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A sustentabilidade associada ao desenvolvimento é uma preocupação que vem se tornando meta presente no discurso e, de certa forma, nas ações que permeiam as decisões dos gestores públicos e, também, privados. Existe uma clara demanda, especificada, inclusive nos vários documentos oriundos das conferências internacionais de meio ambiente, para incorporar a variável ambiental no processo de tomada de decisão, com base no fortalecimento de um modelo de desenvolvimento que requer uma perspectiva de planejamento a longo prazo, orientado por informações confiáveis, atualizadas e de fácil compreensão.
Para a realização de políticas públicas saudáveis são necessários mecanismos que tenham como objetivo: a formulação e implementação integrada de políticas e intervenções; responsabilização dos diferentes setores envolvidos nas conseqüências destas políticas sobre a saúde; ações intersetoriais; empowerment da população em torno das políticas e construção de alianças. Atualmente, a idéia sobre as políticas públicas saudáveis é de compromisso político e técnico. O compromisso político é de situar a saúde no topo da agenda pública. O compromisso técnico é de enfatizar como foco de intervenção os fatores determinantes do processo saúde-doença.
Nesse contexto, dentro do paradigma da sustentabilidade, que emergiu na Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, em 1992 (Rio 92), o conceito de produção sustentável pode ser entendido como: “produção e serviços usando processos e sistemas que não poluam, conservando energia e recursos naturais, sejam economicamente viáveis, seguros e saudáveis para os empregados, comunidades e consumidores, recompense socialmente os trabalhadores e estimule a sua criatividade” (Vesela et al, apud Marinho1).
Para a obtenção de mecanismos de aferição dos progressos obtidos dentro desta produção são utilizados indicadores, que simplificam e substituem dados muito extensos e textos descritivos por medidas estabelecidas de comum acordo, além de possibilitar a visualização das tendências através do tempo (Ramos2). Os indicadores são propostos como instrumentos de representação da informação, que permitem organizar, sintetizar e utilizar informações, úteis ao planejamento, ao estabelecimento de metas e ao controle do desempenho, viabilizando, assim, a análise de decisões estratégicas e a tomada de decisão (Mousinho3).
Este artigo tem como objetivo discutir aspectos conceituais e metodológicos da construção de um sistema de indicadores em saúde ambiental, para serem aplicados na gestão de instituições de saúde. Inicialmente, serão abordados os aspectos conceituais sobre indicadores, seguidos de modelos de representação de informações, chegando ao modelo da Organização Mundial de Saúde (OMS) e relacionando-o à gestão destas instituições.

1. Indicadores
Os indicadores foram desenvolvidos devido à necessidade de tratar a informação, na forma original ou "bruta", de modo a torná-la acessível, permitindo entender fenômenos complexos tornando-os quantificáveis e compreensíveis de maneira que possam ser analisados, utilizados e ser transmitidos aos diversos níveis da sociedade, contribuindo com uma adequada planificação das políticas; e avançando na modernização institucional através da otimização do manejo das informações (Ramos2).
A Figura 1, abaixo, sintetiza a forma como se dá o processo de elaboração das informações, realizado de acordo com as diferentes etapas do processo de tomada de decisão aliado a uma metodologia de seleção de indicadores determinada pelo modelo conceitual adotado. Verifica-se uma redução crescente dos dados. Na base da pirâmide estão os dados brutos que serão analisados e interpretados pelos pesquisadores nos programas de gerenciamento específico e de pesquisa. A seguir serão transformados em dados a fim de subsidiar os políticos e gestores na tomada de decisões estratégicas e operacionais, e por fim, sintetizados em indicadores facilitando o processo de socialização das informações.
Os indicadores devem ser os mais específicos possíveis à questão tratada; sensíveis a mudanças específicas nas condições de interesse; cientificamente confiáveis imparciais e representativos das condições de interesse, além de propiciar o máximo de benefício e utilidade.
Existem alguns critérios que devem ser considerados na seleção de indicadores, que também são aplicáveis aos indicadores de saúde ambiental:
• Existência de dados base;
• Possibilidade de intercalibração;
• Número total de indicadores selecionados;
• Tipo de informação transmitida, nomeadamente a natureza da informação (ex. social, física, química ou biológica), os processos funcionais que lhe estão associados no sistema e que tipo de público pode receber essa informação;
• Possibilidade de comparação com critérios legais ou outros padrões/metas existentes;
• Custo de implementação; e
• Possibilidade de ser rapidamente atualizado.

2. Principais Modelos para Construção de Indicadores Ambientais
Na década 70 e 80, os indicadores ambientais começaram a ser utilizados na elaboração e divulgação dos primeiros relatórios sobre o estado do ambiente. No final da década de 80 foi solicitada à Organização para Cooperação Econômica e Desenvolvimento (OCDE4) a identificação e aplicação de um conjunto básico de indicadores ambientais. Esse processo evoluiu e na Rio 92, já constava da Agenda 21, em seu capítulo 40, a seguinte recomendação:
“Indicadores do Desenvolvimento Sustentável necessitam ser desenvolvidos a fim de proporcionar uma base sólida para a tomada de decisão em todos os níveis e para contribuir para a sustentabilidade auto-regulada do sistema integrado meio ambiente e desenvolvimento”.
Foi então desenvolvido o modelo Pressão-Estado-Resposta (PER), que se baseia num conceito de causalidade: as atividades humanas exercem pressões sobre o ambiente, modificando sua qualidade e a quantidade de recursos naturais; a sociedade, por sua vez, responde a estas mudanças por intermédio de políticas ambientais, econômicas e setoriais. Esta estrutura esta sendo apresentada na Figura 2.
Com o avanço da degradação ambiental houve necessidade de incorporar no modelo um elemento que o caracterizasse. Foi, então, introduzido o componente "Impacto", no modelo desenvolvido pelo Programa das Nações Unidas e Meio Ambiente (PNUMA5).
O modelo Pressão-Estado-Impacto-Resposta (PEIR) foi utilizado, pelo PNUMA, no programa Geo Cidades. A matriz PEIR define e relaciona o conjunto de fatores que determinam as características atuais do meio ambiente em qualquer nível de agregação territorial (local, regional, nacional, global), buscando estabelecer uma vinculação lógica entre os seus componentes. Define os padrões de relacionamento entre as ações antrópicas urbanas e o meio ambiente.
Tentando, então, caracterizar, de forma mais abrangente, quais fatores geram estes impactos, a Comissão das Nações Unidas para o Desenvolvimento Sustentável (UNCSD) substituiu o elemento "Pressão" pela "Força Motriz".
A OMS pensando nos fatores de risco e nos efeitos à saúde humana, substituiu o elemento "Impacto", pelos elementos "Exposição" e "Efeito". Também, o elemento "Resposta” foi substituído por "Ação", refletindo sobre as intervenções que devem ser realizadas a fim de minimizar os perigos à saúde.
Com base no Environmental Health Indicators for Europe, a OMS propôs um modelo conceitual denominado DPSEEA (Figura 3): Força Motriz – Pressão – Estado – Exposição – Efeitos – Ações, que retrata um sistema de indicadores de saúde ambiental, para descrever e analisar a ligação entre saúde, meio ambiente e desenvolvimento e tem sido usado na análise da situação global, como subsídio a tomada de decisão.
Este é um modelo onde forças motrizes geram pressões que modificam o estado no ambiente e à saúde humana, por meio das diversas formas de exposição a riscos, ocasionados por condições adversas, causando efeitos à saúde.
Segundo Giraldo et al6, o Ministério da Saúde entende que através do modelo da OMS, DPSEEA, ou em português FPEEEA, podem ser integradas as análises dos efeitos dos riscos ambientais ao desenvolvimento e implementação de processos decisórios, políticas públicas e práticas de gerenciamento de riscos.
Pfaff7 afirma que a definição do modelo de sistema de indicadores é uma opção paradigmática e portanto “deve ser definido de forma mais ampla como um modelo de controle”, assumindo assim uma função estratégica, pois há um comprometimento com mudanças reais e é também articulado com a dinâmica da produção da realidade.
Os problemas ambientais atuais e seus conseqüentes efeitos à saúde necessitam serem discutidos pela sociedade a fim de gerar, adotar e implementar uma gama de ações corretivas e preventivas. Estas ações devem ser tomadas com a finalidade de minimizar ou controlar os riscos e introduzindo medidas de controle e de monitoramento. As ações de longo prazo mais efetivas, entretanto, são aquelas que abordam o tema de maneira preventiva, visando diminuir ou eliminar as forças motrizes.
Borja et al8 avaliam que a discussão sobre os indicadores serem qualitativos ou quantitativos repousa em olhares distintos mas, segundo os autores “representam formas diferentes, complementares e não antagônicas, de estudar um fenômeno” e concluem que deve haver interação entre estas duas abordagens.

3. Modelo Força Motriz-Pressão-Estado-Exposição-Efeito-Ação (FPEEEA) a ser aplicado em Instituições de Saúde
De acordo com Delduque et al9, a questão da qualidade ambiental é abordada na Constituição Federal de 1988, artigo 225, quando se refere que “todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao poder público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações.” Segundo estes autores a forma como é expressa a qualidade ambiental no texto legislativo é hibrida, pois coloca “ao lado da conservação e salvaguarda dos recursos naturais a saúde humana”. Sob este ponto de vista, os indicadores que servem para monitorar a qualidade ambiental também atuam na proteção da saúde humana.
Segundo Borja et al10 uma das primeiras aplicações do modelo de sistema de indicadores FPEEEA na área de saúde foi observada no em 1998, no texto da OMS intitulado Indicadores para o Estabelecimento de Políticas e a Tomada de Decisão em Saúde Ambiental, com o objetivo de fundamentar a área de vigilância ambiental.
Dando continuidade a este trabalho, a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM11) do Ministério da Saúde com o apoio da Organização Pan Americana de Saúde vem discutindo o modelo de sistema de indicadores da OMS, FPEEEA para a definição de indicadores para monitorar a água de consumo humano. A partir daí criou o VIGIÁGUA e o SISÁGUA, que são, respectivamente, programa de vigilância e sistema de informações da qualidade da água de consumo humano, que vão de encontro ao que Giraldo et al6 enfatizaram que é a necessidade de uma política de informação em saúde ambiental “capaz de monitorar as políticas públicas, os processos produtivos e todas as atividades econômicas, bem como as ações de intervenção que visem melhorar as condições ambientais e de saúde das populações”. Para isto, os gestores têm se esforçado no estabelecimento de indicadores “que sirvam de base para as medidas normativas e gerenciais”. Borja et al10 dão como exemplos outras aplicações em sistemas de informação em Saneamento. Neste trabalho portanto, há o estabelecimento de um conjunto de indicadores e sua apresentação no formato do modelo FPEEEA para ser aplicado em instituições de saúde. Foram selecionados indicadores em quatro temas: ar, água, solo e saúde do trabalhador. Visa-se o monitoramento e avaliação dos impactos causados pelas atividades destas instituições na saúde ambiental. Para esta seleção, tem-se, que primeiro entender a organização e a produção das instituições de saúde.
As instituições de saúde são, portanto, ambientes singulares, diferenciados de outros espaços laborais, devido à complexidade de suas ações, que vão desde a assistência à população, verificação da qualidade dos produtos expostos ao consumo da população, até o diagnóstico laboratorial de amostras biológicas de doenças de interesse para a saúde coletiva. Além disto, diferentes fatores devem ser considerados nos estudos de saúde ambiental, que estão relacionados ao manuseio de diferentes agentes de risco e ao próprio trabalhador.
Somente um enfoque multidisciplinar com ações interdisciplinares poderá centrar iniciativas que permitam conhecer e controlar os riscos que o trabalho científico destas instituições pode aportar ao ambiente e a vida. No que se refere, em especial, à aplicação prática da Biossegurança e suas interfaces com a Gestão Ambiental, essa preocupação está voltada à instauração de sistemas de prevenção e controle baseados na avaliação de risco e nas respectivas normas para contenção destes, permitindo, assim, que seja estabelecido o nível de contenção exigido para o trabalho seguro. O fator “risco” é um dos principais argumentos que fundamentam os programas e as políticas de prevenção.
No Dicionário de Epidemiologia (Last12), o verbete risco faz menção à probabilidade de ocorrência de um evento (mórbido ou fatal). Para Conway13, risco é definido como a medida da probabilidade e da severidade de efeitos adversos. Esta definição de risco está calçada na abordagem dos fatores que os causam, isto é, marcadores que levam a alterações anátomo-patológicas futuras (Castiel14). Portanto, estes fatores mesmo sendo mensuráveis, podem estar explícitos ou evidentes, porém, há outros que são invisíveis, ou seja, imperceptíveis por sinais/sintomas. A medicina passa a incorporar como atribuição a localização e identificação dos indivíduos (humanos ou animais) sadios e seus possíveis riscos (oriundos de modalidades de exposição ambiental e/ou de susceptibilidades biológicas, mediante técnicas diagnósticas cada vez mais refinadas). Surge uma rede de riscos em que comportamentos, estilos de vida, consumo de substâncias, sinais, sintomas e doenças podem confluir para se tornarem fatores de risco para um evento em saúde.
No contexto das instituições de saúde a gestão de riscos deve ser uma das ações de uma política ou programa de proteção e recuperação da saúde (Czresnia15). Para esta gestão, a avaliação de riscos se torna uma ferramenta de importância, na medida que identifica os agentes de risco, possibilitando a determinação dos indicadores que serão utilizados na tomada de decisão e nas estratégias de ações preventivas, que fazem parte da gestão da Biossegurança nas instituições de saúde.
Deve-se destacar que este artigo utiliza o conceito ampliado de Biossegurança, utilizado pelo Ministério da Saúde16, ou seja, “a condição de segurança alcançada por um conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e vegetal e o meio ambiente”.
Essas ações contemplam várias aspectos relativos à procedimentos (boas práticas laboratoriais: padrões e especiais), à infra-estrutura (desenho, instalações físicas e equipamentos de proteção), à qualificação das equipes, à organização do trabalho (atividades monótonas, repetitivas, estressantes) e a aspectos ambientais (qualidade do ar, água, solo).
Nas instituições de saúde durante o processo de planejamento das edificações, a arquitetura, utiliza o espaço físico como um instrumento de contribuição, tanto para a confiabilidade dos resultados dos ensaios realizados, como para a proteção da saúde humana, animal e do meio ambiente.
Do ponto de vista histórico, pouca experiência era demonstrada no desenho e qualidade ambiental destes locais de trabalho, entretanto, a busca pelo conforto e qualidade ambiental de uma instalação, foi sendo introduzida e consolidada por novas áreas de conhecimento, incluindo a Biossegurança. Esta evolução leva ao aparecimento de novas diretrizes nas áreas de arquitetura, engenharia e desenho industrial, modificando concepções de espaços, materiais de acabamento, mobiliário e de equipamentos, dentre outros aspectos, que contribuem para a minimização dos eventuais riscos relacionados às atividades e/ou suas aplicações nas instituições de saúde.
Exemplificando esta evolução, pode-se citar a experiência da Síndrome do Edifício Doente, reconhecida pela OMS17 em 1982, quando se comprovou que a contaminação do ar interno de um hotel na Filadélfia, Estados Unidos. Este episódio é importante, pois amplia a discussão da existência de fatores relacionados ao ambiente nos agravos à saúde de seus ocupantes, anteriormente focada somente nos espaços laborais para outros espaços, como por exemplo, os de moradia.
A “Síndrome do Edifício Doente” refere-se à relação entre causa e efeito das condições ambientais observadas em áreas internas, com reduzida renovação de ar, e os vários níveis de manifestações agudas de saúde e de conforto ambiental de seus ocupantes através de fontes poluentes de origem física, química e/ou microbiológica. São considerados “edifícios doentes” todos aqueles edifícios, em que mais de vinte por cento dos ocupantes revelariam sintomatologias transitórias associados ao tempo de permanência em seu interior, que tenderiam a desaparecer após curtos períodos de afastamento.
Nesse contexto, a estrutura dos indicadores aplicável às instituições de saúde deve ter uma visão de saúde e ambiente, por este motivo escolheu-se o modelo apresentado da OMS, o FPEEEA. A matriz de causa e efeito proposta pela OMS é representada pela cadeia intitulada desenvolvimento-meio ambiente-saúde, que revela o entendimento de que a saúde é o resultado da interação entre desenvolvimento e meio ambiente.
A Tabela 1 apresenta alguns indicadores de Saúde e Ambiente, subsidiados pela Biossegurança, que poderão ser utilizados em instituições de saúde. Esta Tabela é uma adaptação de La Rovere et al 18 e foi desenvolvida após consulta à Rede Interagencial de Informações para a Saúde19, Secretaria Nacional de Saneamento Ambiental20, Cities Environment Reports on the Internet 21, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 22, Organización Panamericana de La Salud 24, The World Bank 25, United Nations Human Settlements Programme 26, World Health Organization 27 e aos indicadores apontados por Massei27.
É importante enfatizar que não se pretende esgotar o tema e sim subsidiar a definição de um elenco mínimo de indicadores comuns a todos os níveis.
O modelo mostra que para a construção dos indicadores é primordial a definição do problema ou da questão a ser abordada, a partir do uso destes indicadores e do interesse do pesquisador. Pode-se citar alguns aspectos que devem ser considerados: o risco específico, o local onde ocorre a exposição, o resultado específico à saúde, a ação específica ou a força condutora adjacente relacionada, principalmente ao trabalhador (como por exemplo as condições precárias de vida ou o comprometimento imunológico).
É importante destacar que os indicadores só poderão ser elaborados com a disponibilização de informações e estas devem expressar a realidade das ações nas unidades para que se possam analisar os fatores que estão contribuindo ou gerando “efeitos” na saúde dos profissionais destas instituições e que merecem uma “ação”.
A definição de procedimentos para a avaliação de saúde e ambiente é muito importante na determinação das causas e na avaliação dos agravos em saúde ligados às contaminações, condições ambientais e de vida do trabalhador. Para tanto, o conhecimento das condições ambientais locais e das atividades é relevante para o estabelecimento de medidas de prevenção aos agravos e a eliminação dos riscos potenciais e existentes.
Destaca-se a necessidade na definição e identificação dos dados a serem levantados em relação a cada indicador, assim como a fonte de dados. Pode haver o surgimento de problemas de diversas naturezas, como por exemplo: a falta de dados a nível local; disponibilidade de dados em intervalos de tempo inadequados ou insuficientes para determinar tendências espaciais ou temporais; dificuldade de localizar dadas condições do meio ambiente e de saúde; dentre outros; tornando difícil a criação de vínculos entre as condições ambientais e as condições de saúde, ou a identificação de grupos de risco. Além disto, o componente subjetivo deve ser incorporado, pois está relacionado à percepção de quem vivencia a realidade que se quer avaliar, que é influenciada por aspectos culturais, econômicos, físicos e sociais.
Por fim é importante enfatizar que a construção de indicadores cumpre um objetivo específico da avaliação da relação saúde e ambiente, mas não são a única maneira de avaliá-la. Os mesmos se constituem em instrumentos que facilitam a leitura da realidade.