0232/2025 - Relações comerciais entre planos e prestadores de serviços odontológicos em uma capital do nordeste do Brasil
Commercial relations between plans and dental services providers in a capital city in northeastern Brazil
Autor:
• Jonas de Oliveira Neto - Oliveira Neto, J - <drjonasneto.odonto@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3597-8407
Coautor(es):
• Sônia Cristina Lima Chaves - Chaves, SCL - <schaves@ufba.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1476-8649
• Catharina Leite Matos Soares - Soares, CLM - <catharinamatos@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8131-4831
• Lana Bleicher - Bleicher, L - <lanableicher@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1123-836X
• Débora Maria Oliveira Cruz Vilela - Vilela, DMOC - <deboramocruz@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5363-3333
• Lília Paula de Souza Santos - Santos, LPS - <lilia_paula@yahoo.com.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2647-0014
• Ana Maria Freire de Souza Lima - Lima, AMFS - <ana.freire@ufba.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9285-194X
Resumo:
Analisou-se a relação comercial entre prestadores de serviços odontológicos e a operadora Odontoprev em uma capital do nordeste do Brasil. Estudo de abordagem sociológica sobre o polo privado do campo odontológico no Brasil, ancorado nos conceitos de campo, capitais e concorrência de Bourdieu, com análise documental e entrevistas semiestruturadas. Em 2023, a Odontoprev foi a principal operadora do setor, abrangendo 23,6% dos beneficiários de planos exclusivamente odontológico e 69,8% da modalidade Odontologia de Grupo. Observou-se conflitos comerciais entre operadoras e prestadores, com principal natureza relacionada às glosas de procedimentos e baixos valores pagos por procedimentos. A maioria das clínicas odontológicas busca credenciamento para aumentar fluxo e captar pacientes para procedimentos particulares. O procedimento mais realizado pelos prestadores foi raspagem supragengival, que tem o menor custo. Sendo a concorrência um elemento fundamental, a concentração de operadoras, como a Odontoprev, produz vantagens para a mesma. No campo econômico, os agentes estão obrigados a submeter suas escolhas à lógica da maximização dos lucros, sob pena de serem eliminados do mercado, sendo as estruturas objetivas do campo reveladas para compreensão das escolhas observadas.Palavras-chave:
Mercado de assistência à saúde, setor privado, assistência odontológica.Abstract:
The commercial relationship between dental service providers and the Odontoprev, dental insurance, in a northeastern Brazilian capital was analyzed. This is a sociological study of the private pole of dentistry field in Brazil, based on Bourdieu's concepts of field, capital and competition, with document analysis and semi-structured interviews. In 2023, Odontoprev was the main Dental Insurance in the sector, covering 23.6% of the beneficiaries of exclusively dental insurance and 69.8% of the Group Dentistry modality. Commercial conflicts were observed between dental insurance and providers, the main ones being related to disallowances for procedures and the low amounts paid for procedures. Most dental clinics seek accreditation in order to increase their flow and attract patients for private procedures. The procedure most performed by providers was supragingival scraping, which has the lowest cost. Since competition is a fundamental element, the concentration of dental insurance, such as Odontoprev, produces advantages for dental insurance. In the economic field, agents are obliged to submit their choices to the logic of maximizing profits, otherwise they will be eliminated from the market, and the objective structures of the field are revealed in order to understand the choices made.Keywords:
Health care market, private sector, dental care.Conteúdo:
Introdução
O mercado de planos e seguros privados no Brasil atuou por quase 40 anos sem regulação1. A Lei nº 9.656/98 estabeleceu os principais marcos da regulação da saúde suplementar, definindo relações entre operadoras, produtos e seus beneficiários.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável pela defesa do interesse público na assistência suplementar, foi criada em 2000. Entre suas funções estão: regulação das operadoras, acompanhamento das relações entre prestadores e consumidores e ordenamento do mercado privado de prestação de serviços por meio de planos e seguros de saúde2. Atualmente, o segmento odontológico suplementar está em ascensão, já que representa elevada lucratividade para as operadoras, com aumento da captação de clientes pelo baixo valor dos planos, e baixo risco financeiro e sinistralidade comparativamente aos planos médicos3,4.
Por outro lado, o polo privado do campo odontológico no Brasil vem sofrendo grandes transformações, especialmente pela expansão de cursos de Odontologia, número crescente de profissionais no mercado e mudanças no perfil epidemiológico em saúde bucal. E recentemente, houve ampliação do uso de serviços odontológicos através dos planos privados5. Compreender as explicações para esse fenômeno histórico é parte do trabalho da saúde bucal coletiva.
Nesse subespaço privado, os profissionais de saúde do campo odontológico se deparam com um mercado altamente competitivo que os obrigam a sujeitar-se às imposições de preço das operadoras6,7. Essa configuração de mercado e transformações têm modificado a função do cirurgião-dentista (CD) de profissional liberal em prestador de serviço6.
Por pertencerem ao campo econômico, tanto as operadoras quanto os prestadores visam principalmente o lucro, o que gera tensões entre a operadora e o profissional, especificamente o CD que presta seus serviços nas clínicas privadas, que por sua vez, também são prestadores de serviços, no tripé desigual entre operadoras, prestadores e profissionais de saúde. Nesse contexto, as operadoras buscam um maior número de credenciados8. Um estudo apontou que muitos prestadores, insatisfeitos com os baixos valores de repasse, acabam incluindo procedimentos que não foram realizados7, portanto um tipo de fraude, iniciando-se assim os conflitos.
Em vista da necessidade de maior compreensão do fenômeno na Odontologia, o aporte de uma teoria sobre o mundo social é uma estratégia de ruptura com o conhecimento do senso comum e construção do conhecimento científico9.
Para Bourdieu10,11 a sociedade é compreendida como um espaço social com diversos microcosmos chamados campos, como campo de forças e de lutas. Um espaço de relações em que agentes e instituições se engajam em uma luta particular, buscando impor sua visão sobre o objeto em disputa. Os agentes do campo econômico têm a finalidade explícita na maximização do lucro material e as sanções dentro do campo são brutais, ou seja, aqueles que não conseguem atingir o lucro são expulsos, enquanto os que o alcançam são recompensados com mais lucro10. Nesse sentido, estudar as empresas operadoras de planos odontológicos e os prestadores, contribui para a compreensão das questões em disputa nesse espaço e de suas tomadas de posição. Neste caso, a saúde bucal ou assistência odontológica das pessoas.
O objetivo deste estudo foi analisar a relação comercial entre os prestadores de serviços odontológicos e a principal operadora brasileira, a Odontoprev em uma capital do Nordeste em 2023, buscando compreender o polo de mercado odontológico e as questões em disputa.
Metodologia
Este foi um estudo exploratório com abordagem qualitativa realizado junto aos prestadores de serviços odontológicos. Insere-se na abordagem sociológica do subespaço social de Odontologia ou saúde suplementar no Brasil, a partir do conceito de campo econômico de Bourdieu.
No campo econômico, o mercado (a oferta e a demanda) é produto de uma construção social10. Os agentes criam o espaço, isto é, o campo econômico, que só existe pelos agentes presentes nele. Na perspectiva da Sociologia Econômica, cabe ao Estado, como metacampo, regular esse mercado, sendo ele mesmo resultado de um processo de acumulação e concentração de diferentes tipos de capitais, especialmente o capital burocrático. Esse metacapital permite ao Estado o exercício do poder sobre os diferentes campos, contribuindo, no campo econômico, para impor regras para a produção de demanda e oferta11.
O capital neste subespaço é a energia social acumulada pelas empresas e seus proprietários no processo histórico dentro do campo. Os principais capitais dos agentes e suas empresas, considerados neste estudo foram: financeiro, tecnológico, comercial e simbólico. Capital financeiro refere-se ao domínio direto ou indireto de recursos financeiros, que permitem a acumulação das demais espécies de capital. Capital tecnológico é o portfólio de recursos científicos (pesquisa e desenvolvimento, inovação, mecanismos de rotinas, procedimentos e competências próprias do agente). Capital comercial inclui a equipe de vendas, o controle e as redes de distribuição. Capital simbólico envolve o conhecimento e reconhecimento desses agentes no espaço de relações (imagem da marca, fidelidade à mesma, a crença e crédito no seu trabalho permanente de manutenção desse reconhecimento)10-12. Habitus se refere a disposições socialmente incorporadas e carrega uma relação com o campo. Os agentes sociais engajados no campo são dotados de habitus que lutam para manter ou transformar a estrutura do espaço com forças que dependem da sua posição12.
Neste estudo, o subespaço de odontologia suplementar compreende-se no interior do campo econômico e no polo privado do campo odontológico. A Figura 1 representa um esquema visual preliminar desse espaço, um esboço da arquitetura do campo odontológico que auxilia na compreensão do subespaço em estudo. Como espaço social de relações entre agentes e instituições cujo objeto de interesse comum é a saúde bucal das pessoas, o campo odontológico no Brasil, situa-se no espaço do sistema de saúde, com aproximações com os campos burocrático, científico e econômico. Há dois pólos, que não são separados, e observam-se disputas, cuja correlação de forças também depende da posição dos agentes neste espaço social específico e no espaço social mais amplo, em cada momento histórico, segundo o acúmulo especialmente do capital econômico e burocrático. O polo universal, com maior capital burocrático, se caracteriza por agentes com ações no espaço de luta pela defesa da saúde bucal como um direito universal e produção de um discurso do Estado, de interesse universal. O polo privado, com maior capital financeiro, é dominante pela aproximação com o campo hegemônico (campo econômico).
Assim, o maior acúmulo de capital financeiro configura-se na maior dominação no polo privado e o maior acúmulo de capital burocrático se constitui no sinal de maior poder no polo universal que, mediados pelos capitais oriundos do campo científico e odontológico se constitui num maior capital global acumulado (Figura 1). Compreende-se que os agentes analisados na pesquisa podem pertencer a outros campos e ser dotados de outros tipos de capital, entretanto o foco do estudo é no campo econômico, no subespaço da odontologia suplementar, com ênfase aos capitais específicos deste campo.
Para identificar os prestadores, foi realizada análise exploratória das principais operadoras atuantes no município de Salvador-BA por meio do banco de dados da ANS. Escolhendo a Odontoprev, operadora líder na América Latina. Foram identificados todas os prestadores da referida operadora e selecionados alguns serviços em bairros socioeconomicamente distintos. O contato inicial foi feito por telefone e depois presencial. Ressalta-se que ocorreram muitas recusas.
Foram conduzidas entrevistas semiestruturadas com proprietários ou administradores das clínicas credenciadas e, de forma complementar, foi entrevistado um membro do Conselho Regional de Odontologia (CRO) do estado, pelo seu conhecimento em relação aos problemas vivenciados entre prestadores, profissionais e planos odontológicos.
Também foi realizada análise documental de relatórios e informações disponíveis no site da operadora, em revistas do setor (Valor Econômico e Healthcare Management Digital), currículo lattes e rede social Linkedin, para caracterização da operadora, dos principais agentes a ela relacionados e descrição dos capitais (financeiro, tecnológico, comercial e simbólico).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (n. 6.002.082). A análise das entrevistas foi realizada por um único pesquisador, por meio da análise de temática de conteúdo13.
Resultados
A Odontoprev foi fundada em 1987 por um grupo de CD, e foi uma das pioneiras no setor odontológico suplementar. Com o crescimento, a empresa assumiu a gestão de outras marcas que atuavam no mesmo setor, formando o Grupo Odontoprev (Figura 2). Dados de 2023 indicam que a referida operadora possui mais de 75 mil clientes empresas, cerca de 6,3 milhões de beneficiários, 1.600 colaboradores especializados (CD especialistas) e mais de 25 mil credenciados, incluindo clínicas e consultório odontológicos, com presença em todo o território nacional14.
Randal Luiz Zanetti é dentista, principal fundador e diretor da Odontoprev, atualmente é Diretor-Presidente do Grupo Bradesco Seguros e membro suplente da Câmara de Saúde Suplementar da ANS. Ser CD se converteu em capital simbólico útil tanto no espaço odontológico quando no econômico. Destaca-se, portanto, que sua trajetória iniciada no campo odontológico, com capital administrativo no polo privado e sucesso no acúmulo do capital financeiro, se converteu também em capital simbólico para o campo econômico, ocupando também posição em organizações do Estado (ANS), próximo ao campo do poder (Quadro 1). Em 2021, a empresa é presidida por Rodrigo Bacellar Werkert, eleito um dos “100 maiores influentes da Saúde” pela Revista Healthcare Management Digital (Quadro 1).
Em 2018, a receita líquida da Odontoprev evoluiu de R$182 milhões para R$1.591 bilhões, o lucro líquido da empresa foi de R$284.793 milhões, 16,4% acima do ano anterior. A operadora é considerada uma empresa de capital pulverizado, ou seja, possui participação acionária dispersa entre diversos compradores no mercado aberto14. Ou seja, a empresa consolidou-se como dominante a partir do êxito na principal lei do campo econômico que é o lucro10,12.
No capital tecnológico, houve investimento de R$21 milhões em 2018. No capital comercial, ressaltam-se investimentos em inovação com o lançamento de planos para pequenas e médias empresas, de planos individuais nas agências em conjunto com o Bradesco, em 2011 e 2012, respectivamente. O grande capital comercial está relacionado à capacidade de venda dos planos exclusivamente odontológicos, incluindo o mundo digital em associação com bancos e seguradoras, o que reflete o seu expressivo número de beneficiários, conferindo-lhe o título de “maior operadora de planos odontológicos do Brasil”15.
No município em análise, são 222 prestadores de serviços odontológicos que prestam serviços para a Odontoprev. Há dois bairros da mesma região da cidade, considerada de média e alta renda, que representam maior dominância com relação aos prestadores credenciados a Odontoprev em 2022 com 18,02% e 15,35%, respectivamente (Figura 3). O quadro 2 apresenta as características dos prestadores analisados neste estudo.
Na trajetória no campo econômico, para adquirir uma clínica odontológica não é necessário ser CD6. Exige-se que os prestadores tenham um responsável técnico obrigatoriamente profissional de odontologia para assumirem as responsabilidades frente ao CRO.
O responsável técnico de uma clínica dessas deve ser obrigatoriamente um profissional de odontologia, então mesmo que o proprietário não seja dentista ele contrata um responsável técnico dentista que assume toda a responsabilidade operacional diante do Conselho [...] Membro do Conselho
Existem dois perfis de prestadores odontológicos na inserção no polo privado do campo odontológico no subespaço da odontologia suplementar. A diferença entre essas empresas encontra-se no faturamento, na verdade do lucro. Enquanto algumas possuem alto faturamento com uma odontologia mais tecnológica e “das vaidades”16 como lentes de contato, prótese digital e sobre implantes, harmonização facial, entre outros. O outro grupo são de clínicas onde CD, possuem relações de trabalho precarizadas e com baixa remuneração. O CD prestador de serviço desempenha suas tarefas e cumpre exigências, de carga horária, por exemplo, como qualquer outro trabalhador assalariado, entretanto ainda se consideram “profissionais liberais”.
[...] assim como o dentista da clínica privada também que não reclama pelos seus direitos trabalhistas, trabalha aí com todas as características de um emprego. Ele tem chefe, tem horário para entrar, horário para sair, não é dono da clínica e é obrigado a prestar conta de tudo que faz na clínica, portanto, ele é um funcionário, mas ele não se considera um funcionário e não denuncia no Ministério de Trabalho esse sistema. [...] Membro do conselho
[...] eu não sou dentista e para os dentistas escutarem o que eu queria dizer foi difícil porque eu, por não ser dentista, eles questionaram muito, eles achavam que estava questionando os atendimentos deles, mas na verdade não estava questionando o atendimento eu estava querendo mostrar a eles a forma que o convênio exige, o padrão que precisaria se enquadrar para evitar a glosa[...] P5
O único agente cuja sustentabilidade é garantida pela Odontoprev é o P5 devido ao grande número de pacientes que atende por dia (n=120). O alto fluxo do P5 está diretamente relacionado ao modelo de funcionamento 24 horas e por ser referência em procedimentos de urgência e emergência no município (Quadro 2). O procedimento mais realizado dentre os prestadores é ‘raspagem, alisamento e polimento supragengival’, que tem baixo custo com insumos. Alguns prestadores não atendem todas as especialidades odontológicas.
Grande parte dos prestadores ainda estão credenciados à Odontoprev para captar pacientes, uma vez que a operadora não garante aos clientes cobertura de todas as especialidades e dependerá do tipo de plano contratado, ou seja, do preço pago, com baixo risco financeiro à operadora. Dessa forma, os procedimentos que não estão acordados em contrato seriam realizados por desembolso direto do usuário. As especialidades de prótese, implante e ortodontia, que requerem custo laboratorial, não estão dentro da cobertura de serviços dos prestadores que foram entrevistados.
A sustentabilidade da clínica é praticamente nos atendimentos particulares, o plano é um complemento. Até porque a entrada do plano, ela é menor, mas é uma forma que a gente tem de captar os pacientes para outros serviços particulares. P4
Em contraponto, outro agente afirma que os planos são responsáveis pela sustentabilidade financeira da clínica.
Os planos sustentam a clínica sim, por exemplo, a Rede Unna que engloba a Odontoprev pega outros planos como Bradesco, Odontoserv e vários. Só de Rede Unna aqui eu tenho mais de 700 pacientes por mês. P5
Ainda, existe uma fragilidade com relação à captação de pacientes que trabalham durante o dia. Muitos trabalhadores não conseguem concluir o plano de tratamento por causa da disponibilidade. Nesse contexto, as franquias estão estendendo seu horário para o turno noturno, a fim de captar também esse público.
Hoje a maioria dos planos oferecidos são irrelevantes para a população, elas oferecem o básico, hoje em dia quem tem cárie não tem acesso a plano de saúde. Por exemplo, o trabalhador que tem cárie ele trabalha o dia inteiro ele não vai ao dentista porque geralmente precisam de um tratamento semanal e essas operadoras não facilitam, muitas vezes tem um atendimento mensal, 1 procedimento por mês ou 1 procedimento por semana, o trabalhador não consegue ser liberado da empresa 1 vez por semana, eles procuram horários e não tem clínicas que atendem no horário noturno, as franquias estão começando a abrir a noite. Membro do conselho
As glosas se mantêm como uma questão grave de disputa. Comprovar que o procedimento foi realizado pelo profissional, seja por fotografia ou radiografia, é uma queixa recorrente dos prestadores. Mesmo levando em consideração as exigências, muitos procedimentos são glosados quando passam pela auditoria da operadora. Além das imagens, é necessário que o credenciado (paciente) faça várias assinaturas idênticas na guia do procedimento.
Há algumas aberrações só que a legislação brasileira permite ou às vezes não permite, a estrutura do prestador de serviço é pequena, o prestador acaba não tendo condições de ajuizar e processar administrativamente uma empresa e acaba deixando passar. Como por exemplo, continua a obrigatoriedade dos raios X para comprovar o procedimento, isso já não é mais obrigatório há muitos anos, existe uma Norma que rege isso, e ainda assim eles cobram. A assinatura dos pacientes na guia de tratamento odontológico há uns dois anos eles estão exigindo que essas guias tenham assinaturas iguais. São cinco assinaturas todos tem que ser rubrica, você não pode fazer quatro rubricas e a última onde tem um espaço maior fazer assinatura por extenso, se você não fizer isso o procedimento é glosado. Precisa ser cinco rubricas ou cinco assinaturas por extenso […] P2
Outra questão é sobre a proibição de realizar qualquer outro procedimento que não esteja em contrato, segundo o agente P5, diferente dos outros prestadores que realizam procedimentos particulares fora da cobertura da Odontoprev. Ressalta-se que o prestador P5 atende exclusivamente por plano e apresentou maior valor de financiamento mensal (Quadro 2).
Tem uma coisa que acontece, eu não aceito de forma nenhuma é que as clínicas que são credenciadas a eles não podem fazer nenhum procedimento particular nos pacientes. Por exemplo, aqui a gente atende urgência e emergência, o paciente vem faz uma pulpectomia e precisa fazer o canal. Se o paciente quisesse fazer com a gente particular, ele não pode porque o contrato que é feito com a Odontoprev não permite que a gente faça isso, a gente tem que encaminhar o paciente para rede credenciada, então ele tem que procurar para fazer em outro lugar. Se ele quiser fazer particular vai ter que procurar uma outra clínica que não é credenciada a Odontoprev para ele poder pagar particular […] P5
Muitos prestadores reclamam do controle excessivo durante o pagamento através das glosas. Em 2011, o CRO onde o município está localizado organizou assembleia com os CD que apresentavam queixas. O Conselho Federal de Odontologia também elaborou um movimento com todos os CRO para juntar provas e denunciar o que estava acontecendo à ANS. Entretanto, esse movimento não obteve nenhum êxito no desfecho, por falta de adesão dos prestadores. As estruturas objetivas do campo se impuseram sobre as escolhas dos agentes. Isso evidencia a persistência dessas questões e conflitos no tempo.
[...] Fizemos uma assembleia aqui com esses dentistas que reclamavam muito das glosas, que eram centenas, e que as operadoras, especificamente uma época que eu não lembro qual, estava ganhando dinheiro em cima das glosas indevidas, aí tem aquela figura de que operadora tem umas glosas que são indevidas, o dentista recorre e às vezes ganha, só que esse dinheiro retorna para dentista alguns meses depois, ai imagina isso em longa escala. É um dinheiro que a operadora tem pra mexer no mercado. Se passaram aqui, porque faço esse controle, nem todo mundo que é glosado recorre e eles contam com isso. Quando fizemos um movimento para pegar provas, quem tinha provas de glosas, nós tivemos em todo o estado e fizemos o momento em nível estadual, nós só tivemos oito radiografias e nem enviamos ao CFO […] Membro do Conselho
Enfim, há várias coisas que não concordo, mas acabo aceitando, por exemplo, essa questão do plano só fazer o repasse de pagamento após alguns meses, das glosas, que a gente precisa justificar essas glosas. Acho que a operadora tem um controle excessivo dos procedimentos como se eles não quisessem pagar a gente. P1
É importante ressaltar que esse processo de glosa é acordado entre as partes, prestador e operadora, e seguem normativas regulatórias na ANS. Cabe destacar que desde 2010, o CFO já se posicionou proibindo o uso indiscriminado de raios X, ou seja, a disputa ainda permanece viva treze anos após essa Resolução e as clínicas prestadoras ainda se submetem a exigências que, em diversas situações, podem ser caracterizadas como infração ética profissional. Neste caso, cabe destacar que as diferentes empresas, especialmente as dominantes, deformam o espaço na sua vizinhança12, conferindo-lhe certa estrutura, como ocorreu com a Odontoprev. As estruturas objetivas no subespaço têm força para produção da dominação simbólica necessária, apoiada por uma habitus11 odontológico liberal, baseado na crença ou doxa no livre mercado10,12.
Analisar a concorrência contribui para uma visão mais específica de como o mercado age. Nota-se que a concorrência costuma ser analisada pelos prestadores em todos os setores, porém, para cada um deles, existem aspectos diferentes que são analisados, como, por exemplo, a localização e o preço cobrado pelos tratamentos, os tipos de serviços ofertados, a qualidade. A verdade dos preços e, neste caso, a realidade dos tratamentos. São dois pólos que devem ser analisados.
Já analisei a concorrência no início e em alguns momentos, acho que é importante você saber quem está ao seu redor. A gente não se baseia na concorrência, até porque a concorrência coloca um preço lá embaixo e não é o que queremos oferecer ao nosso paciente. Deixamos de ficar pesquisando a concorrência até porque a gente sabe o diferencial da nossa empresa. Então é o que a gente quer propor é algo diferente quem quer um diferencial nos procura e quem não está disposto a arcar com tratamento proposto procura a concorrência, não é para ser nosso paciente. A gente parte dessa filosofia. P1
[...] Eu analiso a concorrência, porém é apenas para o particular, convênio não, eu não faço nenhum contato com o convênio para me mandar paciente. Como eu falei anteriormente o convênio aqui é para preencher horário vazio somente. É claro que existe procedimento que dar para ter um lucro como é o caso da endodontia pelo convênio. P2
[...] Costumo analisar a concorrência até porque a gente hoje tem muitas clínicas odontológicas no mercado e infelizmente muitas praticam preços baixíssimos, claro que um serviço sem qualidade, mas isso faz com que os pacientes procurem pelo serviço mais barato e não por um serviço de qualidade. P4
Num novo modelo emergente, há prestadores franqueados treinados para captação de pacientes. Daí surge o profissional chamado de “dentista orçamentista”, como um “gerenciamento do cuidado” que desempenha apenas essa função, elaborar durante a consulta um plano de tratamento, com todos os procedimentos que julga necessário ao paciente, com orçamento, para outros CD executarem.
Esse conflito comercial não é algo recente. O CRO do estado iniciou uma mobilização que se refletiu em todo território nacional e resultou na paralisação (greve) de muitos CD em 2012. Onze anos depois, observa-se que não houve nenhuma mudança significativa com melhorias na saúde suplementar odontológica. Naquele momento, a Odontoprev foi uma operadora que direcionava seus pacientes para prestadores que não aderiram à paralisação e estavam atendendo em dobro, porque enquanto um profissional se recusava a atender havia outro que se colocava disponível para dar continuidade aos atendimentos, ou seja, a concorrência.
[...] os dentistas não aguentaram a pressão enquanto uns não atendiam outros se beneficiaram atendendo em dobro aqueles pacientes que não eram atendidos pelo colega, muitos colegas aqui em [município] vieram para assembleia, levantaram a mão votaram pela greve e tava trabalhando porque enquanto o colega do lado não atendia ele atendia os dele e os do colega e a operadora ainda encaminhava os pacientes [...] Membro do conselho
Outro ponto levantado pelos entrevistados foi que o volume de distorções praticadas pelos prestadores tem crescido. São situações que envolvem procedimentos desnecessários e não indicados, causando, por vezes, iatrogenias odontológicas. Sublinha-se que cabe ao sistema de Conselhos Regionais a fiscalização com apuração da responsabilidade ética dos CD, diretores, sócios-proprietários e responsáveis técnicos, em infrações praticadas. E, quando não houver competência legal para atuar em determinados assuntos que regem esta relação, pode-se instruir outro órgão responsável.
Discussão
Este estudo apontou que existem conflitos comerciais entre operadoras de planos privados odontológicos e prestadores destes serviços, sendo que as principais naturezas desses conflitos estão relacionadas às glosas de procedimentos e aos valores baixos pagos pela operadora. Contudo, esse conflito não se exacerba porque há alta concorrência entre as muitas prestadoras e alguns ganhos das prestadoras pela captação de novos clientes. Observa-se que a principal motivação para permanência dos planos odontológicos seria pelo aumento do número de pessoas cadastradas com plano17, revelado em estudos recentes, com escassez de pacientes exclusivamente privados. Essa situação preocupa os prestadores e tem fortalecido as operadoras, cada vez mais concentradas e dominantes. Assim, na perspectiva da Teoria dos Campos de Pierre Bourdieu10,11, é a estrutura das relações objetivas entre os diferentes agentes do campo que determina o que eles podem e não podem fazer. No presente estudo, a operadora dominante tem definido e deturpado a estrutura do espaço em questão, definindo suas principais regras e o que os prestadores podem fazer, garantido a si mesma o principal troféu do campo econômico que é o lucro, disfarçado como acesso à atenção odontológica. Consideramos que isso se configura num problema não possível de ser solucionado pelo “livre mercado”, requerendo, portanto, a ação do Estado através do metacapital, poder acima de todos os campos, que lhe é conferido10.
A operadora dominante, pelo seu quase monopólio, pode ser considerada beneficiária da concorrência entre as prestadoras. Nos Estados Unidos da América foi observado um aumento da concentração comercial no mercado de seguros odontológicos associado a menores pagamentos brutos por serviços odontológicos e a maiores descontos de seguros em relação às cobranças impostas pelos CD18. A capacidade das seguradoras de canalizar pacientes para prestadores específicos pode permitir que as seguradoras reduzam o reembolso aos prestadores. Cada lado tenta extrair o máximo de excedente possível da outra parte. As seguradoras odontológicas com uma maior quota de mercado podem excluir prestadores e negociar preços mais baixos, forçando o preço dos serviços dentários a aproximar-se do custo marginal da prestação desses serviços18,19.
Cabe reiterar que os participantes, maioria CD, buscam o credenciamento majoritariamente visando aumentar o fluxo de pacientes no consultório ou para captar esses pacientes para procedimentos particulares, aos quais a operadora não tem cobertura. O procedimento mais realizado pelos prestadores é raspagem, alisamento e polimento supragengivais, pelo fato de não ter nenhum custo com material e laboratório. O aumento do fluxo no consultório e fidelização de pacientes são as principais potencialidades encontradas.
Além das glosas imotivadas, outros conflitos também ocorrem nesse subespaço odontológico, como descredenciamento arbitrário, desvalorização de honorários, exigências contratuais que podem interferir na autonomia do profissional ou causar danos à saúde dos pacientes, erros profissionais e infração à ética são as principais questões em jogo neste subespaço odontológico.
No período entre 1991 a 1998, tramitou no Congresso Nacional o processo de regulamentação dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, aprovando a Lei nº9.656/98 e posteriormente a criação da ANS (Lei nº 9.961/2000). O processo de regulação se insere em um cenário de disputas, de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance1. Políticas regulatórias a que estão sujeitas as operadoras, bem como a quantidade de normas a serem cumpridas são questões que levam a insatisfações devido ao aumento dos custos operacionais e, consequentemente, à extinção de pequenas operadoras7.
A existência dos planos odontológicos está dominando o mercado, por meio de grandes empresas, definindo preços e conferindo “valor” monetário e simbólico ao trabalho odontológico e tem sido aceito como tácito pelos agentes do campo, fortalecendo a dominação simbólica. O polo privado do campo odontológico no Brasil se assemelha ao modelo norte-americano18. Na literatura internacional as operadoras são designadas como seguradoras odontológicas comerciais e prestadores são chamados provedores de serviço. Em relação à medicina, pode-se observar que os médicos recebem preços mais elevados pelos seus serviços, mas reembolsos mais baixos em mercados de seguros mais concentrados. É importante observar algumas diferenças entre o mercado odontológico e o médico. Uma diferença significativa é que o custo do tratamento para a maioria dos serviços dentários é inferior ao dos serviços médicos. Apesar desta diferença, a dinâmica de negociação entre CD e operadora é semelhante à dinâmica de negociação entre médicos e seguradoras médicas19.
Os resultados deste estudo revelam uma relação comercial de ambivalência onde os prestadores acreditam ser a relação comercial com operadoras “necessária” para o funcionamento de seus consultórios, visto que facilita a captação de pacientes, ao mesmo tempo que são desacreditados e minimizados por elas, com perda de autonomia clínica. Esse modus operandi instituído nas relações de mercado odontológico não é um fenômeno novo. Os estudos de Bleicher6 apontam que as operadoras estipulam normas para o atendimento odontológico dos prestadores que vão desde influenciar nos materiais empregados para determinados tipos de restauração e restrições de faixa etária. As implicações mais relatadas foram a diminuição da remuneração por procedimento e exigências para credenciamento (mínimo de dois anos de formado, especialização e ser pessoa jurídica). O não cumprimento de normas preestabelecidas pelas operadoras acarreta a glosa do procedimento, isto é, sua não remuneração. Todo esse processo contribuiu para retirar o caráter de profissão autônoma da Odontologia.
Estudos mostram que os profissionais se submetem às demandas e acabam aceitando as más condições impostas pelas operadoras de planos que detém maior poder de decisão, pois enxergam no convênio uma estratégia para expandir seus serviços20,21. Além disso, estudos apontam sobretratamento, uma consequência relacionada ao sobrediagnóstico, quando há realização de procedimentos desnecessários22,23. Recomendam-se estudos com foco nesta problemática.
Outros estudos reforçam que o credenciamento a operadoras na tentativa de aumentar o volume de pacientes, com crescimento expressivo da odontologia suplementar, é resultado do contexto de um mercado de trabalho muito competitivo, com excesso de profissionais em diversas cidades brasileiras8,24.
Para Bourdieu10, no campo econômico, os agentes estão obrigados a submeter suas escolhas à lógica da maximização dos lucros, sob pena de serem eliminados do mercado. Sendo a concorrência um elemento fundamental, a concentração de operadoras é vantajosa para a Odontoprev já que há disputa entre 222 prestadores para a captação de seus clientes.
Sugere-se que o habitus liberal na história da profissão odontolo?gica6,16 tem contribuído para o domínio comercial das operadoras. De certo modo, Bourdieu nos aponta para a precarização do trabalho mediado pela dominação neoliberal25 já que a lucratividade de uns, baseada na exploração de outros, seja aceita como tácita por todos, como dominação simbólica e também pela insegurança subjetiva, o que pode incluir o medo da concorrência entre prestadores por um lado e entre trabalhadores, por outro. Essa concorrência leva à submissão do trabalho ao capital financeiro, fazendo com que CD/prestadores atribuam valores aos procedimentos não com base em suas habilidades e competências, mas no preço delimitado pelo mercado, no caso, pelas operadoras de planos. Além disso, são forçados a renunciar da autonomia clínica e/ou flexibilizam sua rotina de trabalho, performando um tipo de serviço “nem profissional autônomo, nem assalariado”, subordinando-se às exigências da organização lucrativa dominante (operadora). Portanto, apoiando-se na presente análise sociológica, há uma institucionalização da precarização social do trabalho na Odontologia, tanto entre prestadores como entre trabalhadores, advinda e reforçada pelo sistema econômico vigente que tenta, a todo custo, submeter todas as ações humanas ao domínio do mercado25.
Sendo o mercado, tanto da oferta como da demanda, um produto de uma construção social, Bourdieu10,12 reforça que as disposições econômicas, como habitus, exigidas pelo campo econômico não têm nada de natural e de universal, mas são produtos de toda uma história coletiva, reproduzida nas histórias individuais e nas empresas. Particularmente neste campo, as sanções são especialmente brutais e as condutas podem se atribuir publicamente como a busca aberta da maximização do lucro material individual10,12. No caso do campo odontológico, o social incorporado como habitus liberal na história da profissão odontológica é facilitador para a dominância das operadoras comerciais de planos odontológicos já que os CD proprietários se veem como concorrentes uns dos outros e aceitam de forma consentida e tácita a exploração neste mercado de trocas comerciais desiguais. É preciso também discutir criticamente o papel do Estado, tanto como regulador desse mercado e das relações de trabalho entre as partes envolvidas, quanto como indutor de um modelo de atenção à saúde bucal com maior qualidade e resolutividade. Novos trabalhos são necessários para compreender e elucidar os atos do Estado através do campo burocrático, da alta função pública, como a atuação da ANS. Estudo apontou ineficiência de regulação da ANS junto operadoras de Odontologia de Grupo entre 2015-202226.
Como limitações deste estudo, podem ser apontadas a dificuldade de adesão dos prestadores de serviço e a não realização de entrevistas com agentes da operadora de plano odontológico analisada. Desta forma, recomenda-se a realização de estudos futuros no intuito de ampliar a amostra e incluir agentes das operadoras. Ainda, o foco do estudo foi em uma operadora, dentro do universo maior de operadoras odontológicas. Contudo, essas questões não retiram o potencial da presente pesquisa, a qual revelou elementos importantes de sociologia econômica que problematiza as relações entre prestadoras e operadoras de planos odontológicos, podendo subsidiar a realização de novos estudos.
Para compreender as recentes transformações no polo privado do campo odontológico27 são necessários novos estudos sobre as franquias odontológicas que têm uma lógica diferenciada das operadoras de planos. Além de mais pesquisas sobre os preços, a bioética, a qualidade dos serviços odontológicos e a produção de saúde bucal nestes grupos, bem como maior produção de informações e transparência sobre os prestadores de serviços odontológicos privados.
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O mercado de planos e seguros privados no Brasil atuou por quase 40 anos sem regulação1. A Lei nº 9.656/98 estabeleceu os principais marcos da regulação da saúde suplementar, definindo relações entre operadoras, produtos e seus beneficiários.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável pela defesa do interesse público na assistência suplementar, foi criada em 2000. Entre suas funções estão: regulação das operadoras, acompanhamento das relações entre prestadores e consumidores e ordenamento do mercado privado de prestação de serviços por meio de planos e seguros de saúde2. Atualmente, o segmento odontológico suplementar está em ascensão, já que representa elevada lucratividade para as operadoras, com aumento da captação de clientes pelo baixo valor dos planos, e baixo risco financeiro e sinistralidade comparativamente aos planos médicos3,4.
Por outro lado, o polo privado do campo odontológico no Brasil vem sofrendo grandes transformações, especialmente pela expansão de cursos de Odontologia, número crescente de profissionais no mercado e mudanças no perfil epidemiológico em saúde bucal. E recentemente, houve ampliação do uso de serviços odontológicos através dos planos privados5. Compreender as explicações para esse fenômeno histórico é parte do trabalho da saúde bucal coletiva.
Nesse subespaço privado, os profissionais de saúde do campo odontológico se deparam com um mercado altamente competitivo que os obrigam a sujeitar-se às imposições de preço das operadoras6,7. Essa configuração de mercado e transformações têm modificado a função do cirurgião-dentista (CD) de profissional liberal em prestador de serviço6.
Por pertencerem ao campo econômico, tanto as operadoras quanto os prestadores visam principalmente o lucro, o que gera tensões entre a operadora e o profissional, especificamente o CD que presta seus serviços nas clínicas privadas, que por sua vez, também são prestadores de serviços, no tripé desigual entre operadoras, prestadores e profissionais de saúde. Nesse contexto, as operadoras buscam um maior número de credenciados8. Um estudo apontou que muitos prestadores, insatisfeitos com os baixos valores de repasse, acabam incluindo procedimentos que não foram realizados7, portanto um tipo de fraude, iniciando-se assim os conflitos.
Em vista da necessidade de maior compreensão do fenômeno na Odontologia, o aporte de uma teoria sobre o mundo social é uma estratégia de ruptura com o conhecimento do senso comum e construção do conhecimento científico9.
Para Bourdieu10,11 a sociedade é compreendida como um espaço social com diversos microcosmos chamados campos, como campo de forças e de lutas. Um espaço de relações em que agentes e instituições se engajam em uma luta particular, buscando impor sua visão sobre o objeto em disputa. Os agentes do campo econômico têm a finalidade explícita na maximização do lucro material e as sanções dentro do campo são brutais, ou seja, aqueles que não conseguem atingir o lucro são expulsos, enquanto os que o alcançam são recompensados com mais lucro10. Nesse sentido, estudar as empresas operadoras de planos odontológicos e os prestadores, contribui para a compreensão das questões em disputa nesse espaço e de suas tomadas de posição. Neste caso, a saúde bucal ou assistência odontológica das pessoas.
O objetivo deste estudo foi analisar a relação comercial entre os prestadores de serviços odontológicos e a principal operadora brasileira, a Odontoprev em uma capital do Nordeste em 2023, buscando compreender o polo de mercado odontológico e as questões em disputa.
Metodologia
Este foi um estudo exploratório com abordagem qualitativa realizado junto aos prestadores de serviços odontológicos. Insere-se na abordagem sociológica do subespaço social de Odontologia ou saúde suplementar no Brasil, a partir do conceito de campo econômico de Bourdieu.
No campo econômico, o mercado (a oferta e a demanda) é produto de uma construção social10. Os agentes criam o espaço, isto é, o campo econômico, que só existe pelos agentes presentes nele. Na perspectiva da Sociologia Econômica, cabe ao Estado, como metacampo, regular esse mercado, sendo ele mesmo resultado de um processo de acumulação e concentração de diferentes tipos de capitais, especialmente o capital burocrático. Esse metacapital permite ao Estado o exercício do poder sobre os diferentes campos, contribuindo, no campo econômico, para impor regras para a produção de demanda e oferta11.
O capital neste subespaço é a energia social acumulada pelas empresas e seus proprietários no processo histórico dentro do campo. Os principais capitais dos agentes e suas empresas, considerados neste estudo foram: financeiro, tecnológico, comercial e simbólico. Capital financeiro refere-se ao domínio direto ou indireto de recursos financeiros, que permitem a acumulação das demais espécies de capital. Capital tecnológico é o portfólio de recursos científicos (pesquisa e desenvolvimento, inovação, mecanismos de rotinas, procedimentos e competências próprias do agente). Capital comercial inclui a equipe de vendas, o controle e as redes de distribuição. Capital simbólico envolve o conhecimento e reconhecimento desses agentes no espaço de relações (imagem da marca, fidelidade à mesma, a crença e crédito no seu trabalho permanente de manutenção desse reconhecimento)10-12. Habitus se refere a disposições socialmente incorporadas e carrega uma relação com o campo. Os agentes sociais engajados no campo são dotados de habitus que lutam para manter ou transformar a estrutura do espaço com forças que dependem da sua posição12.
Neste estudo, o subespaço de odontologia suplementar compreende-se no interior do campo econômico e no polo privado do campo odontológico. A Figura 1 representa um esquema visual preliminar desse espaço, um esboço da arquitetura do campo odontológico que auxilia na compreensão do subespaço em estudo. Como espaço social de relações entre agentes e instituições cujo objeto de interesse comum é a saúde bucal das pessoas, o campo odontológico no Brasil, situa-se no espaço do sistema de saúde, com aproximações com os campos burocrático, científico e econômico. Há dois pólos, que não são separados, e observam-se disputas, cuja correlação de forças também depende da posição dos agentes neste espaço social específico e no espaço social mais amplo, em cada momento histórico, segundo o acúmulo especialmente do capital econômico e burocrático. O polo universal, com maior capital burocrático, se caracteriza por agentes com ações no espaço de luta pela defesa da saúde bucal como um direito universal e produção de um discurso do Estado, de interesse universal. O polo privado, com maior capital financeiro, é dominante pela aproximação com o campo hegemônico (campo econômico).
Assim, o maior acúmulo de capital financeiro configura-se na maior dominação no polo privado e o maior acúmulo de capital burocrático se constitui no sinal de maior poder no polo universal que, mediados pelos capitais oriundos do campo científico e odontológico se constitui num maior capital global acumulado (Figura 1). Compreende-se que os agentes analisados na pesquisa podem pertencer a outros campos e ser dotados de outros tipos de capital, entretanto o foco do estudo é no campo econômico, no subespaço da odontologia suplementar, com ênfase aos capitais específicos deste campo.
Para identificar os prestadores, foi realizada análise exploratória das principais operadoras atuantes no município de Salvador-BA por meio do banco de dados da ANS. Escolhendo a Odontoprev, operadora líder na América Latina. Foram identificados todas os prestadores da referida operadora e selecionados alguns serviços em bairros socioeconomicamente distintos. O contato inicial foi feito por telefone e depois presencial. Ressalta-se que ocorreram muitas recusas.
Foram conduzidas entrevistas semiestruturadas com proprietários ou administradores das clínicas credenciadas e, de forma complementar, foi entrevistado um membro do Conselho Regional de Odontologia (CRO) do estado, pelo seu conhecimento em relação aos problemas vivenciados entre prestadores, profissionais e planos odontológicos.
Também foi realizada análise documental de relatórios e informações disponíveis no site da operadora, em revistas do setor (Valor Econômico e Healthcare Management Digital), currículo lattes e rede social Linkedin, para caracterização da operadora, dos principais agentes a ela relacionados e descrição dos capitais (financeiro, tecnológico, comercial e simbólico).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (n. 6.002.082). A análise das entrevistas foi realizada por um único pesquisador, por meio da análise de temática de conteúdo13.
Resultados
A Odontoprev foi fundada em 1987 por um grupo de CD, e foi uma das pioneiras no setor odontológico suplementar. Com o crescimento, a empresa assumiu a gestão de outras marcas que atuavam no mesmo setor, formando o Grupo Odontoprev (Figura 2). Dados de 2023 indicam que a referida operadora possui mais de 75 mil clientes empresas, cerca de 6,3 milhões de beneficiários, 1.600 colaboradores especializados (CD especialistas) e mais de 25 mil credenciados, incluindo clínicas e consultório odontológicos, com presença em todo o território nacional14.
Randal Luiz Zanetti é dentista, principal fundador e diretor da Odontoprev, atualmente é Diretor-Presidente do Grupo Bradesco Seguros e membro suplente da Câmara de Saúde Suplementar da ANS. Ser CD se converteu em capital simbólico útil tanto no espaço odontológico quando no econômico. Destaca-se, portanto, que sua trajetória iniciada no campo odontológico, com capital administrativo no polo privado e sucesso no acúmulo do capital financeiro, se converteu também em capital simbólico para o campo econômico, ocupando também posição em organizações do Estado (ANS), próximo ao campo do poder (Quadro 1). Em 2021, a empresa é presidida por Rodrigo Bacellar Werkert, eleito um dos “100 maiores influentes da Saúde” pela Revista Healthcare Management Digital (Quadro 1).
Em 2018, a receita líquida da Odontoprev evoluiu de R$182 milhões para R$1.591 bilhões, o lucro líquido da empresa foi de R$284.793 milhões, 16,4% acima do ano anterior. A operadora é considerada uma empresa de capital pulverizado, ou seja, possui participação acionária dispersa entre diversos compradores no mercado aberto14. Ou seja, a empresa consolidou-se como dominante a partir do êxito na principal lei do campo econômico que é o lucro10,12.
No capital tecnológico, houve investimento de R$21 milhões em 2018. No capital comercial, ressaltam-se investimentos em inovação com o lançamento de planos para pequenas e médias empresas, de planos individuais nas agências em conjunto com o Bradesco, em 2011 e 2012, respectivamente. O grande capital comercial está relacionado à capacidade de venda dos planos exclusivamente odontológicos, incluindo o mundo digital em associação com bancos e seguradoras, o que reflete o seu expressivo número de beneficiários, conferindo-lhe o título de “maior operadora de planos odontológicos do Brasil”15.
No município em análise, são 222 prestadores de serviços odontológicos que prestam serviços para a Odontoprev. Há dois bairros da mesma região da cidade, considerada de média e alta renda, que representam maior dominância com relação aos prestadores credenciados a Odontoprev em 2022 com 18,02% e 15,35%, respectivamente (Figura 3). O quadro 2 apresenta as características dos prestadores analisados neste estudo.
Na trajetória no campo econômico, para adquirir uma clínica odontológica não é necessário ser CD6. Exige-se que os prestadores tenham um responsável técnico obrigatoriamente profissional de odontologia para assumirem as responsabilidades frente ao CRO.
O responsável técnico de uma clínica dessas deve ser obrigatoriamente um profissional de odontologia, então mesmo que o proprietário não seja dentista ele contrata um responsável técnico dentista que assume toda a responsabilidade operacional diante do Conselho [...] Membro do Conselho
Existem dois perfis de prestadores odontológicos na inserção no polo privado do campo odontológico no subespaço da odontologia suplementar. A diferença entre essas empresas encontra-se no faturamento, na verdade do lucro. Enquanto algumas possuem alto faturamento com uma odontologia mais tecnológica e “das vaidades”16 como lentes de contato, prótese digital e sobre implantes, harmonização facial, entre outros. O outro grupo são de clínicas onde CD, possuem relações de trabalho precarizadas e com baixa remuneração. O CD prestador de serviço desempenha suas tarefas e cumpre exigências, de carga horária, por exemplo, como qualquer outro trabalhador assalariado, entretanto ainda se consideram “profissionais liberais”.
[...] assim como o dentista da clínica privada também que não reclama pelos seus direitos trabalhistas, trabalha aí com todas as características de um emprego. Ele tem chefe, tem horário para entrar, horário para sair, não é dono da clínica e é obrigado a prestar conta de tudo que faz na clínica, portanto, ele é um funcionário, mas ele não se considera um funcionário e não denuncia no Ministério de Trabalho esse sistema. [...] Membro do conselho
[...] eu não sou dentista e para os dentistas escutarem o que eu queria dizer foi difícil porque eu, por não ser dentista, eles questionaram muito, eles achavam que estava questionando os atendimentos deles, mas na verdade não estava questionando o atendimento eu estava querendo mostrar a eles a forma que o convênio exige, o padrão que precisaria se enquadrar para evitar a glosa[...] P5
O único agente cuja sustentabilidade é garantida pela Odontoprev é o P5 devido ao grande número de pacientes que atende por dia (n=120). O alto fluxo do P5 está diretamente relacionado ao modelo de funcionamento 24 horas e por ser referência em procedimentos de urgência e emergência no município (Quadro 2). O procedimento mais realizado dentre os prestadores é ‘raspagem, alisamento e polimento supragengival’, que tem baixo custo com insumos. Alguns prestadores não atendem todas as especialidades odontológicas.
Grande parte dos prestadores ainda estão credenciados à Odontoprev para captar pacientes, uma vez que a operadora não garante aos clientes cobertura de todas as especialidades e dependerá do tipo de plano contratado, ou seja, do preço pago, com baixo risco financeiro à operadora. Dessa forma, os procedimentos que não estão acordados em contrato seriam realizados por desembolso direto do usuário. As especialidades de prótese, implante e ortodontia, que requerem custo laboratorial, não estão dentro da cobertura de serviços dos prestadores que foram entrevistados.
A sustentabilidade da clínica é praticamente nos atendimentos particulares, o plano é um complemento. Até porque a entrada do plano, ela é menor, mas é uma forma que a gente tem de captar os pacientes para outros serviços particulares. P4
Em contraponto, outro agente afirma que os planos são responsáveis pela sustentabilidade financeira da clínica.
Os planos sustentam a clínica sim, por exemplo, a Rede Unna que engloba a Odontoprev pega outros planos como Bradesco, Odontoserv e vários. Só de Rede Unna aqui eu tenho mais de 700 pacientes por mês. P5
Ainda, existe uma fragilidade com relação à captação de pacientes que trabalham durante o dia. Muitos trabalhadores não conseguem concluir o plano de tratamento por causa da disponibilidade. Nesse contexto, as franquias estão estendendo seu horário para o turno noturno, a fim de captar também esse público.
Hoje a maioria dos planos oferecidos são irrelevantes para a população, elas oferecem o básico, hoje em dia quem tem cárie não tem acesso a plano de saúde. Por exemplo, o trabalhador que tem cárie ele trabalha o dia inteiro ele não vai ao dentista porque geralmente precisam de um tratamento semanal e essas operadoras não facilitam, muitas vezes tem um atendimento mensal, 1 procedimento por mês ou 1 procedimento por semana, o trabalhador não consegue ser liberado da empresa 1 vez por semana, eles procuram horários e não tem clínicas que atendem no horário noturno, as franquias estão começando a abrir a noite. Membro do conselho
As glosas se mantêm como uma questão grave de disputa. Comprovar que o procedimento foi realizado pelo profissional, seja por fotografia ou radiografia, é uma queixa recorrente dos prestadores. Mesmo levando em consideração as exigências, muitos procedimentos são glosados quando passam pela auditoria da operadora. Além das imagens, é necessário que o credenciado (paciente) faça várias assinaturas idênticas na guia do procedimento.
Há algumas aberrações só que a legislação brasileira permite ou às vezes não permite, a estrutura do prestador de serviço é pequena, o prestador acaba não tendo condições de ajuizar e processar administrativamente uma empresa e acaba deixando passar. Como por exemplo, continua a obrigatoriedade dos raios X para comprovar o procedimento, isso já não é mais obrigatório há muitos anos, existe uma Norma que rege isso, e ainda assim eles cobram. A assinatura dos pacientes na guia de tratamento odontológico há uns dois anos eles estão exigindo que essas guias tenham assinaturas iguais. São cinco assinaturas todos tem que ser rubrica, você não pode fazer quatro rubricas e a última onde tem um espaço maior fazer assinatura por extenso, se você não fizer isso o procedimento é glosado. Precisa ser cinco rubricas ou cinco assinaturas por extenso […] P2
Outra questão é sobre a proibição de realizar qualquer outro procedimento que não esteja em contrato, segundo o agente P5, diferente dos outros prestadores que realizam procedimentos particulares fora da cobertura da Odontoprev. Ressalta-se que o prestador P5 atende exclusivamente por plano e apresentou maior valor de financiamento mensal (Quadro 2).
Tem uma coisa que acontece, eu não aceito de forma nenhuma é que as clínicas que são credenciadas a eles não podem fazer nenhum procedimento particular nos pacientes. Por exemplo, aqui a gente atende urgência e emergência, o paciente vem faz uma pulpectomia e precisa fazer o canal. Se o paciente quisesse fazer com a gente particular, ele não pode porque o contrato que é feito com a Odontoprev não permite que a gente faça isso, a gente tem que encaminhar o paciente para rede credenciada, então ele tem que procurar para fazer em outro lugar. Se ele quiser fazer particular vai ter que procurar uma outra clínica que não é credenciada a Odontoprev para ele poder pagar particular […] P5
Muitos prestadores reclamam do controle excessivo durante o pagamento através das glosas. Em 2011, o CRO onde o município está localizado organizou assembleia com os CD que apresentavam queixas. O Conselho Federal de Odontologia também elaborou um movimento com todos os CRO para juntar provas e denunciar o que estava acontecendo à ANS. Entretanto, esse movimento não obteve nenhum êxito no desfecho, por falta de adesão dos prestadores. As estruturas objetivas do campo se impuseram sobre as escolhas dos agentes. Isso evidencia a persistência dessas questões e conflitos no tempo.
[...] Fizemos uma assembleia aqui com esses dentistas que reclamavam muito das glosas, que eram centenas, e que as operadoras, especificamente uma época que eu não lembro qual, estava ganhando dinheiro em cima das glosas indevidas, aí tem aquela figura de que operadora tem umas glosas que são indevidas, o dentista recorre e às vezes ganha, só que esse dinheiro retorna para dentista alguns meses depois, ai imagina isso em longa escala. É um dinheiro que a operadora tem pra mexer no mercado. Se passaram aqui, porque faço esse controle, nem todo mundo que é glosado recorre e eles contam com isso. Quando fizemos um movimento para pegar provas, quem tinha provas de glosas, nós tivemos em todo o estado e fizemos o momento em nível estadual, nós só tivemos oito radiografias e nem enviamos ao CFO […] Membro do Conselho
Enfim, há várias coisas que não concordo, mas acabo aceitando, por exemplo, essa questão do plano só fazer o repasse de pagamento após alguns meses, das glosas, que a gente precisa justificar essas glosas. Acho que a operadora tem um controle excessivo dos procedimentos como se eles não quisessem pagar a gente. P1
É importante ressaltar que esse processo de glosa é acordado entre as partes, prestador e operadora, e seguem normativas regulatórias na ANS. Cabe destacar que desde 2010, o CFO já se posicionou proibindo o uso indiscriminado de raios X, ou seja, a disputa ainda permanece viva treze anos após essa Resolução e as clínicas prestadoras ainda se submetem a exigências que, em diversas situações, podem ser caracterizadas como infração ética profissional. Neste caso, cabe destacar que as diferentes empresas, especialmente as dominantes, deformam o espaço na sua vizinhança12, conferindo-lhe certa estrutura, como ocorreu com a Odontoprev. As estruturas objetivas no subespaço têm força para produção da dominação simbólica necessária, apoiada por uma habitus11 odontológico liberal, baseado na crença ou doxa no livre mercado10,12.
Analisar a concorrência contribui para uma visão mais específica de como o mercado age. Nota-se que a concorrência costuma ser analisada pelos prestadores em todos os setores, porém, para cada um deles, existem aspectos diferentes que são analisados, como, por exemplo, a localização e o preço cobrado pelos tratamentos, os tipos de serviços ofertados, a qualidade. A verdade dos preços e, neste caso, a realidade dos tratamentos. São dois pólos que devem ser analisados.
Já analisei a concorrência no início e em alguns momentos, acho que é importante você saber quem está ao seu redor. A gente não se baseia na concorrência, até porque a concorrência coloca um preço lá embaixo e não é o que queremos oferecer ao nosso paciente. Deixamos de ficar pesquisando a concorrência até porque a gente sabe o diferencial da nossa empresa. Então é o que a gente quer propor é algo diferente quem quer um diferencial nos procura e quem não está disposto a arcar com tratamento proposto procura a concorrência, não é para ser nosso paciente. A gente parte dessa filosofia. P1
[...] Eu analiso a concorrência, porém é apenas para o particular, convênio não, eu não faço nenhum contato com o convênio para me mandar paciente. Como eu falei anteriormente o convênio aqui é para preencher horário vazio somente. É claro que existe procedimento que dar para ter um lucro como é o caso da endodontia pelo convênio. P2
[...] Costumo analisar a concorrência até porque a gente hoje tem muitas clínicas odontológicas no mercado e infelizmente muitas praticam preços baixíssimos, claro que um serviço sem qualidade, mas isso faz com que os pacientes procurem pelo serviço mais barato e não por um serviço de qualidade. P4
Num novo modelo emergente, há prestadores franqueados treinados para captação de pacientes. Daí surge o profissional chamado de “dentista orçamentista”, como um “gerenciamento do cuidado” que desempenha apenas essa função, elaborar durante a consulta um plano de tratamento, com todos os procedimentos que julga necessário ao paciente, com orçamento, para outros CD executarem.
Esse conflito comercial não é algo recente. O CRO do estado iniciou uma mobilização que se refletiu em todo território nacional e resultou na paralisação (greve) de muitos CD em 2012. Onze anos depois, observa-se que não houve nenhuma mudança significativa com melhorias na saúde suplementar odontológica. Naquele momento, a Odontoprev foi uma operadora que direcionava seus pacientes para prestadores que não aderiram à paralisação e estavam atendendo em dobro, porque enquanto um profissional se recusava a atender havia outro que se colocava disponível para dar continuidade aos atendimentos, ou seja, a concorrência.
[...] os dentistas não aguentaram a pressão enquanto uns não atendiam outros se beneficiaram atendendo em dobro aqueles pacientes que não eram atendidos pelo colega, muitos colegas aqui em [município] vieram para assembleia, levantaram a mão votaram pela greve e tava trabalhando porque enquanto o colega do lado não atendia ele atendia os dele e os do colega e a operadora ainda encaminhava os pacientes [...] Membro do conselho
Outro ponto levantado pelos entrevistados foi que o volume de distorções praticadas pelos prestadores tem crescido. São situações que envolvem procedimentos desnecessários e não indicados, causando, por vezes, iatrogenias odontológicas. Sublinha-se que cabe ao sistema de Conselhos Regionais a fiscalização com apuração da responsabilidade ética dos CD, diretores, sócios-proprietários e responsáveis técnicos, em infrações praticadas. E, quando não houver competência legal para atuar em determinados assuntos que regem esta relação, pode-se instruir outro órgão responsável.
Discussão
Este estudo apontou que existem conflitos comerciais entre operadoras de planos privados odontológicos e prestadores destes serviços, sendo que as principais naturezas desses conflitos estão relacionadas às glosas de procedimentos e aos valores baixos pagos pela operadora. Contudo, esse conflito não se exacerba porque há alta concorrência entre as muitas prestadoras e alguns ganhos das prestadoras pela captação de novos clientes. Observa-se que a principal motivação para permanência dos planos odontológicos seria pelo aumento do número de pessoas cadastradas com plano17, revelado em estudos recentes, com escassez de pacientes exclusivamente privados. Essa situação preocupa os prestadores e tem fortalecido as operadoras, cada vez mais concentradas e dominantes. Assim, na perspectiva da Teoria dos Campos de Pierre Bourdieu10,11, é a estrutura das relações objetivas entre os diferentes agentes do campo que determina o que eles podem e não podem fazer. No presente estudo, a operadora dominante tem definido e deturpado a estrutura do espaço em questão, definindo suas principais regras e o que os prestadores podem fazer, garantido a si mesma o principal troféu do campo econômico que é o lucro, disfarçado como acesso à atenção odontológica. Consideramos que isso se configura num problema não possível de ser solucionado pelo “livre mercado”, requerendo, portanto, a ação do Estado através do metacapital, poder acima de todos os campos, que lhe é conferido10.
A operadora dominante, pelo seu quase monopólio, pode ser considerada beneficiária da concorrência entre as prestadoras. Nos Estados Unidos da América foi observado um aumento da concentração comercial no mercado de seguros odontológicos associado a menores pagamentos brutos por serviços odontológicos e a maiores descontos de seguros em relação às cobranças impostas pelos CD18. A capacidade das seguradoras de canalizar pacientes para prestadores específicos pode permitir que as seguradoras reduzam o reembolso aos prestadores. Cada lado tenta extrair o máximo de excedente possível da outra parte. As seguradoras odontológicas com uma maior quota de mercado podem excluir prestadores e negociar preços mais baixos, forçando o preço dos serviços dentários a aproximar-se do custo marginal da prestação desses serviços18,19.
Cabe reiterar que os participantes, maioria CD, buscam o credenciamento majoritariamente visando aumentar o fluxo de pacientes no consultório ou para captar esses pacientes para procedimentos particulares, aos quais a operadora não tem cobertura. O procedimento mais realizado pelos prestadores é raspagem, alisamento e polimento supragengivais, pelo fato de não ter nenhum custo com material e laboratório. O aumento do fluxo no consultório e fidelização de pacientes são as principais potencialidades encontradas.
Além das glosas imotivadas, outros conflitos também ocorrem nesse subespaço odontológico, como descredenciamento arbitrário, desvalorização de honorários, exigências contratuais que podem interferir na autonomia do profissional ou causar danos à saúde dos pacientes, erros profissionais e infração à ética são as principais questões em jogo neste subespaço odontológico.
No período entre 1991 a 1998, tramitou no Congresso Nacional o processo de regulamentação dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, aprovando a Lei nº9.656/98 e posteriormente a criação da ANS (Lei nº 9.961/2000). O processo de regulação se insere em um cenário de disputas, de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance1. Políticas regulatórias a que estão sujeitas as operadoras, bem como a quantidade de normas a serem cumpridas são questões que levam a insatisfações devido ao aumento dos custos operacionais e, consequentemente, à extinção de pequenas operadoras7.
A existência dos planos odontológicos está dominando o mercado, por meio de grandes empresas, definindo preços e conferindo “valor” monetário e simbólico ao trabalho odontológico e tem sido aceito como tácito pelos agentes do campo, fortalecendo a dominação simbólica. O polo privado do campo odontológico no Brasil se assemelha ao modelo norte-americano18. Na literatura internacional as operadoras são designadas como seguradoras odontológicas comerciais e prestadores são chamados provedores de serviço. Em relação à medicina, pode-se observar que os médicos recebem preços mais elevados pelos seus serviços, mas reembolsos mais baixos em mercados de seguros mais concentrados. É importante observar algumas diferenças entre o mercado odontológico e o médico. Uma diferença significativa é que o custo do tratamento para a maioria dos serviços dentários é inferior ao dos serviços médicos. Apesar desta diferença, a dinâmica de negociação entre CD e operadora é semelhante à dinâmica de negociação entre médicos e seguradoras médicas19.
Os resultados deste estudo revelam uma relação comercial de ambivalência onde os prestadores acreditam ser a relação comercial com operadoras “necessária” para o funcionamento de seus consultórios, visto que facilita a captação de pacientes, ao mesmo tempo que são desacreditados e minimizados por elas, com perda de autonomia clínica. Esse modus operandi instituído nas relações de mercado odontológico não é um fenômeno novo. Os estudos de Bleicher6 apontam que as operadoras estipulam normas para o atendimento odontológico dos prestadores que vão desde influenciar nos materiais empregados para determinados tipos de restauração e restrições de faixa etária. As implicações mais relatadas foram a diminuição da remuneração por procedimento e exigências para credenciamento (mínimo de dois anos de formado, especialização e ser pessoa jurídica). O não cumprimento de normas preestabelecidas pelas operadoras acarreta a glosa do procedimento, isto é, sua não remuneração. Todo esse processo contribuiu para retirar o caráter de profissão autônoma da Odontologia.
Estudos mostram que os profissionais se submetem às demandas e acabam aceitando as más condições impostas pelas operadoras de planos que detém maior poder de decisão, pois enxergam no convênio uma estratégia para expandir seus serviços20,21. Além disso, estudos apontam sobretratamento, uma consequência relacionada ao sobrediagnóstico, quando há realização de procedimentos desnecessários22,23. Recomendam-se estudos com foco nesta problemática.
Outros estudos reforçam que o credenciamento a operadoras na tentativa de aumentar o volume de pacientes, com crescimento expressivo da odontologia suplementar, é resultado do contexto de um mercado de trabalho muito competitivo, com excesso de profissionais em diversas cidades brasileiras8,24.
Para Bourdieu10, no campo econômico, os agentes estão obrigados a submeter suas escolhas à lógica da maximização dos lucros, sob pena de serem eliminados do mercado. Sendo a concorrência um elemento fundamental, a concentração de operadoras é vantajosa para a Odontoprev já que há disputa entre 222 prestadores para a captação de seus clientes.
Sugere-se que o habitus liberal na história da profissão odontolo?gica6,16 tem contribuído para o domínio comercial das operadoras. De certo modo, Bourdieu nos aponta para a precarização do trabalho mediado pela dominação neoliberal25 já que a lucratividade de uns, baseada na exploração de outros, seja aceita como tácita por todos, como dominação simbólica e também pela insegurança subjetiva, o que pode incluir o medo da concorrência entre prestadores por um lado e entre trabalhadores, por outro. Essa concorrência leva à submissão do trabalho ao capital financeiro, fazendo com que CD/prestadores atribuam valores aos procedimentos não com base em suas habilidades e competências, mas no preço delimitado pelo mercado, no caso, pelas operadoras de planos. Além disso, são forçados a renunciar da autonomia clínica e/ou flexibilizam sua rotina de trabalho, performando um tipo de serviço “nem profissional autônomo, nem assalariado”, subordinando-se às exigências da organização lucrativa dominante (operadora). Portanto, apoiando-se na presente análise sociológica, há uma institucionalização da precarização social do trabalho na Odontologia, tanto entre prestadores como entre trabalhadores, advinda e reforçada pelo sistema econômico vigente que tenta, a todo custo, submeter todas as ações humanas ao domínio do mercado25.
Sendo o mercado, tanto da oferta como da demanda, um produto de uma construção social, Bourdieu10,12 reforça que as disposições econômicas, como habitus, exigidas pelo campo econômico não têm nada de natural e de universal, mas são produtos de toda uma história coletiva, reproduzida nas histórias individuais e nas empresas. Particularmente neste campo, as sanções são especialmente brutais e as condutas podem se atribuir publicamente como a busca aberta da maximização do lucro material individual10,12. No caso do campo odontológico, o social incorporado como habitus liberal na história da profissão odontológica é facilitador para a dominância das operadoras comerciais de planos odontológicos já que os CD proprietários se veem como concorrentes uns dos outros e aceitam de forma consentida e tácita a exploração neste mercado de trocas comerciais desiguais. É preciso também discutir criticamente o papel do Estado, tanto como regulador desse mercado e das relações de trabalho entre as partes envolvidas, quanto como indutor de um modelo de atenção à saúde bucal com maior qualidade e resolutividade. Novos trabalhos são necessários para compreender e elucidar os atos do Estado através do campo burocrático, da alta função pública, como a atuação da ANS. Estudo apontou ineficiência de regulação da ANS junto operadoras de Odontologia de Grupo entre 2015-202226.
Como limitações deste estudo, podem ser apontadas a dificuldade de adesão dos prestadores de serviço e a não realização de entrevistas com agentes da operadora de plano odontológico analisada. Desta forma, recomenda-se a realização de estudos futuros no intuito de ampliar a amostra e incluir agentes das operadoras. Ainda, o foco do estudo foi em uma operadora, dentro do universo maior de operadoras odontológicas. Contudo, essas questões não retiram o potencial da presente pesquisa, a qual revelou elementos importantes de sociologia econômica que problematiza as relações entre prestadoras e operadoras de planos odontológicos, podendo subsidiar a realização de novos estudos.
Para compreender as recentes transformações no polo privado do campo odontológico27 são necessários novos estudos sobre as franquias odontológicas que têm uma lógica diferenciada das operadoras de planos. Além de mais pesquisas sobre os preços, a bioética, a qualidade dos serviços odontológicos e a produção de saúde bucal nestes grupos, bem como maior produção de informações e transparência sobre os prestadores de serviços odontológicos privados.
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