam: avaliação da qualidade da formação, impacto das pesquisas na prática assistencial, produção de inovações organizacionais e tecnológicas, iniciativas de extensão e inserção comunitária e alinhamento das grades curriculares à qualidade do cuidado e segurança do paciente12.
Gestão hospitalar
Os indicadores de gestão hospitalar foram predominantes nos estudos, assim como os de assistência à saúde, e se concentraram em aspectos estruturais, organizacionais e financeiros dos HUF (Quadro 4). Relacionam-se principalmente a variáveis de capacidades técnico-administrativas dos HUF que podem influenciar o cuidado oportuno e a indicadores de eficiência.

Quadro 4

A análise transversal dos resultados de gestão hospitalar revela importantes avanços institucionais decorrentes da adesão à Ebserh nos HUF, especialmente em relação a melhorias nas ações administrativas e na gestão do estoque de materiais de consumo, redução da rejeição de contas26,30, aumento de profissionais26,28,29,31 e de equipamentos26,29. As alterações em infraestrutura foram pouco expressivas, com relativa estabilidade na oferta de leitos30, embora se observem aumentos pontuais de salas cirúrgicas30,31 e de leitos complementares29,31 e gerais26 em alguns hospitais.
Nota-se, nesse conjunto de achados, um predomínio da mensuração de recursos disponíveis e da capacidade instalada, elementos importantes para o funcionamento dos serviços, mas que oferecem uma perspectiva limitada da qualidade do cuidado em saúde. Embora sejam indicadores de fácil mensuração e relevância operacional, torna-se necessário um olhar crítico que vá além das métricas de estrutura e produção para compreender de maneira mais aprofundada os impactos na qualidade do cuidado, na dinâmica do trabalho e na missão universitária dessas instituições.
O foco recorrente em indicadores em números absolutos, como número de profissionais contratados e quantidades de equipamentos, reforça uma lógica de avaliação voltada às capacidades técnico-administrativas, típica da Nova Gestão Pública. Embora esses resultados possam sugerir ganhos operacionais importantes – como a regularização de vínculos e a redução de contratos precários –, e apesar da reconhecida importância de profissionais, equipamentos e insumos para um atendimento adequado, a sua mera presença ou volume não garante, por si só, a oferta de um cuidado em saúde de alta qualidade17.
Há ainda que se apontar sobre efeitos negativos identificados com a substituição gradual de servidores RJU por empregados celetistas. Embora legalmente prevista no modelo da Ebserh, esta produziu efeitos colaterais relevantes, como apontado no caso do HUCAM: aumento expressivo dos afastamentos de servidores por licença médica, piora nas relações de trabalho e conflitos institucionais27. Possíveis causas para esses efeitos se relacionam com a forma como os contratos de gestão foram assinados, sem debates com a comunidade acadêmica, gerando um desconhecimento sobre a dinâmica de execução do trabalho a partir da implantação da empresa. Alie-se a isso a forma de contratação diferenciada de profissionais, frente aos servidores vinculados ao RJU, implicando em disputas por espaço e mérito, além de desarticulação nas práticas colaborativas e na construção do trabalho em equipe27.
Esses achados apontam para fragilidades na governança organizacional e nos processos de integração das equipes, sugerindo que os ganhos estruturais e financeiros podem ter sido acompanhados por tensões internas não desprezíveis, afetando o ambiente laboral e, potencialmente, a qualidade do cuidado oferecido. Como destacam Bodenheimer e Sinsky39, o esgotamento e insatisfação da força de trabalho estão associados a impactos negativos no atendimento centrado no paciente e ao aumento de custos nos serviços de saúde. Portanto, o enfrentamento das tensões nas relações de trabalho na implantação da gestão da Ebserh não pode se restringir a ajustes operacionais. É imprescindível que as políticas de gestão de pessoas e os instrumentos de governança da rede Ebserh promovam espaços de escuta, diálogo e construção coletiva de vínculos organizacionais, reconhecendo o papel estratégico da cultura do trabalho colaborativo para a efetivação de um cuidado qualificado e sustentável.
Tais achados reforçam a importância de considerar aspectos organizacionais e humanos na avaliação de reformas institucionais e devem ser melhor avaliados para verificação de suas causas e busca de melhorias, com destaque para a comunicação institucional durante a transição de gestão.
Quanto à estabilização do valor médio aprovado nas AIH, esta pode ser reflexo de causas externas, como uma atuação mais criteriosa e eficiente do Ministério e das Secretarias de Saúde ou ausência de reajuste nos valores dos procedimentos hospitalares repassados pelo SUS, não estando relacionado à alteração de gestão dos HUF28. No que tange à evolução das receitas dos HUF por meio do REHUF (recursos destinados à reestruturação e revitalização dos HUF), evidenciou-se o seguimento dos critérios do Programa independentemente da adesão à Ebserh30.
Já os avanços na gestão financeira dos HUF após a adesão à Ebserh (redução de rejeição de contas26 e aumento das receitas oriundas da contratualização da produção junto aos gestores estaduais ou municipais – aumento do valor total de AIH aprovadas28, do resultado financeiro sem REHUF e da receita MAC30), sugerem um aumento de eficiência dos HUF geridos pela empresa (aumento de arrecadação ou diminuição de custos operacionais)25. Esses resultados podem ser decorrentes da otimização dos processos administrativos e dos registros da produção hospitalar e, embora impliquem numa melhor receita para o HUF, é necessário analisá-los criticamente sob a lente da sustentabilidade e da efetividade da política de contratualização. Chioro et al.40 apontam que, embora a contratualização tenha potencial para promover maior estabilidade financeira e gestão mais eficiente, seus efeitos sobre a qualidade da atenção e o cumprimento de metas assistenciais ainda são limitados quando os contratos se concentram excessivamente em resultados financeiros e não estabelecem mecanismos robustos de monitoramento e avaliação da qualidade. Assim, os ganhos financeiros identificados nos HUF geridos pela Ebserh, embora relevantes, devem ser acompanhados de políticas institucionais que assegurem a reinversão estratégica desses recursos em melhorias da qualidade do cuidado, infraestrutura e valorização das equipes, evitando que a contratualização se torne apenas um mecanismo formal, dissociado de transformações efetivas no desempenho hospitalar. Importante registrar que os resultados diferentes entre os estudos que analisaram mais de um HUF utilizaram amostras diferentes e foram conduzidos em períodos distintos.
Do ponto de vista de infraestrutura tecnológica, os estudos26,29 apontam melhorias, embora não tanto significativas, o que indica que, embora haja investimento, os ganhos em capacidade diagnóstica ainda são discretos, e sua efetividade depende da articulação com fluxos clínicos e processos assistenciais.


Conclusão
Apesar de identificados efeitos negativos (redução do número de pesquisas30, menor tendência de redução da taxa média de mortalidade28, aumento de afastamento de servidores por licença médica27), foram evidenciados mais resultados positivos nos HUF após a adesão à Ebserh nas três categorias de processos analisadas (assistência; gestão; ensino, extensão, pesquisa e inovação), incluindo redução do tempo de internação hospitalar28,31, aumento de profissionais26,30, residentes29,30, internações26,28-31, consultas, exames30,31 e receitas da contratualização26,30.
Observaram-se variações dos efeitos e de magnitude entre os HUF, indicando que os efeitos podem depender das condições iniciais dos HUF, do período do contrato e da organização da RAS em que se inserem os HUF, o que sugere a necessidade de estudos qualitativos para identificação das causas para as diferenças encontradas entre as unidades.
A maioria dos estudos se dedica a analisar as categorias assistência e gestão hospitalar. A categoria ensino, extensão, pesquisa e inovação aparece pouco explorada, o que fragiliza a compreensão do papel estratégico dos HUF na formação profissional e na produção de conhecimento.
A análise dos indicadores revela uma forte ênfase em variáveis quantitativas, hospitalocêntricas, estruturais e de produção, em detrimento de uma abordagem mais integral. Trata-se de uma abordagem técnico-gerencial de avaliação do desempenho hospitalar limitada para a análise da qualidade do cuidado em saúde, que não captura adequadamente os reais efeitos da mudança de governança dos HUF sobre os desfechos clínicos e o valor do cuidado prestado aos usuários.
Os estudos analisados priorizam indicadores de capacidades técnico-administrativas, efetividade e eficiência, deixando de lado dimensões centrais da qualidade em saúde, tais como segurança do paciente, cuidado oportuno, equitativo e centrado no usuário. Chama também atenção a ausência de abordagens voltadas à avaliação dos custos da assistência prestada pelos HUF, lacuna que compromete uma compreensão mais precisa sobre a eficiência das ações de saúde desenvolvidas nos HUF. A ausência de uma abordagem mais abrangente e integrada, alinhada a modelos holísticos de qualidade em saúde, limita o potencial avaliativo dos estudos e impõe desafios à (re)formulação de políticas públicas orientadas pela integralidade do cuidado e pela experiência dos usuários no SUS.
Com base nos achados desta revisão e considerando o reduzido número de estudos científicos identificados, novas pesquisas se fazem necessárias, com ampliação do período de análise, diversificação metodológica e utilização de indicadores que abranjam todas as dimensões de qualidade em saúde, incluindo ainda desfechos de saúde, confiança das pessoas e experiência do usuário17. A combinação de dados quantitativos com percepções qualitativas de atores institucionais é recomendada para captar aspectos subjetivos e contextuais da implementação e para melhor compreensão da qualidade da implementação.
Para tanto, faz-se importante a divulgação de dados, referentes às diferentes categorias de processos a que se relacionam os HUF, pela rede Ebserh, e o alinhamento entre os indicadores utilizados para avaliação da qualidade da prestação de serviços nos HUF. A consolidação de um sistema nacional de monitoramento e avaliação, com dados públicos, padronizados e acessíveis, surge como elemento central para o aprimoramento da análise de desempenho da rede Ebserh e da qualidade do cuidado prestado nos HUF, sendo importante superar a visão reducionista da qualidade centrada em produtividade, incorporar métricas mais integradas e orientadas a valor, refletir os processos formativos e a integração ensino-serviço-comunidade.
Ressalta-se que os primeiros contratos assinados com a Ebserh datam de 2013 e que os dados para os estudos publicados foram coletados até no máximo 2018. Nesse sentido, é provável que o processo de transição ainda se encontre em curso e que seja necessário um maior tempo de execução da intervenção para que os impactos da contratação com a Ebserh possam ser avaliados.
Entre as limitações deste estudo, aponta-se que, na chave de busca, incluímos termos para seleção de publicações que citavam a Ebserh, porém essa escolha pode ter deixado de fora estudos que tenham analisado HUF com contratos de gestão com a Ebserh, mas que não identificavam nominalmente a empresa. Este aspecto pode ser justificado pelo tipo de revisão empregada na presente pesquisa. De acordo com Galvão e Pereira41, a revisão rápida busca "responder rapidamente a uma dúvida clínica ou de gestão" e possui como limitação o fato de estar "sujeita a vieses, especialmente de seleção". Neste sentido, trata-se de uma característica da modelagem de revisões rápidas. Outro ponto a se considerar é que algumas publicações selecionadas nesta revisão não apresentaram análises estatísticas, mas apresentaram resultados relevantes que contribuíram para a comparabilidade e discussão realizadas nesta revisão.
Registre-se que, durante o processo de revisão deste manuscrito (março de 2026), ocorreu a mudança de denominação institucional da Ebserh para HU Brasil, a qual deve ser considerada em estudos futuros, tanto para identificação das unidades quanto para a análise de seus desdobramentos institucionais.
Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

Referências

1. Araújo KM, Leta J. Os hospitais universitários federais e suas missões institucionais no passado e no presente. História, Ciências, Saúde-Manguinhos 2014;21(4):1261–81.
2. Souza PC, Scatena JHG, Kehrig RT. Aplicação da Análise Envoltória de Dados para avaliar a eficiência de hospitais do SUS em Mato Grosso. Physis 2016;26:289–308.
3. Machado SP, Kuchenbecker R. Desafios e perspectivas futuras dos hospitais universitários no Brasil. Ciênc saúde coletiva 2007;12(4):871–7.
4. Brasil. Decreto no 7.082, de 27 de janeiro de 2010. Institui o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais- REHUF, dispõe sobre o financiamento compartilhado dos hospitais universitários federais entre as áreas da educação e da saúde e disciplina o regime da pactuação global com esses hospitais [Internet]. 2010 [acessado 2016 Set 30]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2010/Decreto/D7082.htm
5. Brasil. Lei no 12.550, de 15 de dezembro de 2011. Autoriza o Poder Executivo a criar a empresa pública denominada Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH; acrescenta dispositivos ao Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal; e dá outras providências [Internet]. 2011 [acessado 2016 Out 3]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/Lei/L12550.htm
6. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. 2018 [acessado 2021 Jul 24]. Plano Estratégico da Rede Ebserh 2018-2023. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/governanca/gestao-estrategica/mapa-estrategico/plano-estrategico-da-rede-ebserh-2018-2023
7. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. 2022 [acessado 2022 Mai 14]. Ebserh 10 anos. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/acesso-a-informacao/institucional/ebserh-10-anos#ano2021
8. Santos JLG, Lanzoni GMM, Costa MFBNA, Debetio JO, Sousa LP, Santos LS, et al. Como os hospitais universitários estão enfrentando a pandemia de COVID-19 no Brasil? Acta Paulista de Enfermagem [Internet]. 2020 [acessado 2021 Jul 25];33. Disponível em: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0103-21002020000100469&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
9. Andreazzi MFS. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares: Inconsistências à Luz da Reforma do Estado. Revista Brasileira de Educação Médica 2013;37(2):275–84.
10. Palhares D, Cunha ACR. Reflexões bioéticas sobre a empresa Brasileira de serviços hospitalares (ebserh). Rev latinoam bioét 2014;14(1):122–9.
11. Rodrigues W, Santos CD, Silva DA, Cançado AC. Planejamento Estratégico Situacional: o caso da reestruturação do Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins. RAHIS Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde 2017;14(1).
12. Gomes RMS. A criação da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH): um estudo de caso. CIADS 2016;5:26–38.
13. Vieira KR. Uma revisão bibliográfica acerca da gestão de hospitais universitários federais após o advento da Ebserh. Revista Brasileira de Administração Política 2016;9(1):157–157.
14. OECD, World Bank Group, org. Delivering Quality Health Services: A Global Imperative. Geneva 27: World Health Organization; 2018. 1 p.
15. Organização Mundial da Saúde. Manual de políticas e estratégias para a qualidade dos cuidados de saúde: uma abordagem prática para formular políticas e estratégia destinadas a melhorar a qualidade dos cuidados de saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2020.
16. Nações Unidas. Brasil. Objetivo do Desenvolvimento do Milênio (ODS3) [Internet]. ONU Brasil. 2015 [acessado 2025 Jul 08]. Disponível em: https://nacoesunidas.org/pos2015/ods3/
17. Kruk ME, Gage AD, Arsenault C, Jordan K, Leslie HH, Roder-DeWan S, et al. High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: time for a revolution. The Lancet Global Health 2018;6(11)1196–252.
18. Berwick D, Snair M, Nishtar S. Crossing the Global Health Care Quality Chasm: A Key Component of Universal Health Coverage. JAMA 2018;320(13):1317.
19. Silva LMV. Conceitos, abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. Em: Hartz ZMA, Silva LMV, organizadores. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. p. 15–39. Salvador. Rio de Janeiro: EDUFBA. Editora FIOCRUZ; 2005.
20. Hartz ZMA, Silva LMV, organizadores. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador. Rio de Janeiro: EDUFBA. Editoria FIOCRUZ; 2005.
21. Patton MQ. Utilization-focused evaluation: The new century text, 3rd ed. Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc; 1997. xvi, 431 p. (Utilization-focused evaluation: The new century text, 3rd ed).
22. Costa FL, Castanhar JC. Avaliação de programas públicos: desafios conceituais e metodológicos. Revista de Administração Pública 2003;37(5):969–92.
23. Associação Brasileira de Normas Técnica. Norma Brasileira ABNT NBR ISO 9001:2015 - Sistema de gestão da qualidade - Requisitos. 2015.
24. Martin LA, Nelson EC, Lloyd RC, Nolan TW. Whole System Measures [Internet]. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2007 [acessado 2022 Abr 3]. (IHI Innovation Series white paper). Disponível em: http://www.ihi.org:80/resources/Pages/IHIWhitePapers/WholeSystemMeasuresWhitePaper.aspx
25. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71.
26. Mayer APDC, Paines AT, Coronel DA, Ribeiro JOM. Impactos nos níveis de eficiência no hospital universitário de Santa Maria: antes e após a contratação da EBSERH. GeSec: Revista de Gestão e Secretariado 2021;12(2):147–72.
27. Teixeira JV, Cruz CAM, Lima RCD. Trabalhadores estatutários e a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Argumentum. 2018;10(1):213–28.
28. Abbade EB. O impacto da gestão EBSERH na produção dos hospitais universitários do Brasil. Cien Saude Colet 2022;27(3):999–1013.
29. Andreazzi MFS, Gomes LS, Pérez MDA, Azevedo NRP, D’almeida LVL da S. Um olhar exploratório sobre hospitais universitários federais selecionados segundo modelos de gestão de 2012 a 2017. Revista de gestão em sistemas de saúde 2021;10(3):238–52.
30. Dalcin T, Lunardi G, Barcelos C. Um estudo sobre o impacto da adesão dos hospitais universitários federais à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh). RAHIS Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde 2021;18(3):149–69.
31. Sales JC, Peixe BCS. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares: resultados para usuários da gestão de política pública na área da saúde. Revista de gestão em sistemas de saúde 2020;9(2):319–39.
32. Zhang Q, Li X. Application of DRGs in hospital medical record management and its impact on service quality. International Journal for Quality in Health Care. 2022;34(4):mzac090.
33. Kruk ME, Gage AD, Joseph NT, Danaei G, García-Saisó S, Salomon JA. Mortality due to low-quality health systems in the universal health coverage era: a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries. The Lancet. 2018;392(10160):2203–12.
34. Schilling MPR, Portela MC, Martins M. Razão de mortalidade hospitalar padronizada: limites e potencialidades do indicador para a avaliação do desempenho hospitalar no Sistema Único de Saúde, Brasil. Cad Saúde Pública. 2024;40(2):e00080723.
35. Duncan R, Eden R, Woods L, Wong I, Sullivan C. Synthesizing Dimensions of Digital Maturity in Hospitals: Systematic Review. J Med Internet Res. 2022;24(3):e32994.
36. Seiffert L, Wolff L, Silvestre A, Mendonça T, Cruz E, Ferreira M, et al. Validação de indicadores de efetividade hospitalar na dimensão cuidado centrado no doente. Rev Enf Ref. 2020;(2):e19098.
37. World Health Organization. Global Patient Safety Action Plan 2021-2030: Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care. 1st ed. Geneva: World Health Organization; 2021. 1 p.
38. Organização Mundial da Saúde. Guia curricular de segurança do paciente da Organização Mundial da Saúde: edição multiprofissional. Rio de Janeiro: Autografia, 2016.
39. Bodenheimer T, Sinsky C. From Triple to Quadruple Aim: Care of the Patient Requires Care of the Provider. The Annals of Family Medicine. 2014;12(6):573–6.
40. Chioro A, Andreazza R, Furtado LAC, Araújo EC, Nasser MA, Cecílio LCO. A política de contratualização dos hospitais de ensino: o que mudou na prática? Ciênc saúde coletiva. 2021;26:5691–700.
41. Galvão T, Pereira MG. Revisões sistemáticas e outros tipos de síntese: comentários à série metodológica. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2022;31(3):1-6.