Abstract(resumo):

RESUMO De acordo com o Ministério da Saúde no Brasil, a deficiência de vitamina A constitui um problema de saúde pública no Vale do Jequitinhonha/MG. Nesta direção, este estudo investigou a prevalência de cegueira noturna, primeira manifestação ocular da doença, e sua associação com as variáveis socioeconômicas, nutricionais e obstétricas de 92 gestantes atendidas em um posto municipal de saúde localizado na cidade de Diamantina, Alto Vale do Jequitinhonha/MG. Para a coleta de dados, utilizou-se um questionário abrangendo informações acerca das variáveis supracitadas, freqüência de consumo alimentar e uma entrevista padronizada para o diagnóstico da cegueira noturna preconizada pela WHO (1996). Na análise estatística, utilizou-se o teste exato de Fisher e o de teste de Wilcoxon. Os resultados demonstraram uma prevalência maior de cegueira noturna nos distritos de Diamantina (15,38%) e cidades vizinhas (13,04%) quando comparado com a sede do município (5,37%). Não foi encontrada associação significativa entre cegueira noturna e as variáveis socioeconômicas e obstétricas (p>0,05). No entanto, observou-se um menor consumo semanal de alimentos de moderado e baixo teor de vitamina A pelas gestantes com cegueira noturna (4,4%) quando comparado com as demais mulheres investigadas (6,8%). Esse menor consumo mostrou-se associado com a presença de cegueira noturna (p=0,03). Tais achados apontam a necessidade de realizar novas investigações acerca da deficiência de vitamina A no grupo materno, residente na região do Vale do Jequitinhonha, a fim de subsidiar ações de prevenção, diagnóstico e combate a esse agravo neste grupo em particular. Palavras - chaves: deficiência de vitamina A, gestação, cegueira noturna, nutrição.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO

A deficiência sub-clínica (marginal ou pré-patológica) de vitamina A é definida como aquela na qual as concentrações de vitamina A nos tecidos são suficientemente baixas para produzir conseqüências adversas para a saúde, ainda que não estejam presentes sinais de xeroftamia1,10. O termo xeroftalmia é empregado para designar o espectro de sinais e sintomas oculares atribuídos à deficiência, cujas manifestações são evolutivas e podem resultar em cegueira nutricional, muitas vezes irreversível 2. Diversas terminologias têm sido empregadas, internacionalmente, para caracterizar o estado nutricional de vitamina A tais como: deficiência de vitamina A (DVA), hipovitaminose A, carência de vitamina A, xeroftalmia e desordens ou transtornos da deficiência de vitamina A (DDA)3.
Reconhecidamente as principais regiões do mundo acometidas pela carência de vitamina A são África, sul e sudeste da Ásia, região oeste do Pacífico e partes da América Latina e Central. A Organização Pan-americana de Saúde declara que a DVA ainda é considerada um problema de saúde pública em países em desenvolvimento. Na região das Américas a DVA prevalece como uma enfermidade sub clínica generalizada em muitos países4.
No Brasil, não existem dados que permitam estabelecer a prevalência e a gravidade da deficiência de vitamina A em nível nacional. As informações disponíveis provêm de estudos em diversas regiões e grupos populacionais do país. Contudo, os dados das últimas décadas indicam que a DVA é um problema de magnitude para a saúde pública em todo o país3,4,5,6. As maiores prevalências da deficiência são observadas no Estados de São Paulo, Minas Gerais, Pernambuco, Paraíba, Ceará e Amazonas7. Particularmente, as regiões do nordeste brasileiro, o Vale do Jequitinhonha (Minas Gerais) e o Vale da Ribeira (São Paulo) são consideradas áreas prioritárias pelo Ministério da Saúde para a implementação das ações preventivas da DVA, compreendendo a suplementação com mega doses de retinol das crianças de 6 a 59 meses e das mulheres no período do pós-parto imediato8.
A DVA é considerada uma doença nutricional grave e é a causa mais freqüente de cegueira evitável no mundo. Recentemente, foi publicado um relatório com as estimativas da prevalência mundial de DVA no grupo materno infantil 3. Calcula-se que de uma população de, aproximadamente, 502,5 milhões de crianças menores de cinco anos, cerca de 127,3 mil (25,3%) apresentam DVA e que 44 milhões apresentam xeroftalmia. Quanto à prevalência de DVA materna das 107,4 milhões de gestantes investigadas, 19,4 milhões (18,4%) apresentam DVA. No Brasil estima-se que 2,2 milhões de pré-escolares e 167,2 mil mulheres apresentam essa carência nutricional 3. Essas estimativas foram realizadas através da extrapolação de resultados de estudos realizados com a população no nordeste brasileiro e publicadas pela Organização Mundial de Saúde (WHO)9, não refletindo a situação nacional da deficiência.
A etiologia da DVA envolve o aleitamento materno deficiente, o desmame precoce, o baixo consumo de alimentos fontes de vitamina A, infecções freqüentes, dentre outras intercorrências 5,8. No entanto, a principal causa da deficiência é a insuficiente ingestão de fontes alimentares de vitamina A para satisfazer as necessidades fisiológicas do indivíduo. Fatores socioeconômicos, como a menor condição social e a pobreza dos indivíduos (especialmente das mulheres), o saneamento inadequado, o abastecimento de água deficitário, além dos tabus, maus hábitos alimentares e grau de conhecimento sobre nutrição também podem agravar a carência de vitamina A 3.
As observações epidemiológicas que relacionam a deficiência marginal de vitamina A ao aumento das taxas de morbimortalidade do grupo materno têm levado ao desenvolvimento de métodos de diagnóstico cada vez mais sensíveis e precoces, tais como: indicadores biológicos (funcional, bioquímico, histológico e clínico) e os indicadores ecológicos (estado nutricional, consumo alimentar e os dados socioeconômicos) 9.
A avaliação funcional investiga a presença de cegueira noturna (XN) ou de dificuldades de adaptação de visão no escuro. O indicador XN reflete a primeira manifestação ocular da DVA, tendo sido amplamente empregado em estudos populacionais, sobretudo em gestantes, nutrizes e pré-escolares, sendo descritas altas prevalências de XN nesta população, considerada de maior vulnerabilidade para a DVA9.
Os primeiros casos de XN durante a gestação, associados à DVA, são encontrados na literatura a partir de 1930. Na década de 80, comprovou-se a validade (sensibilidade e alta especificidade) da entrevista3. A partir desses estudos mais recentes, a WHO e a OPAS reconheceram a eficácia da entrevista para diagnosticar a XN de causa nutricional e preconizaram sua utilização 3,9. Para a aplicação, não é requerido o uso de equipamentos sofisticados e conhecimentos oftalmológicos especializados. O indicador XN gestacional é atualmente reconhecido como um bom preditor da vulnerabilidade da família a DVA e sua investigação rotineira passa a ser recomendada em regiões onde a carência nutricional é prevalente, contribuindo para o fornecimento de subsídios para os programas de intervenção, bem como, avaliando o impacto dessas medidas 9,10,18.
Nesta direção, este estudo teve por objetivo avaliar a prevalência de cegueira noturna (XN) de gestantes atendidas em um posto municipal de saúde localizado na cidade de Diamantina, região do alto Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais e verificar sua associação com as variáveis socioeconômicas, nutricionais e obstétricas das gestantes.

METODOLOGIA

A população estudada foi constituída por gestantes atendidas em uma unidade municipal de saúde localizada na cidade de Diamantina, a 297 km de Belo Horizonte, capital do Estado de Minas Gerais. Geograficamente a cidade fica localizada ao nordeste do estado à borda da montanha do Espinhaço, praticamente dividindo as bacias do Rio São Francisco e do Rio Jequitinhonha. A cidade de Diamantina recebeu o título de Patrimônio Cultural da Humanidade pela Unesco e pertence ao Circuito do Diamante e da Estrada Real. Dados recentes sobre o seu contingente populacional, revelam em números absolutos que a cidade possui aproximadamente 44,3 mil habitantes11. A cidade faz parte, ainda da região do Vale do Jequitinhonha/MG considerada área prioritária para as ações de prevenção e combate a hipovitaminose A no grupo materno-infantil 5,8.
A referida unidade de saúde atende gratuitamente cerca de 1700 gestantes por ano, provenientes da sede de Diamantina, dos distritos e das cidades vizinhas (Datas, Gouveia, Felício dos Santos, Presidente Kubitschek, Serro). A seleção das participantes da pesquisa foi por conveniência e ocorreu em sala de espera durante as consultas de pré-natal, de acordo com a demanda espontânea à unidade, em dias alternados, no período de outubro de 2006 a janeiro de 2007. A coleta de dados foi realizada após a aprovação do estudo pela Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde os pesquisadores estão vinculados.
Todas as mulheres, que no momento da coleta de dados, assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) e atenderam aos critérios de inclusão (gestação de feto único, independente da idade gestacional, não utilização de suplementos vitamínicos-minerais contendo vitamina A e idade igual ou superior à 18 anos) foram entrevistadas e receberam orientação nutricional no final da coleta das informações. Os prontuários das gestantes participantes da pesquisa foram consultados visando obter informações sobre a presença de intercorrências (anemia, diabetes, hipertensão e infecção urinária) e para o preenchimento do questionário pré-testado.
O questionário aplicado continha informações acerca das condições sócio-demográficas das gestantes incluindo: renda, escolaridade, ocupação, estado civil, e estrutura familiar. Dados sobre o acesso das mulheres à infra-estrutura urbana (água potável, esgotamento sanitário, coleta de lixo); além de informações obstétricas (número de gestações e abortos, assistência pré-natal, intercorrências, tabagismo e etilismo). Continha, ainda indicadores antropométricos (peso, estatura, IMC, idade gestacional) e dietéticos. Por fim, o questionário contemplava a análise funcional para investigar a presença de sintomas de cegueira noturna (XN), primeira manifestação da deficiência de vitamina A.
Nos dados socioeconômicos a renda familiar per capita foi expressa em salários mínimos e categorizada em quatro grupos: < ¼ do SM, entre ¼ e ½ SM, entre ½ e 1 SM e > 1 SM. O grau de escolaridade das gestantes foi classificado em: analfabeto, ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo, ensino médio incompleto, ensino médio completo e ensino superior. Considerou-se como participação em programa de pré-natal a gestante que realizou, no mínimo, uma consulta de pré-natal por trimestre gestacional. As condições de saneamento foram consideradas adequadas quando estavam disponíveis os serviços de água e esgoto ligados à rede pública com canalização interna e coleta regular de lixo; inadequadas quando um dos serviços não estava disponível.Nos indicadores nutricionais os dados antropométricos de peso (kg), estatura (m) e idade gestacional (semanas) foram obtidos no cartão da gestante. Operacionalmente o estado nutricional das gestantes é avaliado, calculando-se o Índice de Massa Corporal (IMC) para a idade gestacional, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde 12. As gestantes foram classificadas em baixo peso (P75-P90) e obesas (>P90).
Na análise dietética utilizou-se o questionário de freqüência de consumo alimentar (composto por 23 alimentos), inquérito dietético adotado para estimar o consumo diário, semanal e mensal de alimentos fontes de vitamina A. Para a determinação desses alimentos, utilizou-se como referência o trabalho de Villar & Roncada 13 no qual os alimentos foram classificados de acordo com o conteúdo de retinol equivalente em: baixo (< 50 mcg), moderado (50-250 mcg) e alto (> 250 mcg).
Na avaliação funcional da DVA, investigou-se a presença de XN gestacional por intermédio da entrevista padronizada pela WHO 9. Foram considerados casos de XN aqueles em que a entrevistada relatava dificuldade de enxergar com pouca luz ou à noite e não apresentava dificuldade de enxergar durante o dia. Caso fosse feita referencia a presença de algum problema ocular corrigido por óculos ou lente de contato era questionado a capacidade de visão com uso destes. Visando garantir a qualidade das informações obtidas a pesquisadora foi treinada para seguir o manual proposto pela WHO 9 .
Conforme o desenho escolhido para a seleção da amostra e procedimentos analíticos e estatísticos, trata-se de um estudo descritivo do tipo transversal. Na estatística realizou-se análise bivarida, onde verificou-se a associação entre as variáveis categorizadas por meio do teste exato de Fisher. Foi utilizado ainda, o teste de Wilcoxon para comparar o nível médio de uma variável numérica entre dois grupos. O nível de significância estabelecido para os testes estatísticos foi 5%. As análises foram realizadas no pacote estatístico S-Plus Versão 6.0.

RESULTADOS

Das 92 gestantes que participaram do estudo, 60,9 % residiam na sede de Diamantina, 14,1% nos distritos da sede e 25,0% nas cidades vizinhas. Uma mesma porcentagem foi encontrada quando analisou-se a idade e o estado civil das entrevistas: 66,3% tinham entre 21 a 35 anos de idade e estavam casadas ou viviam com seus parceiros. De um modo geral, a renda per capita mostrou-se baixa: 42,4% tinham renda menor que ¼ SM. Quanto ao nível de instrução, observou-se uma mesma proporção de gestantes que apresentavam o ensino fundamental incompleto e o ensino médio completo (37,0%). Com relação à ocupação e as condições de saneamento, 65,2% das gestantes eram donas de casa, 17,4% empregadas domésticas, 5,4% professoras e 12% tinham outras profissões. Do total de gestantes 77,1% apresentaram condições de saneamento consideradas adequadas.
Quanto aos dados obstétricos observamos que 79,3% das gestantes tiveram entre 1 a 3 gestações, incluindo a gestação atual; 78,3% das entrevistadas relataram ausência de abortos em outras gestações e 80,4% participaram das consultas de pré-natal. A maior parte das gestantes 89,1% e 88,0% não se declararam tabagistas e nem etilistas, respectivamente. De acordo com o estado nutricional materno, 45,6% das gestantes estavam eutróficas. Durante o período gestacional 62,0% das mulheres não apresentaram nenhuma intercorrência. No que diz respeito à dieta a maioria das gestantes 69,6%, não modificou sua alimentação em decorrência do período gestacional; 20,6% incluíram frutas e verduras neste período e o restante (9,8%) incluiu ou excluiu um dos outros grupos de alimentos. Das gestantes entrevistadas, 54,3% não fizeram uso do sulfato ferroso em nenhum momento da gestação.
Em relação à análise funcional, a prevalência das mulheres que apresentaram cegueira noturna (XN) foi de 8,7%. De acordo com a residência das gestantes, a prevalência maior de XN foi encontrada nos distritos pertencentes à Diamantina (15,4%) e nas cidades vizinhas (13,0%) quando comparada com a sede do município (5,4%). Os resultados descritos na tabela 1 e 2 mostram que não foi evidenciada associação entre os sintomas de XN e as variáveis: idade (p-valor=0,218), renda per capita (p-valor=0,414), escolaridade (p-valor=0,134), estado civil materno (p-valor=1,0), ocorrência de abortos (p-valor=1,0), número de gestações (p-valor=0,500) e presença de intercorrências durante a gestação (p-valor=0,250). A tabela 3 mostra os resultados do QFA, podendo-se observar que alimentos como o cheiro verde, pimentão e angu foram consumidos em proporções semelhantes tanto nas categorias de consumo diário como semanal. A maior porcentagem de consumo diário foi observada no grupo dos óleos e gorduras, especialmente em alimentos como a margarina e a manteiga (52,2%). De modo geral, a maioria dos alimentos era consumida semanalmente, sendo que as folhas verdes escuras (56,5%), couve (76,1%), ovos (55,4%), cenoura (59,8%) e frango (71,7%) foram os alimentos que tiveram maior freqüência de consumo no grupo.
Os dados das tabelas 4 e 5 mostram um consumo semelhante na freqüência diária e mensal de alimentos de moderado e baixo teor de vitamina A pelas gestantes diagnosticadas ou não com cegueira noturna. Porém, as mulheres que apresentaram XN relataram um menor consumo semanal de alimentos de moderado e baixo teor de vitamina A (4,4%) quando comparado com o número de alimentos consumidos pelas gestantes que apresentavam a visão normal (6,8%). O teste de Wilcoxon (tabela 5), indicou que esse menor consumo semanal de alimentos de moderado e baixo teor de vitamina A apresentou associação com a XN (p=0,0262).

DISCUSSÃO

De acordo com a International Vitamin A Consultative Group10 uma prevalência maior ou igual a 5% de XN gestacional observada em estudos populacionais, é suficiente para classificar a DVA como um problema de saúde pública. No presente estudo, apesar de sua abrangência relativamente baixa, das 92 gestantes entrevistadas, 8,7% apresentaram XN. Ao analisar esses resultados, deve-se considerar ainda que a carência de vitamina A pode ocorrer sem sinais clínicos detectáveis na mãe, mas acarretar conseqüências múltiplas sobre o binômio mãe-filho 1,9. Soma-se a esse fato a associação do sintoma à maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de complicações gestacionais, desnutrição, anemia e resultados obstétricos indesejáveis 18. Estudos realizados na região da Ásia, apontaram altas prevalências, 5 a 18%, dos sintomas de XN em gestantes e nutrizes, demonstrando um maior risco de morbidade da mãe e dos lactentes nos primeiros seis meses de vida, fortemente associados à XN materna 18.
Saunders et al 14, avaliaram 262 puérperas e recém-nascidos atendidos em uma maternidade pública no Rio de Janeiro e verificaram a presença de XN em 17,9% destas mulheres, sendo que relação entre XN com as variáreis maternas somente foi encontrada quando analisou-se a associação entre tal sintoma com a baixa cobertura de assistência pré-natal e a presença de um ou mais abortos.
Estima-se que cerca da metade das gestantes do mundo tenha anemia por deficiência de ferro15. Neste trabalho, a porcentagem de gestantes que não havia utilizado suplemento de ferro até o momento da entrevista foi de 42,39% e 54,3% eram anêmicas. Apesar de não ter sido observada a relação entre anemia e os sintomas de XN, já se reconhece que o adequado estado nutricional de vitamina A pode contribuir para o controle da anemia ferropriva durante a gestação 15. Nesta direção. Suharno et al 16 observaram aumento nas taxas de hemoglobina com a suplementação de vitamina A associada ao ferro e constataram a eliminação da anemia em 97% das mulheres gestantes anêmicas na Indonésia, concluindo que a melhora do estado nutricional de vitamina A pode contribuir para o controle da anemia durante a gestação.
Alguns autores têm sugerido que a vitamina A, devido ao seu papel como antioxidante, atue na prevenção das lesões endoteliais, um dos fatores causais das síndromes hipertensivas na gravidez, porém tal patologia não se mostrou associada ao sintoma ocular estudado 17.
Katz et al 18, observaram em seu trabalho que mulheres com diagnóstico de XN tinham uma circunferência braquial menor comparando-se com mulheres sem tal sintoma clínico, o que levou os autores a sugerirem que as mulheres mal nutridas são mais susceptíveis a DVA. Neste estudo não evidenciou-se a associação entre XN e estado nutricional materno, mas somente 45,6% das entrevistadas foram classificadas como eutróficas. Ramalho et al 19 também constataram que a DVA materna e fetal pode ocorrer independentemente do estado nutricional pré-gestacional e gestacional. Esses resultados sugerem que as medidas de prevenção e intervenção para a hipovitaminose A, durante a gestação, devem ser implementadas para todas as gestantes, independente do estado nutricional das mulheres.
Em relação aos fatores sócio-demográficos relacionados à hipovitaminose A, diversos autores, como Santos20 e Ramalho et al 21, afirmam que a renda e a escolaridade não estão associadas à carência desse nutriente. Os resultados desse estudo mostraram-se de acordo com tais investigações, entretanto sabe-se que condições socioeconômicas desfavoráveis produzem piores resultados na saúde da população. E, em geral, quanto menor a renda, menor o poder de compra e o acesso desses grupos a uma alimentação variada e nutricionalmente adequada. No presente estudo não foi observada relação entre XN e renda per capita possivelmente pelo fato de que na população estudada, com ou sem o sintoma de XN, não se observou grandes variações na renda per capita. A baixa renda per capita identificada na população estudada pode refletir a enorme vulnerabilidade social verificada na região do Vale do Jequitinhonha/MG categorizada como área de extrema pobreza e desigualdade social do Brasil.
No entanto, deve-se considerar que a renda não é o único fator determinante do baixo consumo de alimentos fontes de vitamina A4,25. Já se reconhece que o baixo consumo desse nutriente, em muitas circunstâncias esta relacionada com fatores de natureza cultural e simbólica envolvendo o universo de tabus, crenças e hábitos alimentares 22.
Analisando o consumo alimentar das gestantes, obtido através do QFA, um menor consumo semanal de alimentos de moderado e baixo teor de vitamina A mostrou-se associado aos sintomas de XN (p=0,03). Observou-se uma escassez de estudos que avaliassem a relação entre consumo alimentar e presença de XN. No entanto, alguns achados sugerem que a dieta pré-gestacional insuficiente em vitamina A, aliada a uma persistente ingestão inadequada durante o período gestacional pode provocar uma baixa reserva hepática do nutriente4 .
Villar & Roncada 13, analisaram o risco de ocorrência de DVA, verificado através do consumo de alimentos-fonte, em 91 gestantes atendidas em um centro de saúde pertencente à Universidade de São Paulo (USP) e verificaram que mais de 50% das entrevistadas encontrava-se nas categorias de alto e moderado risco de deficiência de consumo de vitamina A.
Azeredo & Sampaio23, investigando o consumo alimentar de 99 gestantes adolescentes atendidas em consultas de pré-natal na cidade de Fortaleza, Ceará verificaram que a dieta de 41,8% das entrevistadas não atingiu as recomendações de vitamina A para o período gestacional. Tal fato pode ser explicado pelo baixo consumo de frutas e hortaliças verificado no grupo estudado.
Um outro estudo realizado com 25 gestantes atendidas em um centro de saúde na periferia de Campinas, São Paulo verificou a deficiente ingestão de vitamina A em 50% das mulheres 24. Nesta direção, Coelho et al 25, constataram inadequação dietética em 12,4% das gestantes atendidas em uma maternidade pública da cidade do Rio de Janeiro.
As mulheres que apresentam suas reservas diminuídas são mais susceptíveis ao desenvolvimento de sinais clínicos, como a cegueira noturna (XN), principalmente durante o último trimestre da gestação devido, a transferência de vitamina A para o feto através da placenta18.
O diagnóstico dietético apesar das limitações inerentes aos métodos e instrumentos disponíveis, assume posição de destaque como indicador de risco nutricional e quando utilizado em conjunto com outros indicadores de maior sensibilidade pode contribuir para o diagnóstico e o combate de carências nutricionais específicas 26. A busca ou aprimoramento de métodos de inquéritos dietéticos capazes de classificar populações e indivíduos, segundo categorias de risco de deficiência, para um ou mais nutrientes certamente, vem contribuindo para melhorar a correlação entre o indicador dietético e os demais indicadores do estado nutricional de vitamina A 26.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de realizar novas investigações sobre o tema da DVA em gestantes da região do alto Vale do Jequitinhonha/MG a fim de subsidiar ações de prevenção, diagnóstico e combate a esse agravo. E, indicam que a situação da carência de vitamina A em gestantes deve ser monitorada, tendo em vista que a DVA traz conseqüências deletérias à saúde materna, elevando as taxas de morbimortalidade no grupo, além de causar defeitos congênitos, morte fetal e baixa reserva hepática nos recém-nascidos 2.
Sob esta temática, alguns autores 5,26 sugerem que medidas preventivas tais como as atividades de educação nutricional, visando à mudança de hábitos alimentares inadequados devem ser implementadas, assim como, o estímulo à produção e ao consumo de alimentos fontes de vitamina A e a utilização de alimentos fortificados, visando à prevenção dessa deficiência, incluindo o período da gestação.
Vale ressaltar que, quanto à suplementação, deve-se prevenir o uso excessivo e indiscriminado de suplementos de vitamina A em gestantes e quando necessário deve-se seguir as recomendações preconizadas por órgãos competentes dentro dos limites seguros para essa faixa etária27.
A entrevista proposta pela OMS pode ser empregada na triagem das mulheres que necessitam de maior investigação do estado nutricional de vitamina A e seu uso pelos profissionais de saúde deve ser reforçado como estratégia a ser incorporada na rotina da assistência pré-natal, permitindo a detecção de gestantes com DVA2.

Colaboradores
Emanuelle Natalee dos Santos foi responsável pela elaboração, coleta dos dados, redação e revisão do artigo. Vanessa Alves Ferreira e Luis Guillermo Coca Velarde participaram da orientação da pesquisa, analise dos resultados, elaboração e revisão do artigo.

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