0297/2025 - Resiliência da Atenção Primária à Saúde no Nordeste Brasileiro na Perspectiva de Agentes Comunitários de Saúde
Resilience of Primary Health Care in the Brazilian Northeast from the Perspective of Community Health Agents
Autor:
• Regina Glaucia Lucena Aguiar Ferreira - Ferreira, RGLA - <reginalucenaa@ufc.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4225-7958
Coautor(es):
• Hassã Pereira Lemos - Lemos, HP - <hassalemos11@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0162-5857
• Grayce Alencar Albuquerque - Albuquerque, GA - <grayce.alencar@urca.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8726-0619
• Andréa Sílvia Walter de Aguiar - Aguiar, ASW - <andrea.aguiar@ufc.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4316-9020
• Isabella Lima Barbosa Campelo - Campelo, ILB - <isabellaecampelo55@hotmail.com>
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1552-7350
• Maristela Inês Osawa Vasconcelos - Vasconcelos, MIO - <miosawa@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1937-8850
• Anya Pimentel Gomes Fernandes Vieira Meyer - MEYER, APGFV - <anyavieira10@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4237-8995
Resumo:
A Atenção Primária à Saúde (APS) é um importante dispositivo para a diminuição de iniquidades em saúde no Brasil, sendo sua capacidade de resiliência vinculada a este potencial. Objetivo: analisar as resiliências cotidiana e à crise da APS de 8 municípios do Nordeste do Brasil, na perspectiva do Agente Comunitário de Saúde (ACS). Método: estudo observacional, transversal, abordagem quantitativa. Utilizou questionário com ACS- (amostragem aleatória estratificada). Foram identificados sete fatores, sendo três para a Resiliência Cotidiana e quatro para a Resiliência à Crise, além de médias gerais. Resultados: A Resiliência Cotidiana Geral (3,17) foi superior à Resiliência à Crise Geral (2,97) e, em geral, municípios do interior apresentaram melhores indicadores de resiliência que capitais. Fatores Cotidi1-Diverso e Crise3-Diverso apresentaram valores inferiores aos demais e os fatores Cotidi3-Consciente e Crise1-Consciente destacaram-se pelos maiores escores. Baixa cobertura de ACS, baixa receita APS per capita e violência urbana podem ter influenciado os achados. Conclusão: Há heterogeneidade nas resiliências Cotidiana e à Crise da APS dos municípios, com melhores indicadores para a Resiliência Cotidiana e para municípios do interior, quando comparados a capitais.Palavras-chave:
Resiliência de Sistemas de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Agentes Comunitários de Saúde.Abstract:
Primary Health Care (PHC) is an important tool for reducing health inequalities in Brazil, and its resilience is related to this potential. Objective: To analyze the Day-to-Day and Crisis Resilience of PHC in 8 municipalities in the Northeast of Brazil from the perspective of Community Health Agents (CHAs). Method: Observational, cross-sectional study with a quantitative approach. A questionnaire was used with CHAs (stratified random sampling). Seven factors were identified, three for Everyday Resilience and four for Crisis Resilience, in adition to general averages. Results: The overall daily Resilience (3.17) was higher than the overall Crisis Resilience (2.97), and in general, municipalities in the interior had better resilience indicators than capitals. The factors Cotidi1-Diverse and Crisis3-Diverse showed lower values than the others, and Cotidi3-Aware and Crisis1- Aware stood out for their higher values. However, Low coverage of CHAs, low per capita PHC revenue, and urban violence may be related to the results. Conclusion: There is heterogeneity in the Day-to-Day and Crisis Resilience of Community PHCs, with better resilience indicators in interior communities compared to capitals and for Day-to-Day resilience.Keywords:
Health System Resilience; Primary Health Care; Community Health Agents.Conteúdo:
Introdução
A Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil é uma das principais estratégias que visam à ampliação da cobertura populacional e à organização do Sistema Único de Saúde (SUS).1 Ao longo dos 30 anos de implementação do SUS, inovações no modelo de financiamento do sistema de saúde e no desenho de arranjos organizacionais de serviços viabilizaram um rápido e consistente crescimento da cobertura de APS, transformando o modelo de atenção à saúde num país continental e com grandes diferenças regionais, econômicas e socioculturais.2 A descentralização de recursos federais para municípios, associada à implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF), foram decisivas para a expansão da APS no país. A ESF ampliou o acesso a serviços básicos de saúde e promoveu melhorias nos resultados em saúde, reduzindo desigualdades sociais e regionais.3,4 sendo reconhecida internacionalmente como exemplo de política de saúde pública bem-sucedida5.
Não obstante os avanços obtidos, fragilidades estruturais do SUS e a grande heterogeneidade entre os 5.570 municípios brasileiros imprimiram diferentes padrões de expansão da ESF 6 e de qualidade de serviços prestados7, fazendo com que o desempenho de funções essenciais da APS ocorresse de forma diversificada no país. Estudos apontam que a expansão de cobertura de APS ocorreu em padrões distintos no país, enfrentando barreiras associadas a fragilidades estruturais do SUS, como restrições orçamentárias, a frágil organização regional e a baixa capacidade de alocação de recursos estratégicos.8
A implantação da ESF propiciou avanços consistentes no aumento da cobertura de serviços de APS no Brasil. De 1998 a 2018, a ESF foi adotada por mais de 95% dos municípios brasileiros, e o número de equipes de ESF cresceu de 2 mil para 43 mil, passando a cobrir cerca de 130 milhões de pessoas (62,5% da população brasileira).9
Os atributos da APS são materializados e fortalecidos pelo trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Além de facilitarem a entrada no sistema e conexões entre a comunidade e a APS, estes trabalhadores destacam-se no cuidado, nas ações de prevenção e promoção da saúde, estabelecendo fortes e duradouros vínculos com sua comunidade.10 No entanto, muitas vezes, a atuação do ACS é limitada pela violência do território em que atua.11
No Brasil, 257.545 ACS estão distribuídos em 98% dos municípios, o que representa cobertura de 61% da população brasileira. Segundo dados do Ministério da Saúde, em dezembro de 2020, a Região Nordeste contava com 100.763 mil ACS presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas, quanto em municípios altamente urbanizados e industrializados, cobrindo uma população de aproximadamente 82,66%,12 Considera-se que essas evidências revelam a importância deste profissional tanto para o aumento do acesso aos serviços básicos de saúde,13 quanto para a ampliação da cobertura da ESF em grande parte dos municípios das regiões do país.
Os ACS são profissionais que vivem e trabalham no território onde a comunidade está localizada, favorecendo o vínculo e a compreensão das necessidades e desafios desta última.14 Desse modo, estes atores percebem os aspectos, atributos e particularidades do sistema de saúde de modo peculiar, dentre as características desejadas está a resiliência da APS.
A resiliência dos sistemas de saúde emergiu como um conceito-chave para os sistemas de saúde em todo o mundo na última década, dando início a uma nova perspectiva sobre a forma de se ajustar a choques e manter funcionando seus serviços essenciais.15 De acordo com Kruk e colaboradores16 (2015), consiste na “capacidade dos atores de saúde, das instituições e da população de se preparar e de responder efetivamente às crises; de manter suas funções essenciais quando uma crise atinge; e, informados pelas lições aprendidas durante a crise, de se reorganizar se as condições assim exigirem.”
De acordo com Jatobá e Carvalho17 (2024), para além da resiliência de sistemas de saúde propriamente dita, torna-se fundamental encontrar meios para analisar o potencial dos sistemas de saúde para um desempenho resiliente. Para estes autores, a resiliência é uma habilidade cotidiana, sendo assim, um sistema de saúde resiliente deve estar preparado para perturbações que podem não chegar a acontecer. Desta forma, para projetar e gerir sistemas de saúde resilientes, faz-se necessário que os fatores que contribuem para a resiliência (cotidiana e à crise) sejam identificados e que as medidas desses fatores possam ser estabelecidas.
O desenvolvimento de frameworks e métricas para a avaliação do potencial de resiliência de sistemas de saúde pública tem sido realizado por especialistas e recebido o olhar e a atenção de gestores públicos, sem, entretanto, levar em consideração a perspectiva de profissionais da APS que estão mais próximos da comunidade. Ademais, a avaliação da resiliência da APS não faz parte de sua rotina, especialmente em territórios vulnerabilizados pela violência, como aqueles do Nordeste brasileiro.
Considerando a inclusão do ACS na APS, com inserção territorial (moram e trabalham no território) e olhar atento às especificidades comunitárias, que o tornam capaz de perceber o sistema de saúde de modo peculiar, optou-se por desenvolver este estudo, cujo objetivo é analisar as resiliências cotidiana e à crise da APS de oito municípios do Nordeste do Brasil, na perspectiva do ACS. O protagonismo deste profissional, que tem singular inserção territorial, aliado à originalidade da metodologia do estudo (validação de escalas de resiliência cotidiana e em tempos de crise), fazem com que esta forma de gerar conhecimento tenha forte potencial de contribuir para o entendimento das dinâmicas de resiliência, não só onde o estudo já foi desenvolvido, mas também em outros contextos, em especial, em países de renda média, com sistemas de saúde públicos e descentralizados.
Método
Este estudo observacional, transversal, de abordagem quantitativa, é um recorte de uma ampla pesquisa intitulada “Resiliência dos Sistemas de Saúde frente à Covid-19 e à Violência Urbana na Perspectiva do Agente Comunitário de Saúde”, cujo objetivo é investigar a resiliência dos sistemas de saúde no contexto da pandemia Covid-19 e da violência urbana na Atenção Primária à Saúde, na perspectiva do ACS (sujeito que faz parte da comunidade e da APS), compreendendo, assim, a capacidade desta última para responder a impactos, mantendo as funções essenciais do sistema, bem como, a capacidade de se reorganizar em função de lições apreendidas.
Os sujeitos desta pesquisa são Agentes Comunitários de Saúde (ACS) distribuídos em unidades básicas de saúde situadas em oito cidades de quatro estados do Nordeste do Brasil (Piauí, Ceará, Paraíba e Pernambuco). São quatro capitais estaduais: Fortaleza-CE, Teresina-PI, João Pessoa-PB e Recife-PE, e quatro municípios do estado do Ceará: Sobral, Juazeiro do Norte, Crato e Barbalha. A escolha dos oito municípios se deu devido à sua diversidade em relação a uma série de questões, incluindo tamanho da população, cobertura de ACS, taxas de violência (inferida pela taxa de homicídios), financiamento de APS (inferida pela receita APS per capita municipal), Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), entre outros fatores, conforme Tabela 1.
Tabela1- Características dos oito municípios envolvidos na pesquisa. 2023.
Para garantir a precisão das informações, amostras representativas do número total de agentes comunitários em cada cidade foram computadas, considerando 95% como um nível de confiança e 5% de erro de amostragem, bem como a técnica de amostragem aleatória estratificada foi utilizada para garantir a participação de unidades de saúde em todas as áreas do município.
A coleta dos dados realizou-se nos meses de julho a novembro de 2023, por coletadores devidamente treinados, que, durante a aplicação do instrumento, permaneceram junto aos respondentes, dando-lhes suporte e esclarecendo possíveis dúvidas. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto para o Desenvolvimento da Educação LTDA - IPADE, sob o Parecer de Nº 5.917.599 (CAAE: 67070323.4.0000.5049).
O denso instrumento de coleta de dados da pesquisa original, acima mencionada, contém seções relativas a: dados sociodemográficos, psicográficos, exposição à violência urbana/comunitária, experiência com a Covid-19, resiliência cotidiana do sistema de saúde, resiliência do sistema diante de crise sanitária, ansiedade causada pelo coronavírus, suporte social percebido, autoeficácia geral e qualidade de vida.
Para este estudo, considerou-se a parte do formulário referente a dados sociodemográficos e à resiliência da APS. Vale ressaltar que, nas perguntas relativas à resiliência, utilizou-se uma escala Likert de cinco pontos, variando de 1 “discordo totalmente” a 5 “concordo totalmente”. A partir desses conjuntos de itens, procedeu-se o processo de validação de conteúdo do questionário (com a ajuda de experts que julgavam a clareza, relevância e aplicabilidade dos itens). Ademais, análises fatoriais exploratórias e confirmatória (exploratory and confirmatory fator analysis) foram realizadas para validação da estrutura interna e criação de duas escalas de resiliência da APS na perspectiva do ACS: Resiliência Cotidiana (Everyday Resilience Scale-ERS), com 11 itens, e Resiliência à Crise (Crisis Resilience Scale-CRS), com 18 itens.
A análise resultou na identificação de sete fatores, sendo três fatores para a Resiliência Cotidiana e quatro para a Resiliência à Crise, além de médias gerais de Resiliência Cotidiana e de Resiliência à Crise. Com base nas características do framework de resiliência de Kruk e colaboradores18 (2017) as perguntas do instrumento de pesquisa foram relacionadas a cada fator, que foram nomeados da seguinte forma:
Fatores da Resiliência Cotidiana: Cotidi1- Diverso; Cotidi2- Integrado; Cotidi3 - Consciente.
Fatores da Resiliência à Crise: Crise1 - Consciente; Crise2 - autorregulado; Crise3- Diverso; Crise4 – Adaptativo.
De acordo com Kruk e colaboradores18(2017), Consciente é o sistema capaz de rastrear ameaças de saúde da população, mapear seus pontos fortes e fracos e conhecer os recursos disponíveis; Integrado é o sistema capaz de coordenar atores governamentais públicos e privados, articular setores diversos e envolver as comunidades; Adaptativo é o sistema capaz de transformar operações para melhorar sua função, atuar com base em evidências ter avaliações e encorajar uma resposta flexível para se adequar às situações; Autorregulado é o sistema capaz de isolar ameaças à saúde, minimizar as interrupções nos serviços essenciais e acessar a capacidade de reserva; Diverso é o sistema capaz de abordar uma gama de problemas de saúde e fornecer serviços de qualidade que atendam às necessidades da população.
O valor destes fatores e médias gerais para as duas escalas de resiliência foram calculados para cada um dos municípios estudados.
Resultados
Os 1.923 ACS participantes desta pesquisa são, na maioria, mulheres (81,20%), com ensino médio concluído (46,39%%) e idade média de 47,83 anos (SD = 8,98; Min. = 21; Max. = 72), trabalhando no sistema de saúde por 17,69 anos, em média (SD = 7,15; Min. = 6 meses; Max. = 35 anos). Eles estão inseridos na APS dos municípios do Nordeste brasileiro, cujas características podem ser vistas na Tabela 1, descrita na seção do Método. A tabela 2 apresenta os resultados descritivos e comparativos de todos os fatores e médias gerais das escalas dos oito municípios estudados.
Dados deste estudo revelam que os valores de Resiliência Cotidiana Geral (3,17) dos municípios são maiores que os de Resiliência à Crise Geral (2,97). De forma geral, municípios do interior apresentam melhores indicadores de resiliência que capitais. Ademais, os escores gerais de Resiliências Cotidiana e à Crise das cidades são diferentes entre si (p<0,001), conforme a Tabela 2.
Tabela 2 – Fatores Preditivos de Resiliências Cotidiana e à Crise dos municípios do Nordeste do Brasil. 2023.
Entre os fatores que compõe as escalas de resiliência, o fator Cotidi1-Diverso é o que possui os menores escores, especialmente nas capitais João Pessoa (2,92) e Fortaleza (2,99), bem como no município do Crato (2,96). Do mesmo modo, o fator Crise3-Diverso também apresenta valores inferiores aos demais, especialmente nas capitais Recife (2,56), Fortaleza (2,55) e João Pessoa (2,47). Por outro lado, os fatores Cotidi3-Consciente e Crise1-Consciente destacam-se pelos maiores escores, com destaque para o município de Sobral (3,81 e 3,69, respectivamente), que possui os melhores resultados em todas as medidas de resiliência realizadas no presente estudo.
Discussão
Este estudo analisou as resiliências (cotidiana e em situações de crise) da Atenção Primária à Saúde (APS) de oito municípios do Nordeste brasileiro, sob a perspectiva de ACS. Fatores de Resiliência Cotidiana e à crise foram gerados e escores obtidos por meio de escalas especificamente elaboradas para este fim. Desse modo, foi possível comparar os diversos municípios estudados, verificando-se que, de modo geral, as pontuações referentes à Resiliência Cotidiana se mostraram superiores àquelas relativas à Resiliência à Crise, denotando que, na perspectiva dos ACS, o sistema está mais bem preparado para enfrentar estressores diários/crônicos, como violência, do que situações de crise (estresses agudos), como a pandemia Covid-19.
Verifica-se, ainda, uma heterogeneidade dos valores de resiliência entre os municípios, onde aqueles situados no interior (não capitais) possuem melhores escores gerais, tanto para a Resiliência Cotidiana, como para a Resiliência à Crise. Infere-se, pois, que, na perspectiva do ACS, os municípios menores e menos populosos estão mais capacitados e preparados para manter suas funções essenciais sob estresses diários ou mesmo em situações de crise, sendo também capazes de se reorganizar, embasados pelas lições aprendidas.
É também importante verificar a mediocridade dos valores apontados para as escalas de resiliência (cotidiana e crise) em todos os municípios. Isto pode ser observado com valores “orbitando majoritariamente” entre 2,5 e 3,5, que se relacionam a valores médios da escala, que tem uma variância de 1 a 5. Esta informação é importante e aponta para a necessidade de investimentos para o fortalecimento da resiliência na APS nestes municípios.
A Atenção Primária à Saúde (APS), primeiro nível de atendimento e assistência, que representa a porta de entrada para o sistema, se destaca como responsável pela condução do cuidado integral da saúde dos usuários, tanto no atendimento coletivo quanto individual.19 Indubitavelmente, a Atenção Primária à Saúde (APS) foi a grande responsável pelo aumento da cobertura e do acesso da população brasileira ao serviço de saúde, dada sua grande capilaridade e proximidade com o usuário.
Mediante uma abordagem centrada na comunidade, equipes da APS lidam com um conjunto de necessidades de saúde apresentadas pelas pessoas ao longo da vida. Ademais, a proximidade com os indivíduos e a comunidade no contexto de seu território, possibilita que essas equipes estejam mais bem posicionadas para implementar ações de saúde pública essenciais ao enfrentamento de emergências sanitárias.20 Sabendo-se que uma APS fortalecida na prestação de serviços é crucial para a resiliência de sistemas de saúde, uma boa cobertura do ACS pode contribuir para tornar este sistema de saúde mais resiliente.
Contudo, devido a diferenças regionais, econômicas e socioculturais do nosso país, a cobertura e o acesso ao serviço de saúde se expressam de formas bem distintas a depender do local.21 A redução significativa no número de agentes comunitários na Estratégia Saúde da Família (ESF) que tem ocorrido nos municípios brasileiros, vem diminuindo, a cobertura do ACS. A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), publicada em outubro de 2017 por meio da Portaria n° 2.436/2017 do Ministério da Saúde, reduziu o número mínimo de agentes comunitários em uma ESF, de quatro para um agente. A redução da cobertura dos ACS contribuiu para o surgimento de barreiras de acesso aos serviços, comprometendo diversos processos já estabelecidos por meio da relação desse trabalhador com a população, especialmente nos determinantes sociais do processo saúde-doença.22
Dados do presente estudo revelam que, nos municípios do interior, a cobertura do ACS é maior que 70%, panorama este que pode estar relacionado aos maiores escores de resiliências. Ademais, receitas APS per capita superiores a R$ 80,00 nestes municípios também podem ter potencializado estes escores, haja vista que Sobral e Barbalha, municípios com cobertura do ACS de 100% e receitas APS per capitas superiores a R$ 90,00 anuais, destacam-se pelos maiores escores de Resiliências Cotidiana e à Crise na perspectiva do ACS (com destaque para Sobral). Levando-se em consideração os conceitos e fatores de resiliência abordados, pode-se afirmar que, no cotidiano, estes dois municípios possuem uma APS mais diversa, integrada e consciente. Ademais, eles têm uma APS consciente, autorregulada, diversa e adaptativa diante de crises sanitárias, como aquela gerada pela pandemia Covid-19.
Cabe lembrar que o enfrentamento da pandemia Covid-19 impôs inúmeros desafios para os sistemas de saúde do mundo. A doença demandou uma mobilização intensa de recursos que sobrecarregou o sistema, levando ao colapso em algumas regiões do país, com escassez de leitos, insumos e profissionais de saúde.22 Durante o período de crescimento do número de casos e de mortes em decorrência da Covid-19 (abril a julho de 2020), contraditoriamente, houve uma baixa execução orçamentária e financeira dos recursos alocados para esse fim.22 Esses desafios sem precedentes testaram a capacidade dos sistemas de saúde para lidar e responder a choques, revelando que o mundo não estava preparado para responder a tais emergências. Torna-se evidente, pois, que sistemas de saúde resilientes são essenciais para efetivar o direito à saúde, bem como para manter as atividades sociais e econômicas.
É notável o destaque de Sobral nos escores de Resiliência Cotidiana e à Crise. Na organização regional do SUS, este município é referência para a Macrorregião Norte do estado do Ceará, composta por 55 municípios, onde se concentra a maior parte dos serviços de média e alta complexidade dessa macrorregião. Em Sobral, a APS é prioritária, marcada por importantes esforços para ampliação da cobertura da ESF, melhoria na infraestrutura das unidades e na organização dos processos de trabalho. Ademais, o fortalecimento da articulação com os pontos da rede de atenção contribui para reorientação do modelo de atenção à saúde tendo a APS como protagonista na ordenação e coordenação das redes de atenção neste município.23
Sobral também se destaca em âmbito nacional no quesito educação. A experiência de reforma educacional sobralense tem se firmado, nos últimos 20 anos, como principal referência brasileira de educação pública de qualidade. Resolvidas questões básicas como evasão escolar, analfabetismo e distorção idade-série, a rede atingiu um grau de maturidade institucional e estabilidade que lhe permite vislumbrar metas mais ambiciosas de desenvolvimento educacional e podem ter efeito indiretos em vários aspectos dos serviços públicos da cidade.24
Além da cobertura do ACS e de sua receita per capita, não se pode deixar de mencionar a violência presente nos municípios estudados, inferida por suas taxas de homicídios, haja vista ser o Nordeste uma região considerada violenta. A terceira maior taxa de homicídios do estado encontra-se em Sobral (48,3), no noroeste do Ceará. Ao Sul, destacam-se Crato (34,3) e Juazeiro do Norte (29,7) como os mais violentos.25
Enquanto fenômeno social, a violência urbana se expressa na relação interpessoal entre duas ou mais pessoas que se conhecem ou não, fora do espaço doméstico, afetando o sentimento de continuidade das rotinas diárias e da segurança pessoal.26 Em seu processo de trabalho, o ACS tem o desafio de enfrentar situações de violência, além de outros determinantes socioambientais, como pobreza e ausência de saneamento básico.26,27 A violência também tem sido descrita como fator de risco para os profissionais de saúde, sobretudo para aqueles que exercem suas atividades no território, numa relação direta com a população.11, 26,27
Chama atenção o fato de Sobral, o município com maiores taxas de homicídio, entre aqueles investigados, possuir os maiores escores de resiliências cotidiana e em tempos de crise (na perspectiva do ACS), entre as cidades analisadas. É possível inferir, pois, que a APS deste município, em resposta a seus estressores, como a violência, tenha se fortalecido, tornando-se mais resiliente. Em outras palavras, a violência se constitui em um estressor crônico para sistemas de saúde, demandando, assim, uma APS mais resiliente, capaz de se preparar e de responder efetivamente às crises, mantendo suas funções essenciais.
Ressalta-se, entretanto, que esta resposta ao estresse tem um limite – até certo ponto o sistema de saúde consegue reagir e superar o os desafios estabelecidos pelo estressor; contudo, se este estressor se avoluma, é possível que o sistema perca a capacidade de adaptação/resiliência. Assim, um aumento ainda maior da violência urbana pode levar a um “colapso” do sistema, sendo importante que ações que mitiguem estes estressores (e.g., violência) sejam colocadas em prática para proteger o sistema de saúde.
Contrapondo-se a Sobral e Barbalha, que se destacam positivamente nos escores de Resiliências, Recife e Juazeiro do Norte possuem os menores valores (2,86) de Resiliência geral à Crise, seguidos por Fortaleza (2,90). Enquanto a capital pernambucana é uma das cidades mais violentas entre aquelas analisadas neste estudo (taxa de homicídios de 44,7), Juazeiro do Norte é uma das menos violentas (taxa de homicídios de 29,7). Ademais, Recife tem uma das menores coberturas do ACS (59,92%), entre as capitais, bem como Juazeiro do Norte tem uma das mais baixas coberturas, entre as cidades do interior (74,65%). Esta última possui, ainda, a mais baixa receita APS per capita municipal entre as cidades do interior investigadas (R$ 79,80), apesar de superior à de Recife (R$ 56,64), uma das mais baixas entre as capitais estudadas.
A explicação para o baixo desempenho destes municípios na escala de resiliência à crise não é clara, contudo, é possível que a baixa cobertura de ACS e a baixa receita APS per capita nestes municípios tenham reflexos no seu despreparo para o enfrentamento de desafios impostos em momentos de crise na saúde, inferidos pelos seus baixos valores da escala de resiliência à crise. Estudos apontam que, durante a pandemia Covid-19, os agentes comunitários de saúde se viram obrigados a reduzir muitas de suas atividades, entre as quais, as visitas domiciliares.28-30Sabendo-se da importância do ACS na melhoria das condições de saúde da população por meio de sua atuação em diversos contextos, assim, é possível que a redução das visitas domiciliares tenha contribuído para os baixos valores de Resiliência à Crise nas capitais Fortaleza e Recife.
Importante enfatizar que, na perspectiva dos ACS do presente estudo, em todos os municípios analisados, a característica de diversidade, tanto no contexto cotidiano (Fator Cotidi1-Diverso), como na Crise (Fator Crise3-Diverso) apresenta os menores escores de resiliência; por outro lado, a característica Consciente, expressa pelos fatores Cotdi3 e Crise1 destacam-se pelos maiores valores. Mediante tais achados, pode-se inferir que, no âmbito da atenção primária, existe a consciência por parte dos ACS das ameaças a que o sistema de saúde está exposto, de suas potencialidades e fragilidades, bem como dos recursos disponíveis, entretanto, segundo estes atores, a APS não possui a capacidade de atender a uma gama de necessidades de saúde da população de forma efetiva.
Neste contexto, Andrade e colaboradores31 (2018) ressaltam que, apesar dos avanços alcançados, a APS brasileira enfrenta desafios e ameaças. A expansão de cobertura de APS ocorreu em padrões distintos no país, enfrentando barreiras associadas a fragilidades estruturais do SUS, como restrições orçamentárias, frágil organização regional e baixa capacidade de alocação de recursos estratégicos.32,33
Epidemias passadas permitiram acumular conhecimento entre gestores e profissionais de saúde que atuam nos níveis municipal, estadual e federal, inclusive no que diz respeito às finanças, para melhorar a alocação de recursos em tempos excepcionais.34 No entanto, diante de uma crise, como a pandemia Covid-19, o financiamento do SUS mostrou-se despreparado para fazer frente a tamanho estressor.35 Como enfatizam Massuda e colaboradores8 (2020), alguns países lograram sucesso no combate à pandemia, sucesso este alinhado a governos eficientes e ao envolvimeto da sociedade, além de sistemas de informação eficazes e profissionais de saúde especializados em diversas áreas e tecnologias, fatores que contribuem para o fortalecimento da APS.
Paschoalotto e colaboradores36 (2022) ressaltam que o subfinanciamento do SUS e sua estrutura de financiamento altamente desigual teve grande impacto na sua capacidade de resposta, precisando ser melhor analisados em estudos de resiliência. Diante de uma situação de crise, é importante explorar como ocorre a destinação de recursos financeiros públicos e privados e como as desigualdades de financiamento influenciam a resiliência do SUS. Apesar do presente estudo não permitir afirmar a existência de relação entre financiamento da APS e resiliência, seus achados remetem a esta hipótese.
No presente estudo, pôde-se analisar as resiliências cotidiana e à crise da APS de oito municípios do nordeste brasileiro, na perspectiva do ACS. De acordo com Khalil e colaboradores, análises com enfoque nas causas e efeitos do baixo potencial para a resiliência são benéficas para a gestão de sistemas de saúde.37 Ademais, como ressaltam Costa e colaboradores,38 (2021), no contexto complexo que geralmente envolve políticas públicas, os modelos de financiamento necessitam ser constantemente reavaliados a partir das lições aprendidas diante de crises e do consequente esgotamento de recursos.
Por fim, a construção de um sistema de saúde resiliente passa pelo fortalecimento de aspectos estruturais, como o aumento dos recursos destinados à saúde, pela ampliação da proteção social por meio dos programas sociais, à redução da miséria e da pobreza, mas também por aspectos funcionais, como governança, políticas de expansão e implantação de programas mais aderentes.8 Percebe-se, pois, a complexidade que envolve a resiliência de sistemas de saúde, não só em tempos de crise, mas também no dia a dia. A pandemia Covid-19 enfatizou a necessidade de sistemas de saúde com potencial cada vez maior para o desempenho resiliente, daí a necessidade de se avaliar continuamente a resiliência de sistemas de saúde de modo a realçar seus pontos fortes e mitigar suas fraquezas.15
Acredita-se que a identificação de pontos carentes de resiliência, na perspectiva dos ACS, assim como as relações da resiliência com características dos municípios e seus sistemas de saúde, forneça evidências que possam contribuir para o estabelecimento de áreas prioritárias e favorecer o planejamento de políticas específicas de adequação da Atenção Primária à Saúde mais ajustadas às múltiplas realidades encontradas. A compreensão, por exemplo, de que localidades com maior cobertura de ACS e maior financiamento per capita da APS relacionam-se com melhores indicadores de resiliência, podem/devem interferir nas políticas públicas em implantação. Nesta perspectiva, incentivos financeiros e aumento da cobertura de ACS em locais mais vulnerabilizados podem ser uma prática potente de equidade em saúde, potencializando os efeitos benéficos do SUS onde ele é mais necessário, contribuindo assim para a saúde e qualidade de vida de nossa população.
Neste estudo, algumas limitações, podem ser pontuadas, como o fato de certas informações (extraídas de fontes oficiais) que embasaram a caracterização dos municípios estudados serem de anos anteriores à coleta de dados primários. Isto ocorreu pela indisponibilidade de dados mais atualizados de mesma base temporal para todos os municípios estudados. Outro ponto é a impossibilidade de generalização dos dados aqui apresentados.
Conclusão
Os achados deste estudo demostram que, na perspectiva dos agentes comunitários de saúde, existe uma heterogeneidade nas resiliências da Atenção Primária à Saúde dos municípios estudados, tanto na resiliência no dia a dia (Resiliência Cotidiana), quanto em situações de crise (Resiliência à Crise). De modo geral, os valores de resiliência foram medíocres. Todavia, os valores para resiliência cotidiana foram melhores que para resiliência à crise. Ademais, as cidades do interior mostraram-se mais resilientes que as capitais, destacando-se o município de Sobral em ambas as modalidades de resiliência. A baixa cobertura de ACS, baixa receita APS per capita e violência urbana podem ter influenciado os valores de resiliência dos municípios investigados, assim como sua heterogeneidade.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Série E. Legislação em Saúde. Brasília, DF: MS; 2012.
2. Castro MC, Massuda A, Almeida G, Menezes-Filho NA, Andrade MV, Souza Noronha KVM, Rocha R, Macinko J, Hone T, Tasca R, Giovanella L, Malik AM, Werneck H, Fachini LA, Atun R. Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future. Lancet. 2019;394(10195):345-356.
3. Hone T, Rasella D, Barreto M, Atun R, Majeed A, Millett C. Large reductions in amenable mortality associated with Brazil’s primary care expansion and strong health governance. Health Affairs. 2017;36(1):149-158.
4. Hone T, Rasella D, Barreto ML, Majeed A, Millett C. Association between expansion of primary health care and racial inequalities in mortality amenable to primary care in Brazil: A national longitudinal analysis. PLoS Med. 2017;14(5):e1002306.
5. Macinko J, Harris MJ. Brazil’s family health strategy delivering community-based primary care in a universal health system. N Engl J Med. 2015;372(23):2177-2181.
6. Andrade MV, Coelho AQ, Neto MX, Carvalho LR, Atun R, Castro MC. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil’s Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One. 2018;13(8):e0201723.
7. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde em Debate. 2018;42(n. esp. 1):208-223.
8. Massuda A. Primary health care financing changes in the Brazilian Health System: advance or setback? Cien Saude Colet. 2020 Mar;25(4):1181-1188. doi: 10.1590/1413-81232020254.01022020.
9. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Números da Saúde da Familia. Brasília: MS; 2015. [acessado 2018 Jul 17]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/
10. Sousa JO, Almeida PF. Atuação do agente comunitário de saúde em municípios rurais remotos do Semiárido: um olhar a partir dos atributos da Atenção Primária à Saúde. Physis: Rev Saúde Colet. 2023;33:e33044.
11. Vieira-Meyer APGF, Morais APP, Campelo ILB, Guimarães JMX. Violência e vulnerabilidade no território do agente comunitário de saúde: implicações no enfrentamento da COVID-19. Ciência & Saúde Coletiva. 2021;26(2):657-668.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Cobertura de Agentes Comunitários de Saúde. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaACS.xhtml Acesso em: 05 mar. 2021.
13. Gomes KO, Cotta RMM, Cherchiglia ML, Mitre SM, Batista RS. A práxis do agente comunitário de saúde no contexto do programa saúde da família: reflexões estratégicas. Saúde Soc. 2009;18(4):744-755.
14. Vieira-Meyer APGF, Ferreira RGLA, Albuquerque GA, Guimarães JMX, Morais APP, Meyer CHC, de Lima Saintrain MV, Castro MC, Yousafzai AK. Gender and Violence in the Daily Routine of Community Health Workers in Fortaleza, Brazil. J Community Health. 2023 Oct;48(5):810-818. doi: 10.1007/s10900-023-01221-9.
15. Jatobá A, de Castro Nunes P, de Carvalho PVR. A framework to assess potential health system resilience using fuzzy logic. Rev Panam Salud Publica. 2023;47:e73.
16. Kruk ME, Myers M, Varpilah ST, Dahn BT. What is a resilient health system? Lessons from Ebola. Lancet. 2015;385(9980):1910-1912.
17. Jatobá A, Carvalho PVR. A resiliência do Sistema Único de Saúde não está (somente) nas respostas aos desastres. Rev Saúde Pública. 2024;58:22.
18. Kruk ME, Ling EJ, Bitton A, Cammett M, Cavanaugh K, Chopra M, El-Jardali F, Macauley RJ, Muraguri MK, Konuma S, Marten R, Martineau F, Myers M, Rasanathan K, Ruelas E, Soucat A, Sugihantono A, Warnken H. Building resilient health systems: a proposal for a resilience index. BMJ. 2017;357:j2323.
19. Pinto LF, Giovanella L. Do Programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB). Ciência & Saúde Coletiva. 2018;23(6):1903-1914.
20. Massuda A, Bigoni A, Paschoalotto MAC, et al. Rumos para um Sistema de Saúde Resiliente. GV Executivo. 2022;21(2).
21. Castro ALB, Machado CV, Lima LD. Financiamento da Atenção Primária à Saúde no Brasil. In: MHM M, et al., editors. Atenção Primária à Saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2018. p. 73-94.
22. Funcia F, Bresciani LP, Benevides R, Ocké-Reis CO. Análise do financiamento federal do Sistema Único de Saúde para o enfrentamento da Covid-19. Saúde Debate. 2022;46(133):263-276.
23. Ribeiro MA, Junior DGA, Cavalcante ASP, Martins AF, Sousa LA, Carvalho RC, Cunha ICKO. (Re)organização da Atenção Primária à Saúde para o enfrentamento da COVID-19: Experiência de Sobral-CE. APS em Rev. 2020;2(2):177-188.
24. Fonseca Neto JC, Sol GV, Brito RO. Referências locais de qualidade educacional: Estudo comparado das trajetórias de Sobral/CE e Oeiras/PI. Arquivos Analíticos de Políticas Educativas. 2021;29(93):1-12. doi:10.14507/epaa.29.5659.
25. Cerqueira D, Bueno S. Atlas da violência 2023. Brasília: Ipea; FBSP; 2023. 115 p.
26. Almeida JF, Peres MFT, Fonseca TL. O território e as implicações da violência urbana no processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde em uma unidade básica. Saúde Soc. 2019;28(1):207-221. doi:10.1590/S0104-12902019170543.
27. Lima JR, Borges LM. Desafios do trabalho dos agentes comunitários frente à comunidade e às equipes de saúde. Psicologia em Ênfase. 2022;3:75-87.
28. Chagas APA, Barçante JMP, Costa JO, Ferreira RA. Ações de combate à Covid-19 conduzidas por agentes comunitários de saúde em um município brasileiro. Physis. 2024;34:1-12. doi:10.1590/S0103-7331202434074p.
29. Vieira JA, Nogueira IR, Fonseca LR, Aquino JCF, Brito VF, Siqueira PEL, Hayd RLN, Louzada J. Impactos e desafios da visita domiciliar na pandemia em tempos de COVID-19 - a percepção dos ACSs no município de Boa Vista. CLCS. 2024 Mar;17(3):e5520. Disponível em: https://ojs.revistacontribuciones.com/ojs/index.php/clcs/article/view/5520.
30. Nóbrega WF, Silva GCB, Oliveira MEC, Santos RD, Santos RD, Cavalcanti SDALB. As mudanças no processo de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde no Brasil durante a pandemia da COVID-19. Rev Ciênc Méd Biol. 2022;21(1):79-84.
31. Andrade MV, Coelho AQ, Neto MX, Carvalho LR, Atun R, Castro MC. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil’s Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One. 2018;13(8):e0201723.
32. Hone T, Rasella D, Barreto M, Atun R, Majeed A, Millett C. Large reductions in amenable mortality associated with Brazil’s primary care expansion and strong health governance. Health Affairs. 2017;36(1):149-158.
33. Hone T, Rasella D, Barreto ML, Majeed A, Millett C. Association between expansion of primary health care and racial inequalities in mortality amenable to primary care in Brazil: A national longitudinal analysis. PLoS Med. 2017;14(5):e1002306.
34. Greco DB. Trinta anos de enfrentamento à epidemia da Aids no Brasil, 1985–2015. Cienc Saúde Colet. 2016;21(5):1553-1564. doi:10.1590/1413-81232015215.04402016.
35. Servo LMS, Santos MAB, Vieira FS, Benevides RPS. Financiamento do SUS e Covid-19: histórico, participações federativas e respostas à pandemia. Saúde em Debate. 2020;44(S4):114-129. doi:10.1590/0103-11042020e407.
36. Paschoalotto MAC, Lazzari EA, Castro MC, Rocha R, Massuda A. A resiliência de sistemas de saúde: apontamentos para uma agenda de pesquisa para o SUS. Saúde Debate. 2023;46(especial 8 dez):156-170. Disponível em: https://www.saudeemdebate.org.br/sed/article/view/7855.
37. Khalili H, Lising D, Kolcu G, et al. Advancing health care resilience through a systems-based collaborative approach: Lessons learned from COVID-19. J Interprof Care. 2021;35(6):809-812.
38. Costa NR, Silva PRF, Lago MJ, et al. The institutional capacity of the Health Sector and the response to COVID-19 in a global perspective. Ciênc Saúde Colet. 2021;26(26):4645-4654.
A Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil é uma das principais estratégias que visam à ampliação da cobertura populacional e à organização do Sistema Único de Saúde (SUS).1 Ao longo dos 30 anos de implementação do SUS, inovações no modelo de financiamento do sistema de saúde e no desenho de arranjos organizacionais de serviços viabilizaram um rápido e consistente crescimento da cobertura de APS, transformando o modelo de atenção à saúde num país continental e com grandes diferenças regionais, econômicas e socioculturais.2 A descentralização de recursos federais para municípios, associada à implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF), foram decisivas para a expansão da APS no país. A ESF ampliou o acesso a serviços básicos de saúde e promoveu melhorias nos resultados em saúde, reduzindo desigualdades sociais e regionais.3,4 sendo reconhecida internacionalmente como exemplo de política de saúde pública bem-sucedida5.
Não obstante os avanços obtidos, fragilidades estruturais do SUS e a grande heterogeneidade entre os 5.570 municípios brasileiros imprimiram diferentes padrões de expansão da ESF 6 e de qualidade de serviços prestados7, fazendo com que o desempenho de funções essenciais da APS ocorresse de forma diversificada no país. Estudos apontam que a expansão de cobertura de APS ocorreu em padrões distintos no país, enfrentando barreiras associadas a fragilidades estruturais do SUS, como restrições orçamentárias, a frágil organização regional e a baixa capacidade de alocação de recursos estratégicos.8
A implantação da ESF propiciou avanços consistentes no aumento da cobertura de serviços de APS no Brasil. De 1998 a 2018, a ESF foi adotada por mais de 95% dos municípios brasileiros, e o número de equipes de ESF cresceu de 2 mil para 43 mil, passando a cobrir cerca de 130 milhões de pessoas (62,5% da população brasileira).9
Os atributos da APS são materializados e fortalecidos pelo trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Além de facilitarem a entrada no sistema e conexões entre a comunidade e a APS, estes trabalhadores destacam-se no cuidado, nas ações de prevenção e promoção da saúde, estabelecendo fortes e duradouros vínculos com sua comunidade.10 No entanto, muitas vezes, a atuação do ACS é limitada pela violência do território em que atua.11
No Brasil, 257.545 ACS estão distribuídos em 98% dos municípios, o que representa cobertura de 61% da população brasileira. Segundo dados do Ministério da Saúde, em dezembro de 2020, a Região Nordeste contava com 100.763 mil ACS presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas, quanto em municípios altamente urbanizados e industrializados, cobrindo uma população de aproximadamente 82,66%,12 Considera-se que essas evidências revelam a importância deste profissional tanto para o aumento do acesso aos serviços básicos de saúde,13 quanto para a ampliação da cobertura da ESF em grande parte dos municípios das regiões do país.
Os ACS são profissionais que vivem e trabalham no território onde a comunidade está localizada, favorecendo o vínculo e a compreensão das necessidades e desafios desta última.14 Desse modo, estes atores percebem os aspectos, atributos e particularidades do sistema de saúde de modo peculiar, dentre as características desejadas está a resiliência da APS.
A resiliência dos sistemas de saúde emergiu como um conceito-chave para os sistemas de saúde em todo o mundo na última década, dando início a uma nova perspectiva sobre a forma de se ajustar a choques e manter funcionando seus serviços essenciais.15 De acordo com Kruk e colaboradores16 (2015), consiste na “capacidade dos atores de saúde, das instituições e da população de se preparar e de responder efetivamente às crises; de manter suas funções essenciais quando uma crise atinge; e, informados pelas lições aprendidas durante a crise, de se reorganizar se as condições assim exigirem.”
De acordo com Jatobá e Carvalho17 (2024), para além da resiliência de sistemas de saúde propriamente dita, torna-se fundamental encontrar meios para analisar o potencial dos sistemas de saúde para um desempenho resiliente. Para estes autores, a resiliência é uma habilidade cotidiana, sendo assim, um sistema de saúde resiliente deve estar preparado para perturbações que podem não chegar a acontecer. Desta forma, para projetar e gerir sistemas de saúde resilientes, faz-se necessário que os fatores que contribuem para a resiliência (cotidiana e à crise) sejam identificados e que as medidas desses fatores possam ser estabelecidas.
O desenvolvimento de frameworks e métricas para a avaliação do potencial de resiliência de sistemas de saúde pública tem sido realizado por especialistas e recebido o olhar e a atenção de gestores públicos, sem, entretanto, levar em consideração a perspectiva de profissionais da APS que estão mais próximos da comunidade. Ademais, a avaliação da resiliência da APS não faz parte de sua rotina, especialmente em territórios vulnerabilizados pela violência, como aqueles do Nordeste brasileiro.
Considerando a inclusão do ACS na APS, com inserção territorial (moram e trabalham no território) e olhar atento às especificidades comunitárias, que o tornam capaz de perceber o sistema de saúde de modo peculiar, optou-se por desenvolver este estudo, cujo objetivo é analisar as resiliências cotidiana e à crise da APS de oito municípios do Nordeste do Brasil, na perspectiva do ACS. O protagonismo deste profissional, que tem singular inserção territorial, aliado à originalidade da metodologia do estudo (validação de escalas de resiliência cotidiana e em tempos de crise), fazem com que esta forma de gerar conhecimento tenha forte potencial de contribuir para o entendimento das dinâmicas de resiliência, não só onde o estudo já foi desenvolvido, mas também em outros contextos, em especial, em países de renda média, com sistemas de saúde públicos e descentralizados.
Método
Este estudo observacional, transversal, de abordagem quantitativa, é um recorte de uma ampla pesquisa intitulada “Resiliência dos Sistemas de Saúde frente à Covid-19 e à Violência Urbana na Perspectiva do Agente Comunitário de Saúde”, cujo objetivo é investigar a resiliência dos sistemas de saúde no contexto da pandemia Covid-19 e da violência urbana na Atenção Primária à Saúde, na perspectiva do ACS (sujeito que faz parte da comunidade e da APS), compreendendo, assim, a capacidade desta última para responder a impactos, mantendo as funções essenciais do sistema, bem como, a capacidade de se reorganizar em função de lições apreendidas.
Os sujeitos desta pesquisa são Agentes Comunitários de Saúde (ACS) distribuídos em unidades básicas de saúde situadas em oito cidades de quatro estados do Nordeste do Brasil (Piauí, Ceará, Paraíba e Pernambuco). São quatro capitais estaduais: Fortaleza-CE, Teresina-PI, João Pessoa-PB e Recife-PE, e quatro municípios do estado do Ceará: Sobral, Juazeiro do Norte, Crato e Barbalha. A escolha dos oito municípios se deu devido à sua diversidade em relação a uma série de questões, incluindo tamanho da população, cobertura de ACS, taxas de violência (inferida pela taxa de homicídios), financiamento de APS (inferida pela receita APS per capita municipal), Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), entre outros fatores, conforme Tabela 1.
Tabela1- Características dos oito municípios envolvidos na pesquisa. 2023.
Para garantir a precisão das informações, amostras representativas do número total de agentes comunitários em cada cidade foram computadas, considerando 95% como um nível de confiança e 5% de erro de amostragem, bem como a técnica de amostragem aleatória estratificada foi utilizada para garantir a participação de unidades de saúde em todas as áreas do município.
A coleta dos dados realizou-se nos meses de julho a novembro de 2023, por coletadores devidamente treinados, que, durante a aplicação do instrumento, permaneceram junto aos respondentes, dando-lhes suporte e esclarecendo possíveis dúvidas. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto para o Desenvolvimento da Educação LTDA - IPADE, sob o Parecer de Nº 5.917.599 (CAAE: 67070323.4.0000.5049).
O denso instrumento de coleta de dados da pesquisa original, acima mencionada, contém seções relativas a: dados sociodemográficos, psicográficos, exposição à violência urbana/comunitária, experiência com a Covid-19, resiliência cotidiana do sistema de saúde, resiliência do sistema diante de crise sanitária, ansiedade causada pelo coronavírus, suporte social percebido, autoeficácia geral e qualidade de vida.
Para este estudo, considerou-se a parte do formulário referente a dados sociodemográficos e à resiliência da APS. Vale ressaltar que, nas perguntas relativas à resiliência, utilizou-se uma escala Likert de cinco pontos, variando de 1 “discordo totalmente” a 5 “concordo totalmente”. A partir desses conjuntos de itens, procedeu-se o processo de validação de conteúdo do questionário (com a ajuda de experts que julgavam a clareza, relevância e aplicabilidade dos itens). Ademais, análises fatoriais exploratórias e confirmatória (exploratory and confirmatory fator analysis) foram realizadas para validação da estrutura interna e criação de duas escalas de resiliência da APS na perspectiva do ACS: Resiliência Cotidiana (Everyday Resilience Scale-ERS), com 11 itens, e Resiliência à Crise (Crisis Resilience Scale-CRS), com 18 itens.
A análise resultou na identificação de sete fatores, sendo três fatores para a Resiliência Cotidiana e quatro para a Resiliência à Crise, além de médias gerais de Resiliência Cotidiana e de Resiliência à Crise. Com base nas características do framework de resiliência de Kruk e colaboradores18 (2017) as perguntas do instrumento de pesquisa foram relacionadas a cada fator, que foram nomeados da seguinte forma:
Fatores da Resiliência Cotidiana: Cotidi1- Diverso; Cotidi2- Integrado; Cotidi3 - Consciente.
Fatores da Resiliência à Crise: Crise1 - Consciente; Crise2 - autorregulado; Crise3- Diverso; Crise4 – Adaptativo.
De acordo com Kruk e colaboradores18(2017), Consciente é o sistema capaz de rastrear ameaças de saúde da população, mapear seus pontos fortes e fracos e conhecer os recursos disponíveis; Integrado é o sistema capaz de coordenar atores governamentais públicos e privados, articular setores diversos e envolver as comunidades; Adaptativo é o sistema capaz de transformar operações para melhorar sua função, atuar com base em evidências ter avaliações e encorajar uma resposta flexível para se adequar às situações; Autorregulado é o sistema capaz de isolar ameaças à saúde, minimizar as interrupções nos serviços essenciais e acessar a capacidade de reserva; Diverso é o sistema capaz de abordar uma gama de problemas de saúde e fornecer serviços de qualidade que atendam às necessidades da população.
O valor destes fatores e médias gerais para as duas escalas de resiliência foram calculados para cada um dos municípios estudados.
Resultados
Os 1.923 ACS participantes desta pesquisa são, na maioria, mulheres (81,20%), com ensino médio concluído (46,39%%) e idade média de 47,83 anos (SD = 8,98; Min. = 21; Max. = 72), trabalhando no sistema de saúde por 17,69 anos, em média (SD = 7,15; Min. = 6 meses; Max. = 35 anos). Eles estão inseridos na APS dos municípios do Nordeste brasileiro, cujas características podem ser vistas na Tabela 1, descrita na seção do Método. A tabela 2 apresenta os resultados descritivos e comparativos de todos os fatores e médias gerais das escalas dos oito municípios estudados.
Dados deste estudo revelam que os valores de Resiliência Cotidiana Geral (3,17) dos municípios são maiores que os de Resiliência à Crise Geral (2,97). De forma geral, municípios do interior apresentam melhores indicadores de resiliência que capitais. Ademais, os escores gerais de Resiliências Cotidiana e à Crise das cidades são diferentes entre si (p<0,001), conforme a Tabela 2.
Tabela 2 – Fatores Preditivos de Resiliências Cotidiana e à Crise dos municípios do Nordeste do Brasil. 2023.
Entre os fatores que compõe as escalas de resiliência, o fator Cotidi1-Diverso é o que possui os menores escores, especialmente nas capitais João Pessoa (2,92) e Fortaleza (2,99), bem como no município do Crato (2,96). Do mesmo modo, o fator Crise3-Diverso também apresenta valores inferiores aos demais, especialmente nas capitais Recife (2,56), Fortaleza (2,55) e João Pessoa (2,47). Por outro lado, os fatores Cotidi3-Consciente e Crise1-Consciente destacam-se pelos maiores escores, com destaque para o município de Sobral (3,81 e 3,69, respectivamente), que possui os melhores resultados em todas as medidas de resiliência realizadas no presente estudo.
Discussão
Este estudo analisou as resiliências (cotidiana e em situações de crise) da Atenção Primária à Saúde (APS) de oito municípios do Nordeste brasileiro, sob a perspectiva de ACS. Fatores de Resiliência Cotidiana e à crise foram gerados e escores obtidos por meio de escalas especificamente elaboradas para este fim. Desse modo, foi possível comparar os diversos municípios estudados, verificando-se que, de modo geral, as pontuações referentes à Resiliência Cotidiana se mostraram superiores àquelas relativas à Resiliência à Crise, denotando que, na perspectiva dos ACS, o sistema está mais bem preparado para enfrentar estressores diários/crônicos, como violência, do que situações de crise (estresses agudos), como a pandemia Covid-19.
Verifica-se, ainda, uma heterogeneidade dos valores de resiliência entre os municípios, onde aqueles situados no interior (não capitais) possuem melhores escores gerais, tanto para a Resiliência Cotidiana, como para a Resiliência à Crise. Infere-se, pois, que, na perspectiva do ACS, os municípios menores e menos populosos estão mais capacitados e preparados para manter suas funções essenciais sob estresses diários ou mesmo em situações de crise, sendo também capazes de se reorganizar, embasados pelas lições aprendidas.
É também importante verificar a mediocridade dos valores apontados para as escalas de resiliência (cotidiana e crise) em todos os municípios. Isto pode ser observado com valores “orbitando majoritariamente” entre 2,5 e 3,5, que se relacionam a valores médios da escala, que tem uma variância de 1 a 5. Esta informação é importante e aponta para a necessidade de investimentos para o fortalecimento da resiliência na APS nestes municípios.
A Atenção Primária à Saúde (APS), primeiro nível de atendimento e assistência, que representa a porta de entrada para o sistema, se destaca como responsável pela condução do cuidado integral da saúde dos usuários, tanto no atendimento coletivo quanto individual.19 Indubitavelmente, a Atenção Primária à Saúde (APS) foi a grande responsável pelo aumento da cobertura e do acesso da população brasileira ao serviço de saúde, dada sua grande capilaridade e proximidade com o usuário.
Mediante uma abordagem centrada na comunidade, equipes da APS lidam com um conjunto de necessidades de saúde apresentadas pelas pessoas ao longo da vida. Ademais, a proximidade com os indivíduos e a comunidade no contexto de seu território, possibilita que essas equipes estejam mais bem posicionadas para implementar ações de saúde pública essenciais ao enfrentamento de emergências sanitárias.20 Sabendo-se que uma APS fortalecida na prestação de serviços é crucial para a resiliência de sistemas de saúde, uma boa cobertura do ACS pode contribuir para tornar este sistema de saúde mais resiliente.
Contudo, devido a diferenças regionais, econômicas e socioculturais do nosso país, a cobertura e o acesso ao serviço de saúde se expressam de formas bem distintas a depender do local.21 A redução significativa no número de agentes comunitários na Estratégia Saúde da Família (ESF) que tem ocorrido nos municípios brasileiros, vem diminuindo, a cobertura do ACS. A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), publicada em outubro de 2017 por meio da Portaria n° 2.436/2017 do Ministério da Saúde, reduziu o número mínimo de agentes comunitários em uma ESF, de quatro para um agente. A redução da cobertura dos ACS contribuiu para o surgimento de barreiras de acesso aos serviços, comprometendo diversos processos já estabelecidos por meio da relação desse trabalhador com a população, especialmente nos determinantes sociais do processo saúde-doença.22
Dados do presente estudo revelam que, nos municípios do interior, a cobertura do ACS é maior que 70%, panorama este que pode estar relacionado aos maiores escores de resiliências. Ademais, receitas APS per capita superiores a R$ 80,00 nestes municípios também podem ter potencializado estes escores, haja vista que Sobral e Barbalha, municípios com cobertura do ACS de 100% e receitas APS per capitas superiores a R$ 90,00 anuais, destacam-se pelos maiores escores de Resiliências Cotidiana e à Crise na perspectiva do ACS (com destaque para Sobral). Levando-se em consideração os conceitos e fatores de resiliência abordados, pode-se afirmar que, no cotidiano, estes dois municípios possuem uma APS mais diversa, integrada e consciente. Ademais, eles têm uma APS consciente, autorregulada, diversa e adaptativa diante de crises sanitárias, como aquela gerada pela pandemia Covid-19.
Cabe lembrar que o enfrentamento da pandemia Covid-19 impôs inúmeros desafios para os sistemas de saúde do mundo. A doença demandou uma mobilização intensa de recursos que sobrecarregou o sistema, levando ao colapso em algumas regiões do país, com escassez de leitos, insumos e profissionais de saúde.22 Durante o período de crescimento do número de casos e de mortes em decorrência da Covid-19 (abril a julho de 2020), contraditoriamente, houve uma baixa execução orçamentária e financeira dos recursos alocados para esse fim.22 Esses desafios sem precedentes testaram a capacidade dos sistemas de saúde para lidar e responder a choques, revelando que o mundo não estava preparado para responder a tais emergências. Torna-se evidente, pois, que sistemas de saúde resilientes são essenciais para efetivar o direito à saúde, bem como para manter as atividades sociais e econômicas.
É notável o destaque de Sobral nos escores de Resiliência Cotidiana e à Crise. Na organização regional do SUS, este município é referência para a Macrorregião Norte do estado do Ceará, composta por 55 municípios, onde se concentra a maior parte dos serviços de média e alta complexidade dessa macrorregião. Em Sobral, a APS é prioritária, marcada por importantes esforços para ampliação da cobertura da ESF, melhoria na infraestrutura das unidades e na organização dos processos de trabalho. Ademais, o fortalecimento da articulação com os pontos da rede de atenção contribui para reorientação do modelo de atenção à saúde tendo a APS como protagonista na ordenação e coordenação das redes de atenção neste município.23
Sobral também se destaca em âmbito nacional no quesito educação. A experiência de reforma educacional sobralense tem se firmado, nos últimos 20 anos, como principal referência brasileira de educação pública de qualidade. Resolvidas questões básicas como evasão escolar, analfabetismo e distorção idade-série, a rede atingiu um grau de maturidade institucional e estabilidade que lhe permite vislumbrar metas mais ambiciosas de desenvolvimento educacional e podem ter efeito indiretos em vários aspectos dos serviços públicos da cidade.24
Além da cobertura do ACS e de sua receita per capita, não se pode deixar de mencionar a violência presente nos municípios estudados, inferida por suas taxas de homicídios, haja vista ser o Nordeste uma região considerada violenta. A terceira maior taxa de homicídios do estado encontra-se em Sobral (48,3), no noroeste do Ceará. Ao Sul, destacam-se Crato (34,3) e Juazeiro do Norte (29,7) como os mais violentos.25
Enquanto fenômeno social, a violência urbana se expressa na relação interpessoal entre duas ou mais pessoas que se conhecem ou não, fora do espaço doméstico, afetando o sentimento de continuidade das rotinas diárias e da segurança pessoal.26 Em seu processo de trabalho, o ACS tem o desafio de enfrentar situações de violência, além de outros determinantes socioambientais, como pobreza e ausência de saneamento básico.26,27 A violência também tem sido descrita como fator de risco para os profissionais de saúde, sobretudo para aqueles que exercem suas atividades no território, numa relação direta com a população.11, 26,27
Chama atenção o fato de Sobral, o município com maiores taxas de homicídio, entre aqueles investigados, possuir os maiores escores de resiliências cotidiana e em tempos de crise (na perspectiva do ACS), entre as cidades analisadas. É possível inferir, pois, que a APS deste município, em resposta a seus estressores, como a violência, tenha se fortalecido, tornando-se mais resiliente. Em outras palavras, a violência se constitui em um estressor crônico para sistemas de saúde, demandando, assim, uma APS mais resiliente, capaz de se preparar e de responder efetivamente às crises, mantendo suas funções essenciais.
Ressalta-se, entretanto, que esta resposta ao estresse tem um limite – até certo ponto o sistema de saúde consegue reagir e superar o os desafios estabelecidos pelo estressor; contudo, se este estressor se avoluma, é possível que o sistema perca a capacidade de adaptação/resiliência. Assim, um aumento ainda maior da violência urbana pode levar a um “colapso” do sistema, sendo importante que ações que mitiguem estes estressores (e.g., violência) sejam colocadas em prática para proteger o sistema de saúde.
Contrapondo-se a Sobral e Barbalha, que se destacam positivamente nos escores de Resiliências, Recife e Juazeiro do Norte possuem os menores valores (2,86) de Resiliência geral à Crise, seguidos por Fortaleza (2,90). Enquanto a capital pernambucana é uma das cidades mais violentas entre aquelas analisadas neste estudo (taxa de homicídios de 44,7), Juazeiro do Norte é uma das menos violentas (taxa de homicídios de 29,7). Ademais, Recife tem uma das menores coberturas do ACS (59,92%), entre as capitais, bem como Juazeiro do Norte tem uma das mais baixas coberturas, entre as cidades do interior (74,65%). Esta última possui, ainda, a mais baixa receita APS per capita municipal entre as cidades do interior investigadas (R$ 79,80), apesar de superior à de Recife (R$ 56,64), uma das mais baixas entre as capitais estudadas.
A explicação para o baixo desempenho destes municípios na escala de resiliência à crise não é clara, contudo, é possível que a baixa cobertura de ACS e a baixa receita APS per capita nestes municípios tenham reflexos no seu despreparo para o enfrentamento de desafios impostos em momentos de crise na saúde, inferidos pelos seus baixos valores da escala de resiliência à crise. Estudos apontam que, durante a pandemia Covid-19, os agentes comunitários de saúde se viram obrigados a reduzir muitas de suas atividades, entre as quais, as visitas domiciliares.28-30Sabendo-se da importância do ACS na melhoria das condições de saúde da população por meio de sua atuação em diversos contextos, assim, é possível que a redução das visitas domiciliares tenha contribuído para os baixos valores de Resiliência à Crise nas capitais Fortaleza e Recife.
Importante enfatizar que, na perspectiva dos ACS do presente estudo, em todos os municípios analisados, a característica de diversidade, tanto no contexto cotidiano (Fator Cotidi1-Diverso), como na Crise (Fator Crise3-Diverso) apresenta os menores escores de resiliência; por outro lado, a característica Consciente, expressa pelos fatores Cotdi3 e Crise1 destacam-se pelos maiores valores. Mediante tais achados, pode-se inferir que, no âmbito da atenção primária, existe a consciência por parte dos ACS das ameaças a que o sistema de saúde está exposto, de suas potencialidades e fragilidades, bem como dos recursos disponíveis, entretanto, segundo estes atores, a APS não possui a capacidade de atender a uma gama de necessidades de saúde da população de forma efetiva.
Neste contexto, Andrade e colaboradores31 (2018) ressaltam que, apesar dos avanços alcançados, a APS brasileira enfrenta desafios e ameaças. A expansão de cobertura de APS ocorreu em padrões distintos no país, enfrentando barreiras associadas a fragilidades estruturais do SUS, como restrições orçamentárias, frágil organização regional e baixa capacidade de alocação de recursos estratégicos.32,33
Epidemias passadas permitiram acumular conhecimento entre gestores e profissionais de saúde que atuam nos níveis municipal, estadual e federal, inclusive no que diz respeito às finanças, para melhorar a alocação de recursos em tempos excepcionais.34 No entanto, diante de uma crise, como a pandemia Covid-19, o financiamento do SUS mostrou-se despreparado para fazer frente a tamanho estressor.35 Como enfatizam Massuda e colaboradores8 (2020), alguns países lograram sucesso no combate à pandemia, sucesso este alinhado a governos eficientes e ao envolvimeto da sociedade, além de sistemas de informação eficazes e profissionais de saúde especializados em diversas áreas e tecnologias, fatores que contribuem para o fortalecimento da APS.
Paschoalotto e colaboradores36 (2022) ressaltam que o subfinanciamento do SUS e sua estrutura de financiamento altamente desigual teve grande impacto na sua capacidade de resposta, precisando ser melhor analisados em estudos de resiliência. Diante de uma situação de crise, é importante explorar como ocorre a destinação de recursos financeiros públicos e privados e como as desigualdades de financiamento influenciam a resiliência do SUS. Apesar do presente estudo não permitir afirmar a existência de relação entre financiamento da APS e resiliência, seus achados remetem a esta hipótese.
No presente estudo, pôde-se analisar as resiliências cotidiana e à crise da APS de oito municípios do nordeste brasileiro, na perspectiva do ACS. De acordo com Khalil e colaboradores, análises com enfoque nas causas e efeitos do baixo potencial para a resiliência são benéficas para a gestão de sistemas de saúde.37 Ademais, como ressaltam Costa e colaboradores,38 (2021), no contexto complexo que geralmente envolve políticas públicas, os modelos de financiamento necessitam ser constantemente reavaliados a partir das lições aprendidas diante de crises e do consequente esgotamento de recursos.
Por fim, a construção de um sistema de saúde resiliente passa pelo fortalecimento de aspectos estruturais, como o aumento dos recursos destinados à saúde, pela ampliação da proteção social por meio dos programas sociais, à redução da miséria e da pobreza, mas também por aspectos funcionais, como governança, políticas de expansão e implantação de programas mais aderentes.8 Percebe-se, pois, a complexidade que envolve a resiliência de sistemas de saúde, não só em tempos de crise, mas também no dia a dia. A pandemia Covid-19 enfatizou a necessidade de sistemas de saúde com potencial cada vez maior para o desempenho resiliente, daí a necessidade de se avaliar continuamente a resiliência de sistemas de saúde de modo a realçar seus pontos fortes e mitigar suas fraquezas.15
Acredita-se que a identificação de pontos carentes de resiliência, na perspectiva dos ACS, assim como as relações da resiliência com características dos municípios e seus sistemas de saúde, forneça evidências que possam contribuir para o estabelecimento de áreas prioritárias e favorecer o planejamento de políticas específicas de adequação da Atenção Primária à Saúde mais ajustadas às múltiplas realidades encontradas. A compreensão, por exemplo, de que localidades com maior cobertura de ACS e maior financiamento per capita da APS relacionam-se com melhores indicadores de resiliência, podem/devem interferir nas políticas públicas em implantação. Nesta perspectiva, incentivos financeiros e aumento da cobertura de ACS em locais mais vulnerabilizados podem ser uma prática potente de equidade em saúde, potencializando os efeitos benéficos do SUS onde ele é mais necessário, contribuindo assim para a saúde e qualidade de vida de nossa população.
Neste estudo, algumas limitações, podem ser pontuadas, como o fato de certas informações (extraídas de fontes oficiais) que embasaram a caracterização dos municípios estudados serem de anos anteriores à coleta de dados primários. Isto ocorreu pela indisponibilidade de dados mais atualizados de mesma base temporal para todos os municípios estudados. Outro ponto é a impossibilidade de generalização dos dados aqui apresentados.
Conclusão
Os achados deste estudo demostram que, na perspectiva dos agentes comunitários de saúde, existe uma heterogeneidade nas resiliências da Atenção Primária à Saúde dos municípios estudados, tanto na resiliência no dia a dia (Resiliência Cotidiana), quanto em situações de crise (Resiliência à Crise). De modo geral, os valores de resiliência foram medíocres. Todavia, os valores para resiliência cotidiana foram melhores que para resiliência à crise. Ademais, as cidades do interior mostraram-se mais resilientes que as capitais, destacando-se o município de Sobral em ambas as modalidades de resiliência. A baixa cobertura de ACS, baixa receita APS per capita e violência urbana podem ter influenciado os valores de resiliência dos municípios investigados, assim como sua heterogeneidade.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Série E. Legislação em Saúde. Brasília, DF: MS; 2012.
2. Castro MC, Massuda A, Almeida G, Menezes-Filho NA, Andrade MV, Souza Noronha KVM, Rocha R, Macinko J, Hone T, Tasca R, Giovanella L, Malik AM, Werneck H, Fachini LA, Atun R. Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future. Lancet. 2019;394(10195):345-356.
3. Hone T, Rasella D, Barreto M, Atun R, Majeed A, Millett C. Large reductions in amenable mortality associated with Brazil’s primary care expansion and strong health governance. Health Affairs. 2017;36(1):149-158.
4. Hone T, Rasella D, Barreto ML, Majeed A, Millett C. Association between expansion of primary health care and racial inequalities in mortality amenable to primary care in Brazil: A national longitudinal analysis. PLoS Med. 2017;14(5):e1002306.
5. Macinko J, Harris MJ. Brazil’s family health strategy delivering community-based primary care in a universal health system. N Engl J Med. 2015;372(23):2177-2181.
6. Andrade MV, Coelho AQ, Neto MX, Carvalho LR, Atun R, Castro MC. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil’s Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One. 2018;13(8):e0201723.
7. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde em Debate. 2018;42(n. esp. 1):208-223.
8. Massuda A. Primary health care financing changes in the Brazilian Health System: advance or setback? Cien Saude Colet. 2020 Mar;25(4):1181-1188. doi: 10.1590/1413-81232020254.01022020.
9. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Números da Saúde da Familia. Brasília: MS; 2015. [acessado 2018 Jul 17]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/
10. Sousa JO, Almeida PF. Atuação do agente comunitário de saúde em municípios rurais remotos do Semiárido: um olhar a partir dos atributos da Atenção Primária à Saúde. Physis: Rev Saúde Colet. 2023;33:e33044.
11. Vieira-Meyer APGF, Morais APP, Campelo ILB, Guimarães JMX. Violência e vulnerabilidade no território do agente comunitário de saúde: implicações no enfrentamento da COVID-19. Ciência & Saúde Coletiva. 2021;26(2):657-668.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Cobertura de Agentes Comunitários de Saúde. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaACS.xhtml Acesso em: 05 mar. 2021.
13. Gomes KO, Cotta RMM, Cherchiglia ML, Mitre SM, Batista RS. A práxis do agente comunitário de saúde no contexto do programa saúde da família: reflexões estratégicas. Saúde Soc. 2009;18(4):744-755.
14. Vieira-Meyer APGF, Ferreira RGLA, Albuquerque GA, Guimarães JMX, Morais APP, Meyer CHC, de Lima Saintrain MV, Castro MC, Yousafzai AK. Gender and Violence in the Daily Routine of Community Health Workers in Fortaleza, Brazil. J Community Health. 2023 Oct;48(5):810-818. doi: 10.1007/s10900-023-01221-9.
15. Jatobá A, de Castro Nunes P, de Carvalho PVR. A framework to assess potential health system resilience using fuzzy logic. Rev Panam Salud Publica. 2023;47:e73.
16. Kruk ME, Myers M, Varpilah ST, Dahn BT. What is a resilient health system? Lessons from Ebola. Lancet. 2015;385(9980):1910-1912.
17. Jatobá A, Carvalho PVR. A resiliência do Sistema Único de Saúde não está (somente) nas respostas aos desastres. Rev Saúde Pública. 2024;58:22.
18. Kruk ME, Ling EJ, Bitton A, Cammett M, Cavanaugh K, Chopra M, El-Jardali F, Macauley RJ, Muraguri MK, Konuma S, Marten R, Martineau F, Myers M, Rasanathan K, Ruelas E, Soucat A, Sugihantono A, Warnken H. Building resilient health systems: a proposal for a resilience index. BMJ. 2017;357:j2323.
19. Pinto LF, Giovanella L. Do Programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB). Ciência & Saúde Coletiva. 2018;23(6):1903-1914.
20. Massuda A, Bigoni A, Paschoalotto MAC, et al. Rumos para um Sistema de Saúde Resiliente. GV Executivo. 2022;21(2).
21. Castro ALB, Machado CV, Lima LD. Financiamento da Atenção Primária à Saúde no Brasil. In: MHM M, et al., editors. Atenção Primária à Saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2018. p. 73-94.
22. Funcia F, Bresciani LP, Benevides R, Ocké-Reis CO. Análise do financiamento federal do Sistema Único de Saúde para o enfrentamento da Covid-19. Saúde Debate. 2022;46(133):263-276.
23. Ribeiro MA, Junior DGA, Cavalcante ASP, Martins AF, Sousa LA, Carvalho RC, Cunha ICKO. (Re)organização da Atenção Primária à Saúde para o enfrentamento da COVID-19: Experiência de Sobral-CE. APS em Rev. 2020;2(2):177-188.
24. Fonseca Neto JC, Sol GV, Brito RO. Referências locais de qualidade educacional: Estudo comparado das trajetórias de Sobral/CE e Oeiras/PI. Arquivos Analíticos de Políticas Educativas. 2021;29(93):1-12. doi:10.14507/epaa.29.5659.
25. Cerqueira D, Bueno S. Atlas da violência 2023. Brasília: Ipea; FBSP; 2023. 115 p.
26. Almeida JF, Peres MFT, Fonseca TL. O território e as implicações da violência urbana no processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde em uma unidade básica. Saúde Soc. 2019;28(1):207-221. doi:10.1590/S0104-12902019170543.
27. Lima JR, Borges LM. Desafios do trabalho dos agentes comunitários frente à comunidade e às equipes de saúde. Psicologia em Ênfase. 2022;3:75-87.
28. Chagas APA, Barçante JMP, Costa JO, Ferreira RA. Ações de combate à Covid-19 conduzidas por agentes comunitários de saúde em um município brasileiro. Physis. 2024;34:1-12. doi:10.1590/S0103-7331202434074p.
29. Vieira JA, Nogueira IR, Fonseca LR, Aquino JCF, Brito VF, Siqueira PEL, Hayd RLN, Louzada J. Impactos e desafios da visita domiciliar na pandemia em tempos de COVID-19 - a percepção dos ACSs no município de Boa Vista. CLCS. 2024 Mar;17(3):e5520. Disponível em: https://ojs.revistacontribuciones.com/ojs/index.php/clcs/article/view/5520.
30. Nóbrega WF, Silva GCB, Oliveira MEC, Santos RD, Santos RD, Cavalcanti SDALB. As mudanças no processo de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde no Brasil durante a pandemia da COVID-19. Rev Ciênc Méd Biol. 2022;21(1):79-84.
31. Andrade MV, Coelho AQ, Neto MX, Carvalho LR, Atun R, Castro MC. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil’s Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One. 2018;13(8):e0201723.
32. Hone T, Rasella D, Barreto M, Atun R, Majeed A, Millett C. Large reductions in amenable mortality associated with Brazil’s primary care expansion and strong health governance. Health Affairs. 2017;36(1):149-158.
33. Hone T, Rasella D, Barreto ML, Majeed A, Millett C. Association between expansion of primary health care and racial inequalities in mortality amenable to primary care in Brazil: A national longitudinal analysis. PLoS Med. 2017;14(5):e1002306.
34. Greco DB. Trinta anos de enfrentamento à epidemia da Aids no Brasil, 1985–2015. Cienc Saúde Colet. 2016;21(5):1553-1564. doi:10.1590/1413-81232015215.04402016.
35. Servo LMS, Santos MAB, Vieira FS, Benevides RPS. Financiamento do SUS e Covid-19: histórico, participações federativas e respostas à pandemia. Saúde em Debate. 2020;44(S4):114-129. doi:10.1590/0103-11042020e407.
36. Paschoalotto MAC, Lazzari EA, Castro MC, Rocha R, Massuda A. A resiliência de sistemas de saúde: apontamentos para uma agenda de pesquisa para o SUS. Saúde Debate. 2023;46(especial 8 dez):156-170. Disponível em: https://www.saudeemdebate.org.br/sed/article/view/7855.
37. Khalili H, Lising D, Kolcu G, et al. Advancing health care resilience through a systems-based collaborative approach: Lessons learned from COVID-19. J Interprof Care. 2021;35(6):809-812.
38. Costa NR, Silva PRF, Lago MJ, et al. The institutional capacity of the Health Sector and the response to COVID-19 in a global perspective. Ciênc Saúde Colet. 2021;26(26):4645-4654.
