0230/2026 - Between reforms, evidence, and underfunding: a critical assessment of 20 years of Brazil's National Primary Care Policy (PNAB). Interview with Daniel Soranz
Entre reformas, evidências e subfinanciamento, um balanço crítico dos 20 anos da Politica Nacional de Atenção Básica (PNAB). Entrevista com Daniel Soranz
Author:
• Marcelo Rasga Moreira - Moreira, MR - <rasga.moreira@fiocruz.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3356-7153
Co-author(s):
• Raphael Mendonça Guimarães - Guimarães, RM - <raphael.guimaraes@fiocruz.br;>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1225-6719
• Daniel Soranz - Soranz, D - <danielsoranz@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7224-5854
Abstract:
Daniel Soranz is a family and community physician, public administrator, and federal deputy whose career has been closely linked to health policy in the municipality of Rio de Janeiro. As undersecretary and municipal secretary of Health, he led what he calls a “reform of care in primary health care,” initiated in 2009, which placed primary health care and the Family Health Strategy at the center of the organization of the municipal health system. His experience provides a privileged vantage point from which to examine the political, institutional, and financial conditions required to transform and sustain a model of care. In this interview, Soranz discusses the foundations and outcomes of this reform; health workforce training; care coordination; the incorporation of technologies; the effects of territorial violence on access to health services; and the relationships among the National Primary Health Care Policy (PNAB), federal funding, and local implementation. In addressing the limitations of national policies and exclusively sectoral responses, he argues that a new PNAB should be based on an assessment of accumulated experience, supported by scientific evidence, and accompanied by the resources required for its implementation.Keywords:
Primary Health Care; Family Health; Health Policy; Health Management; Unified Health System.Content:
Marcelo Rasga Moreira
Daniel, você é o secretário de saúde mais longevo do município do Rio de Janeiro na era SUS (Sistema Único de Saúde). Para a atenção primária é fundamental a continuidade de um projeto ou de gestores?
Daniel Soranz
Comecei como subsecretário no primeiro governo Eduardo Paes. Trabalhei no governo de transição, já em 2008. Em seguida, assumi a Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde. Ali, mudei o organograma, reorganizando a ‘Subsecretaria de Ações e Serviços de Saúde’ para uma ‘Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção’ e uma ‘Subsecretaria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência’, que assumi. Com esse movimento, tivemos oportunidade de influenciar nas mudanças ocorridas no governo do Estado e, depois, no governo federal, com a criação da SAPS (Secretaria de Atenção Primária à Saúde).
Saímos do governo e voltamos no meio da pandemia. Durante o processo eleitoral, o Eduardo me anunciou secretário no debate da TV Globo. Na transição, o Crivella foi preso e assumiu o Presidente da Câmara de Vereadores, Jorge Felippe, e eu já entrei na secretaria. Em 2022, fui eleito deputado federal. O Eduardo se reelegeu e tomei posse novamente como Secretário. Agora, estou deixando a Secretaria para ser candidato a deputado federal.
Quando se pensa em política pública, em governo, em matriz política, a continuidade de governos é fundamental. Algumas das entregas mais importantes do governo Lula mostram essa continuidade. Se não tivesse havido a reestruturação política do Ministério da Saúde, não haveria retomada do ‘Mais Médicos’, não haveria avanços em ações que, até se tornarem políticas de Estado, precisavam ganhar robustez, espaço orçamentário e apoio político.
Mas não é só continuidade: é também ter planejamento de longo prazo! E quando se fala da Saúde da Família no Brasil, percebe-se que ela vem sendo muito bem desenhada desde 1994. Quando se criou a NOB 961 (Norma Operacional Básica do SUS) e o PAB variável (Piso de Atenção Básica Variável), por exemplo, definiu-se um incentivo financeiro claro ao aumento da cobertura de atenção primária. Desenhou-se, portanto, um projeto de futuro para a ‘Saúde da Família’ crescer.
Na Prefeitura do Rio, a continuidade ajudou demais! Hoje, 61% dos profissionais que atuam na atenção primária cresceram dentro do próprio sistema. Entraram como agentes de limpeza, agentes comunitários sem curso técnico... e fizeram curso técnico, graduação, mestrado, doutorado, foram promovidos a gerentes e diretores. Quase 96% dos ocupantes de cargos de direção vieram da nossa própria rede. Eu fui médico de família de Manguinhos, tornei-me subsecretário... cresci na própria rede!
Isso é muito mais do que continuidade de pessoas: é uma política de fortalecimento de recursos humanos e dos valores de uma ‘reforma da atenção primária2’, que começou em 2009! A nossa rede, quando fala de atenção primária, fala a mesma língua.
Os princípios essenciais que compõem a PNAB (Política Nacional de Atenção Básica) já estavam anunciados antes de sua publicação, o que mostra que, no Ministério da Saúde, com as exceções de praxe, existe a continuidade de uma matriz política que prioriza a atenção primária. E embora seja muito importante ter o enunciado da política, as diretrizes para fazê-la acontecer e a evidência científica para organizar a tomada de decisão, nada se concretiza se não houver dinheiro. Hoje, temos no país uma atenção primária que vem crescendo orçamentariamente.
Marcelo Rasga Moreira
No município do Rio de Janeiro, essa base à qual você se referiu foi suficiente para sustentar a atenção primária durante o governo Crivella, mesmo com a mudança de orientação política?
Daniel Soranz
Foi suficiente para tirar o Crivella do poder, para mostrar que os valores da atenção primária são tão fortes e importantes para a população que um político - e os políticos podem, no Estado democrático, mudar a condução da política pública – que nessa área faça um desserviço à população, vai receber sua resposta nas urnas. Quando você cria o valor de um serviço público para a população, mexer nele tem custo político elevado!
Nos municípios em que houve redução da cobertura de atenção primária, isso também aconteceu, assim como aconteceu com Bolsonaro, que destruiu o Andaraí, o Cardoso Fontes e o Hospital Geral de Bonsucesso! O preço político foi cobrado nas urnas.
Marcelo Rasga Moreira
Você chamou esse processo de ‘reforma da atenção primária’. Como caracteriza essa reforma?
Raphael Mendonça Guimarães
Quando essa reforma começou, a cobertura de Saúde da Família no município era residual. Houve uma expansão muito rápida, mas não é apenas esse aumento de cobertura que a caracteriza, pois houve, também, uma mudança no modelo de atenção.
O modelo de atenção hospitalocêntrico então vigente gerava uma distorção no nosso sistema: gastávamos 82% do orçamento com hospitais; hipertensão, diabetes, cuidados dos idosos eram feitos dentro das unidades de emergência; a cobertura de Saúde da Família era de 3%... com a reforma, chegamos a ter 80% de cobertura da saúde da família. Agora, caiu um pouquinho.
O ponto mais importante, para mim, foi mudar o modelo sem mudar as pessoas. Investimos em formação, criando residência médica e residência de enfermagem, e fortalecemos muito a residência multiprofissional. O Rio de Janeiro foi a primeira cidade a financiar o curso técnico de agente comunitário.
Depois, investimos em estrutura física, criando unidades para aumentar a resolutividade: ultrassom, raio-X, sala de acolhimento, sala de atendimento, sala de agente comunitário. Isso mudou a nossa capacidade de resolver os problemas da população na atenção primária.
Um terceiro ponto, também fundamental, é o prontuário eletrônico, que garantiu capacidade de gerar longitudinalidade de informação. Hoje, você vai a um hospital, a uma UPA (Unidade de Pronto Atendimento), a qualquer serviço e, utilizando o CPF (Cadastro de Pessoa Física), consegue ver o prontuário integrado dos pacientes desde 2009.
Por fim: a atenção primária do município do Rio de Janeiro faz, de fato, coordenação do cuidado. Você não consegue acessar a alta complexidade ou outros níveis de complexidade se não tiver a sua equipe de Saúde da Família coordenando o cuidado. São atributos básicos, essenciais, que estão enunciados na política nacional, mas que precisam ser executados3.
Marcelo Rasga Moreira
A literatura costuma afirmar que uma atenção primária bem estruturada e resolutiva resolve de 70% a 80% dos problemas e reduz a necessidade de encaminhamentos à média e alta complexidade. No município do Rio de Janeiro, há evidências de que isto ocorra?
Daniel Soranz
Aqui no Rio de Janeiro a gente consegue resolver mais: 85% de todos os procedimentos do SUS da cidade são feitos na atenção primária: ultrassom, raio-X, coleta de exame laboratorial... praticamente todos os exames laboratoriais que não são de pacientes internados são colhidos na atenção primária. Então, sim, os problemas do dia-a-dia das pessoas são resolvidos na atenção primária e temos evidência científica para comprovar.
Isso, contudo, não significa que os problemas da alta complexidade diminuíram! Com a melhoria da atenção primária, a população passa a viver mais. Quem enfartava e morria, não enfarta mais, continua vivendo e tende a ficar mais caro para o SUS porque vai precisar de mais consultas; vai tomar medicamentos por mais anos; vai, em algum momento, evoluir para uma internação, um tratamento de câncer ou outro problema de saúde típico da idade.
Ou seja: uma atenção primária resolutiva muda a característica dos problemas de saúde da população!
Um exemplo: a cidade tinha 17 mil gestantes adolescentes. Hoje, tem 3.800. O nosso cuidado com pré-natal era muito maior no passado do que hoje! Em compensação, atualmente colocamos 40 mil implantes intradérmicos. Conforme se vive mais e melhor e o SUS incorpora novas tecnologias, as características dos problemas de saúde da população vão se modificando.
A inteligência artificial mudou completamente a nossa dinâmica com diagnóstico de câncer de mama. Graças a um software gratuito de inteligência artificial que a gente implantou e que prioriza as mamografias que têm mais chance de ser positivas, reduzimos o tempo do diagnóstico de 144 dias para 34 e sem comprar um mamógrafo a mais.
Mas isso não gera a economia que se dizia que uma atenção primária resolutiva ia gerar! Isso nunca aconteceu. Não tem economia nenhuma: quando a pessoa vive mais e melhor, mais recursos são necessários.
Marcelo Rasga Moreira
Tradicionalmente, incorporação tecnológica foi associada quase exclusivamente à alta complexidade, enquanto a atenção primária lidava com protocolos e linhas de cuidado.
Daniel Soranz
Hoje, isso está no nosso dia-a-dia! Temos ferramenta rodando em cima do prontuário eletrônica que avisa: "Você está encaminhando um caso que não vai passar na regulação porque não tem critério. Tem certeza de que deseja encaminhar?" O profissional pode manter o encaminhamento, mas já sabe que vai voltar.
Fazemos 28 mil colonoscopias, contra 3 mil no passado. Identificamos o pólipo, tratamos e ele não vira um câncer de colo que mata a pessoa. É maravilhoso! Em decorrência, essas pessoas vão viver mais tempo e precisarão fazer muitas outras colonoscopias, já que terão de acompanhar isso a vida toda.
A evidência que tenho é a de que o município não consegue sustentar o que está gastando com o SUS. A gente está passando um sufoco orçamentário absurdo. O ‘Mais Especialistas’ é um programa maravilhoso, só que precisa ter mais dinheiro na atenção primária para sustentar esse sistema.
Marcelo Rasga Moreira
Uma das próximas fronteiras da atenção primária é chegar de maneira mais intensa à classe média?
Daniel Soranz
Eu acho que a atenção primária tem que chegar em todas as áreas, até porque o que dá sustentabilidade ao sistema é ter os formadores de opinião dentro dele. Mas a classe média já está dentro da atenção primária do Rio. Veja a Tijuca... o tijucano ama o CMS (Centro Municipal de Saúde) ‘Heitor Beltrão’! Se falar em fechar o ‘Heitor Beltrão’, dá um problemão! Ele é um dos postos que distribui PrEP (Profilaxia Pré-Exposição ao HIV). Quem usa a PrEP ali? A classe média!
Eu acho que o desafio da atenção primária é ganhar abrangência, crescer, mas também se ressignificar no mundo da tecnologia. Infelizmente, temos áreas muito pobres em que não conseguimos avançar por conta do domínio do tráfico.
Marcelo Rasga Moreira
A violência é hoje um dos grandes inimigos da atenção primária no Rio de Janeiro?
Daniel Soranz
No nosso estado, a violência é um dos maiores inimigos de qualquer política pública. Ela impacta em tudo, principalmente nos problemas de saúde mental4. A quantidade de pessoas com medo, pânico e crise de ansiedade nas nossas comunidades devido aos episódios de violência é crescente e assustadora. Ela é o principal motivo de dificuldade de lotação de profissionais e de alcance de bons indicadores, assim como é um dos principais limitadores de acesso ao sistema de saúde.
Em algum momento, fizeram a gente pensar que, entrando com política pública, com saúde e educação, resolveria a violência. A gente tem ‘Clínica da Família’ em todas as comunidades, tem escola em todas as comunidades... e isso não resolveu a violência.
Se você não tiver a presença do Estado e permitir o domínio armado de grupos paralelos, acabou. A gente tem que reconhecer que não basta ter política pública no local. É preciso que o Estado tenha o monopólio do usa da força. Não é verdadeira a ideia de que com uma Clínica da Família ou uma escola melhor a pessoa não vai entrar no tráfico. O poderio econômico do tráfico compra tudo, compra nível superior, nível médio. E com o poderio bélico que eles têm, impedem o acesso ao serviço de saúde. Se a gente não voltar a ter domínio do território pelas forças de segurança, acabou.
Marcelo Rasga Moreira
Mas a história do Rio de Janeiro mostra que enfrentar violência com violência nunca resolveu o problema, só piorou. Apenas a presença das forças policiais e das forças armadas reproduzindo o ideário da ‘guerra às drogas’ fracassou, aqui e no mundo. Não seria necessária uma ação articulada entre inteligência policial integrada nos três níveis político-administrativos e as políticas sociais?
Daniel Soranz
É isso! E eu não sei nem se é só a polícia em si... é o domínio do Estado. O monopólio da força não pode estar com o crime organizado. Isso não dá. Quando a gente fala de sistema de segurança, vai muito além de polícia: inteligência, capacidade de trafegar informação, inteligência nas fronteiras, Forças Armadas...
Raphael Mendonça Guimarães
Daniel, você acompanhou praticamente todos os ciclos da Política Nacional de Atenção Básica. Em que medida a existência dela foi decisiva para induzir reformas locais e expansão de cobertura?
Daniel Soranz
Vou falar uma coisa um tanto polêmica: eu acho que o texto da PNAB, as reformas da primeira e da segunda5-7, são importantes, são marcos conceituais... mas não houve um ponto de inflexão da política com a publicação das PNABs! A mudança da política aconteceu com a NOB 96, quando se definiu incentivo financeiro-orçamentário.
Infelizmente, a publicação das PNABs não foi acompanhada do incentivo financeiro que se queria colocar. Quando se criou o ‘Previne Brasil’ havia uma intenção de colocar dinheiro na atenção primária, mas nunca aconteceu. Foi uma promessa do Mandetta que nunca se consolidou. No pré-impeachment da Dilma, no período do Chioro ministro, perdemos R$ 14 bilhões no orçamento do Ministério da Saúde.
Para mim, existe uma dissociação entre o texto da PNAB e a implementação da política e o investimento financeiro do Ministério da Saúde.
Sempre que a gente fica discutindo uma política sem usar dados e evidências científicas para tomar decisão, é muito ruim. Eu acho que, nas três discussões da PNAB, faltou evidência científica para avaliar o que foi feito e o que precisa mudar.
Será importantíssimo discutir um novo texto, uma nova PNAB. Mas, antes, precisamos produzir evidência para falar o que deu certo. O ‘Consultório na Rua’ deu certo? Quais as evidências científicas que se tem? Quantas pessoas a gente conseguiu tirar da situação de rua? O número de pessoas em situação de rua aumentou? Qual o aumento da expectativa de vida dessas pessoas?
O que tenho visto no Rio de Janeiro é que a pessoa em situação de rua, mesmo com o ‘Consultório na Rua’, vive, em média, 41 anos. Isso quer dizer que ela perde, em relação ao restante da população, 36 anos de vida. Não tem coisa tão terrível quanto isso! É importante levar o remédio, cuidar da pessoa ali na rua. Mas é isso que vai salvar a vida dela?
O que salva a vida dela é um programa estrutural como o ‘Seguir em Frente’, em que dou trabalho, consigo apoio social, consigo tirar a pessoa da situação de rua. A gente tem mais de 3 mil pessoas fora da situação de rua graças a esse programa. Precisamos, então, avaliar nossas próprias políticas.
Tenho a felicidade de ser o secretário municipal do país que mais implantou ‘Consultório na Rua’. Mas acho que essa política pode ser melhor do que é. Não posso largar profissionais de saúde sozinhos na rua sem um aporte grande para eles trabalharem, sem ter para onde levar uma pessoa que quer sair da situação de rua. Pelos dados, 86% das pessoas em situação de rua dizem que querem sair dessa situação, mas não têm para onde ir. Como não há política habitacional e de renda voltada para essa população, a saúde sozinha não resolve.
Por isso que, com a capacidade de gerar informação que temos, devemos discutir uma nova PNAB baseados em dados. Foi um erro, na primeira e na segunda PNAB, usar pouca evidência científica. Usamos muito conhecimento popular, muita participação popular, experiências... o que é superimportante. Só que, para formular uma política, também precisa ter dado, ter evidência. E precisa de comprometimento do governo federal para colocar recursos. Para mim, essa discussão precisa estar atrelada a evidências e dinheiro.
Raphael Mendonça Guimarães
Aproveitando sua preocupação com dados e evidências: depois da pandemia, o município do Rio desenvolveu uma potente estrutura de inteligência epidemiológica. Você vê espaço para uma estrutura semelhante voltada à atenção primária, capaz de sistematizar evidências e realizar análises de situação de saúde, orientando decisões?
Daniel Soranz
Acho maravilhoso o Rio de Janeiro fazer isso. A gente já produz muita evidência. Foi aqui que se conseguiu fazer dose de reforço para Covid-19 porque havia evidências sobre os efeitos positivos da vacina. Mas o que você está apontando tem de ser feito no âmbito nacional. Hoje, temos 240 milhões de consultas registradas no mesmo data lake! É um potencial de análise incrível! Se não conseguirmos produzir evidência com isso, vai ser difícil evoluir!
A gente precisa criar um ‘Centro de Inteligência Epidemiológica no Brasil’. É decisão de governo, não é decisão de secretário. Se a gente não começar a colocar a bola no chão e usar evidência para tomar decisão, a gente vai ter outra PNAB com discussões loucas. Vão, de novo, falar: "tem que ser 3 mil por equipe!", "tem que ser 2.500!". Com base em quê?
A gente precisa ter uma nova PNAB, só que precisa avaliar cientificamente o que foi feito. A gente teve o PMAQ (Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica), uma “jabuticaba brasileira” da qual fui um dos grandes críticos, mas que fazia avaliações.
O Ministério da Saúde deixa de usar instrumentos de avaliação validados cientificamente e amplamente divulgados em todo o mundo. Veja o caso do Primary Care Assessment Tool (PCATool), instrumento criado pela Professora Barbara Starfield8 para medir os atributos da APS (Atenção Primária à Saúde). Ele foi validado no Brasil e centenas de estudos o têm utilizado, em sua totalidade ou em parte. Em 2010, o Ministro Temporão publicou o ‘Manual de Avaliação dos Serviços de Atenção Primária’, (atualizado em meados de 2020), que o incorporava. O IBGE (Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística) chegou a utilizá-lo na Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, criando uma linha de base científica para a comparação das Unidades Federadas10. Hoje, o próprio Ministério da Saúde ignora-o.
O município do Rio de Janeiro aplicou este instrumento em amostras avaliativas iniciadas em 2014, depois 2024 e agora no primeiro semestre de 2026. É com base nos dados destas avaliações que orientamos nossas tomadas de decisão e que temos condições de sustentar com evidências que, na cidade, a APS, de fato, é coordenadora do cuidado e busca melhorar de forma contínua a carteira de serviços que oferta à população carioca.
Referências
1) Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde — NOB-SUS 01/96. Diário Oficial da União 1996; 6 nov.
2) Soranz D, Pinto LF, Penna GO. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Cien Saude Colet 2016; 21(5):1327-1338.
3) Pinto LF, Caldas ALFR. Quinze anos da Reforma dos Cuidados em Atenção Primária à Saúde (RCAPS) no município do Rio de Janeiro, Brasil. Cien Saude Colet 2025; 30(7).
4) Silva MM, Ribeiro FML, Frossard VC, Souza R, Schenker M, Minayo MCS. “No meio do fogo cruzado”: reflexões sobre os impactos da violência armada na Atenção Primária em Saúde no município do Rio de Janeiro. Cien Saude Colet 2021; 26(6):2109-2118.
5) Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União 2006; 29 mar.
6) Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União 2011; 24 out.
7) Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica e estabelece a revisão de diretrizes para sua organização. Diário Oficial da União 2017; 22 set.
8) Cassady CE, Starfield B, Hurtado MP, Berk RA, Nanda JP, Friedenberg LA. Measuring consumer experiences with primary care. Pediatrics 2000; 105(4 Pt 2):998-1003
9) Pinto LF, Quesada LA, D’Avila OP, Hauser L, Gonçalves MR, Harzheim E. Primary Care Assessment Tool: diferenças regionais a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cien Saude Colet 2021; 26(9):3965-3979.
Daniel, você é o secretário de saúde mais longevo do município do Rio de Janeiro na era SUS (Sistema Único de Saúde). Para a atenção primária é fundamental a continuidade de um projeto ou de gestores?
Daniel Soranz
Comecei como subsecretário no primeiro governo Eduardo Paes. Trabalhei no governo de transição, já em 2008. Em seguida, assumi a Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde. Ali, mudei o organograma, reorganizando a ‘Subsecretaria de Ações e Serviços de Saúde’ para uma ‘Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção’ e uma ‘Subsecretaria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência’, que assumi. Com esse movimento, tivemos oportunidade de influenciar nas mudanças ocorridas no governo do Estado e, depois, no governo federal, com a criação da SAPS (Secretaria de Atenção Primária à Saúde).
Saímos do governo e voltamos no meio da pandemia. Durante o processo eleitoral, o Eduardo me anunciou secretário no debate da TV Globo. Na transição, o Crivella foi preso e assumiu o Presidente da Câmara de Vereadores, Jorge Felippe, e eu já entrei na secretaria. Em 2022, fui eleito deputado federal. O Eduardo se reelegeu e tomei posse novamente como Secretário. Agora, estou deixando a Secretaria para ser candidato a deputado federal.
Quando se pensa em política pública, em governo, em matriz política, a continuidade de governos é fundamental. Algumas das entregas mais importantes do governo Lula mostram essa continuidade. Se não tivesse havido a reestruturação política do Ministério da Saúde, não haveria retomada do ‘Mais Médicos’, não haveria avanços em ações que, até se tornarem políticas de Estado, precisavam ganhar robustez, espaço orçamentário e apoio político.
Mas não é só continuidade: é também ter planejamento de longo prazo! E quando se fala da Saúde da Família no Brasil, percebe-se que ela vem sendo muito bem desenhada desde 1994. Quando se criou a NOB 961 (Norma Operacional Básica do SUS) e o PAB variável (Piso de Atenção Básica Variável), por exemplo, definiu-se um incentivo financeiro claro ao aumento da cobertura de atenção primária. Desenhou-se, portanto, um projeto de futuro para a ‘Saúde da Família’ crescer.
Na Prefeitura do Rio, a continuidade ajudou demais! Hoje, 61% dos profissionais que atuam na atenção primária cresceram dentro do próprio sistema. Entraram como agentes de limpeza, agentes comunitários sem curso técnico... e fizeram curso técnico, graduação, mestrado, doutorado, foram promovidos a gerentes e diretores. Quase 96% dos ocupantes de cargos de direção vieram da nossa própria rede. Eu fui médico de família de Manguinhos, tornei-me subsecretário... cresci na própria rede!
Isso é muito mais do que continuidade de pessoas: é uma política de fortalecimento de recursos humanos e dos valores de uma ‘reforma da atenção primária2’, que começou em 2009! A nossa rede, quando fala de atenção primária, fala a mesma língua.
Os princípios essenciais que compõem a PNAB (Política Nacional de Atenção Básica) já estavam anunciados antes de sua publicação, o que mostra que, no Ministério da Saúde, com as exceções de praxe, existe a continuidade de uma matriz política que prioriza a atenção primária. E embora seja muito importante ter o enunciado da política, as diretrizes para fazê-la acontecer e a evidência científica para organizar a tomada de decisão, nada se concretiza se não houver dinheiro. Hoje, temos no país uma atenção primária que vem crescendo orçamentariamente.
Marcelo Rasga Moreira
No município do Rio de Janeiro, essa base à qual você se referiu foi suficiente para sustentar a atenção primária durante o governo Crivella, mesmo com a mudança de orientação política?
Daniel Soranz
Foi suficiente para tirar o Crivella do poder, para mostrar que os valores da atenção primária são tão fortes e importantes para a população que um político - e os políticos podem, no Estado democrático, mudar a condução da política pública – que nessa área faça um desserviço à população, vai receber sua resposta nas urnas. Quando você cria o valor de um serviço público para a população, mexer nele tem custo político elevado!
Nos municípios em que houve redução da cobertura de atenção primária, isso também aconteceu, assim como aconteceu com Bolsonaro, que destruiu o Andaraí, o Cardoso Fontes e o Hospital Geral de Bonsucesso! O preço político foi cobrado nas urnas.
Marcelo Rasga Moreira
Você chamou esse processo de ‘reforma da atenção primária’. Como caracteriza essa reforma?
Raphael Mendonça Guimarães
Quando essa reforma começou, a cobertura de Saúde da Família no município era residual. Houve uma expansão muito rápida, mas não é apenas esse aumento de cobertura que a caracteriza, pois houve, também, uma mudança no modelo de atenção.
O modelo de atenção hospitalocêntrico então vigente gerava uma distorção no nosso sistema: gastávamos 82% do orçamento com hospitais; hipertensão, diabetes, cuidados dos idosos eram feitos dentro das unidades de emergência; a cobertura de Saúde da Família era de 3%... com a reforma, chegamos a ter 80% de cobertura da saúde da família. Agora, caiu um pouquinho.
O ponto mais importante, para mim, foi mudar o modelo sem mudar as pessoas. Investimos em formação, criando residência médica e residência de enfermagem, e fortalecemos muito a residência multiprofissional. O Rio de Janeiro foi a primeira cidade a financiar o curso técnico de agente comunitário.
Depois, investimos em estrutura física, criando unidades para aumentar a resolutividade: ultrassom, raio-X, sala de acolhimento, sala de atendimento, sala de agente comunitário. Isso mudou a nossa capacidade de resolver os problemas da população na atenção primária.
Um terceiro ponto, também fundamental, é o prontuário eletrônico, que garantiu capacidade de gerar longitudinalidade de informação. Hoje, você vai a um hospital, a uma UPA (Unidade de Pronto Atendimento), a qualquer serviço e, utilizando o CPF (Cadastro de Pessoa Física), consegue ver o prontuário integrado dos pacientes desde 2009.
Por fim: a atenção primária do município do Rio de Janeiro faz, de fato, coordenação do cuidado. Você não consegue acessar a alta complexidade ou outros níveis de complexidade se não tiver a sua equipe de Saúde da Família coordenando o cuidado. São atributos básicos, essenciais, que estão enunciados na política nacional, mas que precisam ser executados3.
Marcelo Rasga Moreira
A literatura costuma afirmar que uma atenção primária bem estruturada e resolutiva resolve de 70% a 80% dos problemas e reduz a necessidade de encaminhamentos à média e alta complexidade. No município do Rio de Janeiro, há evidências de que isto ocorra?
Daniel Soranz
Aqui no Rio de Janeiro a gente consegue resolver mais: 85% de todos os procedimentos do SUS da cidade são feitos na atenção primária: ultrassom, raio-X, coleta de exame laboratorial... praticamente todos os exames laboratoriais que não são de pacientes internados são colhidos na atenção primária. Então, sim, os problemas do dia-a-dia das pessoas são resolvidos na atenção primária e temos evidência científica para comprovar.
Isso, contudo, não significa que os problemas da alta complexidade diminuíram! Com a melhoria da atenção primária, a população passa a viver mais. Quem enfartava e morria, não enfarta mais, continua vivendo e tende a ficar mais caro para o SUS porque vai precisar de mais consultas; vai tomar medicamentos por mais anos; vai, em algum momento, evoluir para uma internação, um tratamento de câncer ou outro problema de saúde típico da idade.
Ou seja: uma atenção primária resolutiva muda a característica dos problemas de saúde da população!
Um exemplo: a cidade tinha 17 mil gestantes adolescentes. Hoje, tem 3.800. O nosso cuidado com pré-natal era muito maior no passado do que hoje! Em compensação, atualmente colocamos 40 mil implantes intradérmicos. Conforme se vive mais e melhor e o SUS incorpora novas tecnologias, as características dos problemas de saúde da população vão se modificando.
A inteligência artificial mudou completamente a nossa dinâmica com diagnóstico de câncer de mama. Graças a um software gratuito de inteligência artificial que a gente implantou e que prioriza as mamografias que têm mais chance de ser positivas, reduzimos o tempo do diagnóstico de 144 dias para 34 e sem comprar um mamógrafo a mais.
Mas isso não gera a economia que se dizia que uma atenção primária resolutiva ia gerar! Isso nunca aconteceu. Não tem economia nenhuma: quando a pessoa vive mais e melhor, mais recursos são necessários.
Marcelo Rasga Moreira
Tradicionalmente, incorporação tecnológica foi associada quase exclusivamente à alta complexidade, enquanto a atenção primária lidava com protocolos e linhas de cuidado.
Daniel Soranz
Hoje, isso está no nosso dia-a-dia! Temos ferramenta rodando em cima do prontuário eletrônica que avisa: "Você está encaminhando um caso que não vai passar na regulação porque não tem critério. Tem certeza de que deseja encaminhar?" O profissional pode manter o encaminhamento, mas já sabe que vai voltar.
Fazemos 28 mil colonoscopias, contra 3 mil no passado. Identificamos o pólipo, tratamos e ele não vira um câncer de colo que mata a pessoa. É maravilhoso! Em decorrência, essas pessoas vão viver mais tempo e precisarão fazer muitas outras colonoscopias, já que terão de acompanhar isso a vida toda.
A evidência que tenho é a de que o município não consegue sustentar o que está gastando com o SUS. A gente está passando um sufoco orçamentário absurdo. O ‘Mais Especialistas’ é um programa maravilhoso, só que precisa ter mais dinheiro na atenção primária para sustentar esse sistema.
Marcelo Rasga Moreira
Uma das próximas fronteiras da atenção primária é chegar de maneira mais intensa à classe média?
Daniel Soranz
Eu acho que a atenção primária tem que chegar em todas as áreas, até porque o que dá sustentabilidade ao sistema é ter os formadores de opinião dentro dele. Mas a classe média já está dentro da atenção primária do Rio. Veja a Tijuca... o tijucano ama o CMS (Centro Municipal de Saúde) ‘Heitor Beltrão’! Se falar em fechar o ‘Heitor Beltrão’, dá um problemão! Ele é um dos postos que distribui PrEP (Profilaxia Pré-Exposição ao HIV). Quem usa a PrEP ali? A classe média!
Eu acho que o desafio da atenção primária é ganhar abrangência, crescer, mas também se ressignificar no mundo da tecnologia. Infelizmente, temos áreas muito pobres em que não conseguimos avançar por conta do domínio do tráfico.
Marcelo Rasga Moreira
A violência é hoje um dos grandes inimigos da atenção primária no Rio de Janeiro?
Daniel Soranz
No nosso estado, a violência é um dos maiores inimigos de qualquer política pública. Ela impacta em tudo, principalmente nos problemas de saúde mental4. A quantidade de pessoas com medo, pânico e crise de ansiedade nas nossas comunidades devido aos episódios de violência é crescente e assustadora. Ela é o principal motivo de dificuldade de lotação de profissionais e de alcance de bons indicadores, assim como é um dos principais limitadores de acesso ao sistema de saúde.
Em algum momento, fizeram a gente pensar que, entrando com política pública, com saúde e educação, resolveria a violência. A gente tem ‘Clínica da Família’ em todas as comunidades, tem escola em todas as comunidades... e isso não resolveu a violência.
Se você não tiver a presença do Estado e permitir o domínio armado de grupos paralelos, acabou. A gente tem que reconhecer que não basta ter política pública no local. É preciso que o Estado tenha o monopólio do usa da força. Não é verdadeira a ideia de que com uma Clínica da Família ou uma escola melhor a pessoa não vai entrar no tráfico. O poderio econômico do tráfico compra tudo, compra nível superior, nível médio. E com o poderio bélico que eles têm, impedem o acesso ao serviço de saúde. Se a gente não voltar a ter domínio do território pelas forças de segurança, acabou.
Marcelo Rasga Moreira
Mas a história do Rio de Janeiro mostra que enfrentar violência com violência nunca resolveu o problema, só piorou. Apenas a presença das forças policiais e das forças armadas reproduzindo o ideário da ‘guerra às drogas’ fracassou, aqui e no mundo. Não seria necessária uma ação articulada entre inteligência policial integrada nos três níveis político-administrativos e as políticas sociais?
Daniel Soranz
É isso! E eu não sei nem se é só a polícia em si... é o domínio do Estado. O monopólio da força não pode estar com o crime organizado. Isso não dá. Quando a gente fala de sistema de segurança, vai muito além de polícia: inteligência, capacidade de trafegar informação, inteligência nas fronteiras, Forças Armadas...
Raphael Mendonça Guimarães
Daniel, você acompanhou praticamente todos os ciclos da Política Nacional de Atenção Básica. Em que medida a existência dela foi decisiva para induzir reformas locais e expansão de cobertura?
Daniel Soranz
Vou falar uma coisa um tanto polêmica: eu acho que o texto da PNAB, as reformas da primeira e da segunda5-7, são importantes, são marcos conceituais... mas não houve um ponto de inflexão da política com a publicação das PNABs! A mudança da política aconteceu com a NOB 96, quando se definiu incentivo financeiro-orçamentário.
Infelizmente, a publicação das PNABs não foi acompanhada do incentivo financeiro que se queria colocar. Quando se criou o ‘Previne Brasil’ havia uma intenção de colocar dinheiro na atenção primária, mas nunca aconteceu. Foi uma promessa do Mandetta que nunca se consolidou. No pré-impeachment da Dilma, no período do Chioro ministro, perdemos R$ 14 bilhões no orçamento do Ministério da Saúde.
Para mim, existe uma dissociação entre o texto da PNAB e a implementação da política e o investimento financeiro do Ministério da Saúde.
Sempre que a gente fica discutindo uma política sem usar dados e evidências científicas para tomar decisão, é muito ruim. Eu acho que, nas três discussões da PNAB, faltou evidência científica para avaliar o que foi feito e o que precisa mudar.
Será importantíssimo discutir um novo texto, uma nova PNAB. Mas, antes, precisamos produzir evidência para falar o que deu certo. O ‘Consultório na Rua’ deu certo? Quais as evidências científicas que se tem? Quantas pessoas a gente conseguiu tirar da situação de rua? O número de pessoas em situação de rua aumentou? Qual o aumento da expectativa de vida dessas pessoas?
O que tenho visto no Rio de Janeiro é que a pessoa em situação de rua, mesmo com o ‘Consultório na Rua’, vive, em média, 41 anos. Isso quer dizer que ela perde, em relação ao restante da população, 36 anos de vida. Não tem coisa tão terrível quanto isso! É importante levar o remédio, cuidar da pessoa ali na rua. Mas é isso que vai salvar a vida dela?
O que salva a vida dela é um programa estrutural como o ‘Seguir em Frente’, em que dou trabalho, consigo apoio social, consigo tirar a pessoa da situação de rua. A gente tem mais de 3 mil pessoas fora da situação de rua graças a esse programa. Precisamos, então, avaliar nossas próprias políticas.
Tenho a felicidade de ser o secretário municipal do país que mais implantou ‘Consultório na Rua’. Mas acho que essa política pode ser melhor do que é. Não posso largar profissionais de saúde sozinhos na rua sem um aporte grande para eles trabalharem, sem ter para onde levar uma pessoa que quer sair da situação de rua. Pelos dados, 86% das pessoas em situação de rua dizem que querem sair dessa situação, mas não têm para onde ir. Como não há política habitacional e de renda voltada para essa população, a saúde sozinha não resolve.
Por isso que, com a capacidade de gerar informação que temos, devemos discutir uma nova PNAB baseados em dados. Foi um erro, na primeira e na segunda PNAB, usar pouca evidência científica. Usamos muito conhecimento popular, muita participação popular, experiências... o que é superimportante. Só que, para formular uma política, também precisa ter dado, ter evidência. E precisa de comprometimento do governo federal para colocar recursos. Para mim, essa discussão precisa estar atrelada a evidências e dinheiro.
Raphael Mendonça Guimarães
Aproveitando sua preocupação com dados e evidências: depois da pandemia, o município do Rio desenvolveu uma potente estrutura de inteligência epidemiológica. Você vê espaço para uma estrutura semelhante voltada à atenção primária, capaz de sistematizar evidências e realizar análises de situação de saúde, orientando decisões?
Daniel Soranz
Acho maravilhoso o Rio de Janeiro fazer isso. A gente já produz muita evidência. Foi aqui que se conseguiu fazer dose de reforço para Covid-19 porque havia evidências sobre os efeitos positivos da vacina. Mas o que você está apontando tem de ser feito no âmbito nacional. Hoje, temos 240 milhões de consultas registradas no mesmo data lake! É um potencial de análise incrível! Se não conseguirmos produzir evidência com isso, vai ser difícil evoluir!
A gente precisa criar um ‘Centro de Inteligência Epidemiológica no Brasil’. É decisão de governo, não é decisão de secretário. Se a gente não começar a colocar a bola no chão e usar evidência para tomar decisão, a gente vai ter outra PNAB com discussões loucas. Vão, de novo, falar: "tem que ser 3 mil por equipe!", "tem que ser 2.500!". Com base em quê?
A gente precisa ter uma nova PNAB, só que precisa avaliar cientificamente o que foi feito. A gente teve o PMAQ (Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica), uma “jabuticaba brasileira” da qual fui um dos grandes críticos, mas que fazia avaliações.
O Ministério da Saúde deixa de usar instrumentos de avaliação validados cientificamente e amplamente divulgados em todo o mundo. Veja o caso do Primary Care Assessment Tool (PCATool), instrumento criado pela Professora Barbara Starfield8 para medir os atributos da APS (Atenção Primária à Saúde). Ele foi validado no Brasil e centenas de estudos o têm utilizado, em sua totalidade ou em parte. Em 2010, o Ministro Temporão publicou o ‘Manual de Avaliação dos Serviços de Atenção Primária’, (atualizado em meados de 2020), que o incorporava. O IBGE (Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística) chegou a utilizá-lo na Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, criando uma linha de base científica para a comparação das Unidades Federadas10. Hoje, o próprio Ministério da Saúde ignora-o.
O município do Rio de Janeiro aplicou este instrumento em amostras avaliativas iniciadas em 2014, depois 2024 e agora no primeiro semestre de 2026. É com base nos dados destas avaliações que orientamos nossas tomadas de decisão e que temos condições de sustentar com evidências que, na cidade, a APS, de fato, é coordenadora do cuidado e busca melhorar de forma contínua a carteira de serviços que oferta à população carioca.
Referências
1) Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde — NOB-SUS 01/96. Diário Oficial da União 1996; 6 nov.
2) Soranz D, Pinto LF, Penna GO. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Cien Saude Colet 2016; 21(5):1327-1338.
3) Pinto LF, Caldas ALFR. Quinze anos da Reforma dos Cuidados em Atenção Primária à Saúde (RCAPS) no município do Rio de Janeiro, Brasil. Cien Saude Colet 2025; 30(7).
4) Silva MM, Ribeiro FML, Frossard VC, Souza R, Schenker M, Minayo MCS. “No meio do fogo cruzado”: reflexões sobre os impactos da violência armada na Atenção Primária em Saúde no município do Rio de Janeiro. Cien Saude Colet 2021; 26(6):2109-2118.
5) Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União 2006; 29 mar.
6) Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União 2011; 24 out.
7) Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica e estabelece a revisão de diretrizes para sua organização. Diário Oficial da União 2017; 22 set.
8) Cassady CE, Starfield B, Hurtado MP, Berk RA, Nanda JP, Friedenberg LA. Measuring consumer experiences with primary care. Pediatrics 2000; 105(4 Pt 2):998-1003
9) Pinto LF, Quesada LA, D’Avila OP, Hauser L, Gonçalves MR, Harzheim E. Primary Care Assessment Tool: diferenças regionais a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cien Saude Colet 2021; 26(9):3965-3979.
