Artigos

INTRODUÇÃO
Globalmente, estima-se que 1,2 bilhões de mulheres em idade reprodutiva são afetadas pela deficiência de micronutrientes, condição conhecida como “fome oculta”1. Carências de ferro, vitamina A, iodo, zinco, vitamina B12, vitamina D e ácido fólico estão entre as formas mais frequentes de desnutrição, com maiores consequências na saúde pública 1-2.
Mulheres, especialmente gestantes, e crianças são os grupos mais vulneráveis, principalmente em países de baixa e média renda1. Durante a gestação, as alterações fisiológicas e o aumento da demanda nutricional aumentam a suscetibilidade a essas deficiências, que podem ser pré-existentes ou agravadas no período gestacional3.
A ocorrência simultânea de deficiências de micronutrientes é frequente, muitas vezes inserido num ciclo de desnutrição que pode estar associada a ingestão insuficiente ou prejuízos na absorção de nutrientes, relacionados a infecções, doença ou processos inflamatórios. Ademais, fatores biológicos, socioambientais, obstétricos e assistenciais podem participar significativamente da determinação desse quadro4-6. Estudo transversal realizado com 283 gestantes em comunidades rurais da Índia observou elevada frequência de duas ou mais deficiências associadas ao baixo consumo alimentar6.
Micronutrientes essenciais na gravidez incluem as vitaminas A, D, E, C, B6, B12, ácido fólico e os minerais ferro, zinco, iodo, cobre e selênio. Suas deficiências são considerados importantes problemas de saúde pública, com consequências adversas para mãe e filho, a curto e longo prazo3.
Apesar dos avanços no combate à fome, erradicar a fome e eliminar todas as formas de desnutrição até 2030, conforme os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), seguem como um desafio global7. A "fome oculta", caracterizada pela presença de múltiplas deficiências de micronutrientes, é prevalente, especialmente em contextos de insegurança alimentar, podendo também acometer indivíduos com excesso de peso, revelando a complexidade da má nutrição contemporânea8.
Entretanto, a magnitude da ocorrência simultânea de deficiências nutricionais em gestantes ainda é pouco conhecida, especialmente no contexto brasileiro. Diante disso, o presente estudo teve como objetivo estimar a prevalência e investigar os fatores associados à ocorrência de múltiplas deficiências de micronutrientes em gestantes atendidas em um centro de referência em saúde materno-infantil no Nordeste do Brasil.

MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, descritivo e analítico, operacionalizado a partir de um recorte do inquérito “Nutrição e infecção: o problema revisitado em função do surto de microcefalia”, estudo de coorte conduzido entre abril de 2017 e maio de 2019 pelo Grupo de Estudos Integrados da Nutrição e Saúde do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). A pesquisa original contou com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (Processo 440815/2016-9), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) (Processo 88881.130760/2016-01) e Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE) (Processo APQ 0180-4.05/16).
Foram incluídas gestantes do banco de dados original com resultados laboratoriais para vitamina D, hemoglobina, ácido fólico, vitamina A, selênio e zinco. A amostra foi não probabilística, por conveniência e consecutiva, composta por mulheres atendidas durante o pré-natal no ambulatório do IMIP, instituição pública/filantrópica de referência materno-infantil para o Sistema Único de Saúde, localizada em Recife, Pernambuco. O serviço recebe gestantes residentes em Recife, na Região Metropolitana, em outros municípios do estado e, eventualmente, provenientes de outros estados do Nordeste. Gestantes com ausência de dados para qualquer um desses biomarcadores foram excluídas da análise.
O tamanho da amostra foi estimado a posteriori, uma vez que o presente estudo utilizou um banco de dados pré-existente. Considerando-se uma população infinita, margem de erro de 4,5%, nível de confiança de 95% e prevalência esperada de 50% para a ocorrência de múltiplas deficiências de micronutrientes em gestantes, adotada com base em estudo prévio que investigou deficiências concomitantes nessa população6, o tamanho mínimo estimado foi de 474 gestantes. Em virtude da natureza não probabilística da amostra, aplicou-se um fator de correção de 20%, elevando o total para 569 indivíduos. Para garantir poder estatístico suficiente para análises multivariadas e estratificadas, foi acrescido um incremento adicional de 50%, totalizando um tamanho amostral estimado de 854 gestantes.
A coorte original incluía 1.469 gestantes, das quais 867 atenderam aos critérios de elegibilidade do presente estudo, número que atende e supera o tamanho amostral estimado. Além disso, a amostra analítica apresentou distribuição muito semelhante em relação à coorte original, sugerindo ausência de viés de seleção importante.
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas presenciais, com aplicação de formulários padronizados, além da obtenção de amostras sanguíneas para análises laboratoriais. Resultados de exames previamente registrados em prontuário, como os níveis de hemoglobina, também foram considerados, por integrarem a rotina assistencial do serviço.
Foram estudadas as variáveis sociodemográficas (idade da gestante, etnia, procedência, escolaridade, ocupação, renda mensal per capita e situação conjugal), obstétricas (risco gestacional, número de gestações anteriores, trimestre gestacional do início do pré-natal, história de aborto, número de consultas pré-natais, uso de suplementação de ferro/ácido fólico e tipo de gestação: única ou múltipla), clínica (infecções pelo Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola e herpes), e nutricionais (estado nutricional, anemia, deficiência de ácido fólico, vitamina A, vitamina D, selênio e zinco).
A renda mensal per capita foi calculada com base no salário mínimo médio no período entre 2017 e 2018, equivalente a R$945,50 em reais (moeda brasileira). A avaliação antropométrica foi realizada durante a entrevista, por equipe previamente treinada, segundo recomendações do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional9. Para categorização do estado nutricional utilizou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) ajustado para idade gestacional conforme classificação proposta por Atalah10.
As dosagens de vitamina D, ácido fólico, vitamina A, selênio e zinco foram realizadas a partir de amostras sanguíneas coletadas no âmbito da pesquisa original, sem exigência de jejum. As coletas foram realizadas por profissional habilitado, sendo obtidos 10 mL de sangue por venopunção braquial. As amostras foram armazenadas e analisadas no Laboratório de Pesquisa Translacional do IMIP. O retinol sérico foi dosado por cromatografia líquida de alta eficiência (High Performance Liquid Chromatography — HPLC); zinco e selênio por espectrofotometria de absorção atômica; e ácido fólico e vitamina D por quimioluminescência. As dosagens de hemoglobina foram obtidas a partir da base laboratorial do serviço, correspondendo a exames realizados rotineiramente durante o pré-natal, por método automático de medição em equipamento Pentra DS 120.
Os pontos de corte adotados foram definidos com base em recomendações nacionais e internacionais ou em critérios utilizados em estudos epidemiológicos. Anemia foi considerada quando a hemoglobina < 11,0 g/dL no primeiro e terceiro trimestres e < 10,5 g/dL no segundo trimestre11. A inadequação de folato sérico foi definida por concentrações ? 5,9 ng/mL12. Considerou-se deficiência de vitamina A quando o retinol sérico < 0,70 µmol/L13 e de selênio quando < 70 µg/L14. A deficiência de vitamina D foi estabelecida por níveis séricos de 25-hidroxivitamina D < 30 ng/mL15. Para o zinco, adotou-se concentração sérica <70 µg/dL como critério operacional de baixos níveis séricos, reconhecendo-se que sua interpretação na gestação pode variar conforme idade gestacional, estado de jejum e horário da coleta.16
O desfecho principal do estudo foi a presença de duas ou mais deficiências concomitantes de micronutrientes. A análise estatística foi realizada no Stata 12.1. A associação entre múltiplas deficiências e as variáveis estudadas foi avaliada por regressão de Poisson com variância robusta, em modelos univariável e multivariável. Foram estimadas as razões de prevalência (RP) brutas nos modelos univariáveis e RP ajustadas no modelo multivariável inicial, com respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). O desfecho principal foi definido como presença de duas ou mais deficiências de micronutrientes. As variáveis que apresentaram valor de p ?0,20 na análise univariável foram incluídas no modelo multivariável inicial. Dessa forma, foram selecionadas para o ajuste as variáveis idade materna, procedência, tabagismo na gestação, trimestre gestacional no início do pré-natal, classificação antropométrica e infecções do grupo TORCHS. O modelo final foi obtido por retirada sucessiva das variáveis sem significância estatística, permanecendo aquelas associadas ao desfecho com p < 0,05.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP (CAAE: 75971623.5.0000.5201), conforme a Resolução nº 466/12. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da inclusão no estudo. Os dados foram anonimizados e armazenados em bancos protegidos por senha, acessíveis apenas à equipe de pesquisa, garantindo a confidencialidade das informações.

RESULTADOS
A população foi composta majoritariamente por mulheres entre 19 e 35 anos (74,5%), autodeclaradas de cor preta ou parda (71,7%), com mais de 12 anos de escolaridade (74,8%). A maioria vivia com companheiro (79,9%) e 48,6% tinham ocupação remunerada.
Em relação às características obstétricas, 57,6% foram classificadas como gestantes de risco habitual, 38,1% encontravam-se na primeira gestação, 70,7% iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre, e 92,6% realizaram seis ou mais consultas durante o acompanhamento.
Aproximadamente 70,7% utilizaram suplementação vitamínica. Foram identificadas infecções do grupo TORCHS (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, HIV, Herpes ou Sífilis) em 5,2% das gestantes. Quanto ao estado nutricional, 29,4% estavam com sobrepeso e 23,9% com obesidade.
Em relação às deficiências de micronutrientes, a vitamina D apresentou a maior prevalência (62,2%; IC95%: 58,9–65,3), seguida por zinco (44,4%; IC95%: 41,1–47,7) e selênio (27,9%; IC95%: 25,0–31,0). A anemia afetou 16,0% (IC95%: 13,7–18,6), deficiência de ácido fólico ocorreu em 9,3% (IC95%: 7,6–11,5), e vitamina A em 8,6% (IC95%: 6,9–10,7).
Verificou-se que 30,4% das gestantes apresentaram duas deficiências, 16,5% três, 5,2% quatro, e 0,7% cinco ou mais deficiências (Tabela 1).
As principais combinações de deficiências múltiplas estão descritas na Tabela 2, combinações menos frequentes foram agrupadas na categoria “Outras” para fins de apresentação. A associação mais prevalente entre duas deficiências foi entre zinco e vitamina D (36,8%), seguida pela combinação de vitamina D e selênio (15,5%). Entre as gestantes com três deficiências, destacaram-se a coexistência de zinco, selênio e vitamina D (36,4%), e de zinco, anemia e vitamina D (16,1%).
No grupo com quatro deficiências, a combinação mais comum incluiu zinco, vitamina D, selênio e anemia. Já entre aquelas com cinco deficiências, a associação predominante foi de zinco, vitamina D, anemia, selênio e vitamina A. Apenas uma gestante apresentou simultaneamente deficiência em todos os seis micronutrientes analisados.
A prevalência de múltiplas deficiências foi mais elevada entre mulheres com menos de 20 anos (64,2%), baixa escolaridade (56,4%), sem ocupação remunerada (54,8%), fumantes (70%), sem suplementação (55,8%) e com baixo peso (60,2%).
Nas análises univariável e multivariável, apenas a idade < 20 anos apresentou associação estatisticamente significativa com múltiplas deficiências (RP = 1,25; IC95%: 1,05–1,47; p = 0,031) (Tabelas 3 e 4).

DISCUSSÃO
A coexistência de múltiplas deficiências foi observada em 52,8% das gestantes, evidenciando importante vulnerabilidade nutricional possivelmente subestimada nos sistemas de vigilância tradicionais, geralmente centrados em deficiências isoladas. A deficiência de vitamina D se apresentou com maior frequência (62,2%), seguido por zinco (44,4%) e selênio (27,9%), com destaque para combinações recorrentes entre esses três nutrientes. A condição mais prevalente foi a presença de duas deficiências (30,4%), seguida por três (16,5%) e por quatro ou mais deficiências (5,9%), revelando um perfil preocupante de desnutrição oculta durante a gestação. Entre os fatores associados, a idade materna inferior a 20 anos foi o único preditor significativamente associado à presença de múltiplas deficiências.
Tais achados são consistentes com a literatura, que aponta maior ocorrência de deficiências múltiplas em contextos de insegurança alimentar, distúrbios de má absorção intestinal e condições inflamatórias, além de fatores socioeconômicos e obstétricos1-3,17. Tais deficiências raramente ocorrem isoladamente, mas tendem a se manifestar de forma concomitante e sinérgica, agravando-se mutuamente e ampliando os riscos à saúde materna e fetal2,4.
No cenário global, a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável destaca a necessidade de erradicar a fome, melhorar a nutrição e garantir a segurança alimentar global. No entanto, em 2023, cerca de 2,33 bilhões de pessoas (8,9% da população mundial) ainda sofriam de insegurança alimentar moderada ou grave7.
Estudos internacionais corroboram os resultados aqui apresentados. No Nepal e no Níger, por exemplo, foram observadas prevalências de deficiências múltiplas superiores a 75%5,18. Enquanto na Tanzânia, encontrou-se taxa de 17,2%, e destaca maior risco em gestantes no segundo trimestre, sugerindo que a ingestão inadequada contínua pode aumentar a deficiência de micronutrientes com o avanço da idade gestacional4. As diferenças entre os países provavelmente refletem distintos contextos socioeconômicos, padrões alimentares, acesso aos serviços de saúde e estratégias de fortificação e suplementação.
A prevalência de sobrepeso e obesidade (53,3%) observada no estudo reforça o perfil duplo de carga nutricional, caracterizada pela coexistência de excesso de peso e carências de micronutrientes. Embora o consumo alimentar não tenha sido avaliado neste estudo, esse achado pode estar relacionado a padrões dietéticos com elevada densidade energética e baixo valor nutricional, o que representa um desafio adicional para as políticas públicas. Revisão sistemática com metanálise identificou que gestantes em situação de insegurança alimentar apresentam maior propensão à obesidade e ao ganho de peso gestacional inadequado19.
A deficiência de vitamina D, a mais prevalente neste estudo, é considerada um problema de saúde pública global. Embora o Brasil seja um país tropical, fatores como urbanização, maior permanência em ambientes fechados, uso de fotoprotetores, pigmentação cutânea e obesidade podem limitar a síntese cutânea de vitamina D, contribuindo para altas prevalências de deficiência mesmo em contextos de elevada insolação20. Esse achado reforça que a disponibilidade ambiental de luz solar não garante, por si só, níveis adequados desse micronutriente na população.
O zinco foi o segundo micronutriente com maior prevalência de inadequação. Embora a deficiência severa de zinco seja rara, estima-se que as formas leve e moderada sejam comum e fortemente associadas ao desenvolvimento econômico das regiões, podendo estar correlacionado a desfechos negativos na gravidez21. Ademais, a deficiência de zinco frequentemente coexiste com outras carências nutricionais, compondo o quadro de múltiplas deficiências observado neste estudo. Ainda que metanálise da Cochrane22 não tenha demonstrado benefícios consistentes da suplementação isolada de zinco na gravidez, esses achados reforçam a importância de abordagens alimentares e nutricionais integradas, voltadas à melhoria global da qualidade da dieta, em vez de intervenções pontuais com nutrientes isolados.
A anemia, considerada a doença carencial de maior prevalência no mundo23, apresentou prevalência de 16,0%, caracterizando-se como problema de saúde pública de magnitude leve segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde, que classifica prevalências entre 5,0% e 19,9% como leves, entre 20,0% e 39,9% como moderadas e ?40,0% como graves24. Tal achado pode ser explicado tanto pelo bom acesso ao pré-natal e às políticas consolidadas de fortificação e suplementação com ferro e ácido fólico no Brasil quanto pelo critério diagnóstico adotado, que utilizou pontos de corte ajustados por trimestre gestacional, com valor menor no segundo trimestre (<10,5 g/dL), o que tende a reduzir a estimativa de prevalência em comparação a estudos que utilizam <11,0 g/dL em todos os trimestres25.
Essa influência dos critérios diagnósticos já havia sido observada em estudo anterior derivado da mesma coorte, no qual a prevalência de anemia variou conforme o método adotado, reforçando que diferenças operacionais podem modificar a magnitude estimada desse agravo25. De forma semelhante, investigação prévia com a mesma base de dados identificou prevalência de deficiência de ácido fólico de 8,4% em 1.052 gestantes, valor próximo ao observado no presente estudo, de 9,3% em 867 gestantes, embora com diferenças no tamanho amostral e no ponto de corte utilizado26. Esses achados evidenciam a consistência das estimativas observadas para deficiências isoladas, enquanto o presente estudo amplia essa perspectiva ao analisar a coexistência de múltiplas deficiências de micronutrientes.
A prevalência da deficiência de vitamina A foi de 8,6%, valor da mesma ordem de magnitude daquele observado em estudo anterior realizado no mesmo estado (6,2%)27. Esses achados sugerem relativa estabilidade do problema em nível local, embora permaneçam inferiores à estimativa nacional de 16,1% entre gestantes brasileiras no período de 1965 a 2017, que apresentou tendência de aumento ao longo das décadas28.
No presente estudo, a única variável significativamente associada à ocorrência de múltiplas deficiências foi a idade materna inferior a 20 anos. Esse achado merece destaque, pois a adolescência constitui um período de elevada demanda nutricional, ainda relacionado ao crescimento e desenvolvimento materno. Quando a gestação ocorre nessa fase, há sobreposição entre as necessidades nutricionais próprias da adolescência e aquelas decorrentes do desenvolvimento fetal e placentário, aumentando a susceptibilidade a carências nutricionais. Além dos aspectos biológicos, gestantes adolescentes podem apresentar maior vulnerabilidade social, inadequação alimentar e maior dificuldade de adesão às recomendações nutricionais e de suplementação no pré-natal29.
Dessa forma, os achados reforçam a necessidade de estratégias específicas de cuidado para adolescentes, incluindo identificação precoce de risco nutricional, orientação alimentar individualizada, vigilância do uso de suplementos e fortalecimento das ações de educação alimentar e nutricional durante o acompanhamento pré-natal.
Ainda que não tenham apresentado associação estatisticamente significativa na análise multivariada, observou-se maior prevalência de múltiplas deficiências entre gestantes com menor escolaridade, sem ocupação remunerada e com baixa renda. Esses fatores, amplamente reconhecidos como determinantes sociais da saúde, afetam diretamente a diversidade alimentar, o acesso aos serviços e o engajamento com as orientações nutricionais do pré-natal4. A ausência de significância estatística pode estar relacionada ao tamanho da amostra ou à relativa homogeneidade socioeconômica da população atendida no serviço.
Apesar das evidências de efeitos positivos da suplementação com múltiplos micronutrientes sobre diversos desfechos perinatais30, a OMS recomenda sua utilização apenas em contextos de pesquisa rigorosa. No pré-natal, orienta-se a suplementação diária de ferro e ácido fólico para prevenção da anemia materna; e, em contextos com alta prevalência de cegueira noturna, a suplementação de vitamina A 31.
Diante desse cenário, torna-se necessário o fortalecimento de estratégias integradas de monitoramento nutricional, suplementação, EAN e de promoção da segurança alimentar. Segundo Ferris et al (2024) intervenções durante a gestação e o puerpério têm demonstrado impacto positivo nos desfechos materno-infantis, incluindo a redução de prematuridade e baixo peso ao nascer32.
Por fim, é importante reconhecer as limitações deste estudo. Primeiramente, trata-se de um delineamento transversal, o que impossibilita a inferência de causalidade entre as variáveis investigadas e a ocorrência de múltiplas deficiências de micronutrientes. A ausência de controle para marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa, pode ter influenciado as concentrações séricas de determinados micronutrientes, especialmente zinco e vitamina A.
Além disso, não foram incluídas informações sobre o consumo alimentar habitual, tampouco sobre a composição e adesão à suplementação vitamínica, limitando a análise dos determinantes dietéticos das deficiências observadas e o impacto dessas intervenções na prevenção de múltiplas deficiências em diferentes contextos gestacionais. Adicionalmente, a análise foi baseada em uma subamostra da coorte original e os dados foram coletados antes da pandemia de COVID-19, o que pode limitar a generalização dos resultados para o cenário atual.
Apesar disso, os resultados aqui apresentados contribuem de forma significativa para a compreensão do perfil nutricional de gestantes em contextos de vulnerabilidade e reforçam a necessidade de políticas públicas mais sensíveis às múltiplas dimensões da insegurança alimentar e nutricional.
Os resultados deste estudo revelam elevada prevalência de deficiências múltiplas de micronutrientes entre gestantes atendidas em um centro de referência do Nordeste brasileiro, com destaque para a deficiência de vitamina D, zinco e selênio. A gravidez na adolescência foi significativamente associada a um maior risco de múltiplas deficiências, apontando para a necessidade de atenção especial a esse grupo, marcado por demandas nutricionais ampliadas e maior vulnerabilidade social e biológica.
Embora não tenham sido identificadas associações estatisticamente significativas com fatores socioeconômicos ou estado nutricional, os dados sugerem que a coexistência de deficiências está inserida em um contexto de desigualdades estruturais, muitas vezes invisibilizadas pela presença de sobrepeso e obesidade.
Esses achados ressaltam a necessidade de estratégias integradas de monitoramento nutricional durante o pré-natal, que considerem a complexidade das deficiências e adotem abordagens multidimensionais. Políticas públicas e programas direcionadas à EAN, ao fortalecimento do acesso a suplementos e à oferta de alimentos de qualidade devem ser prioridade para a promoção da saúde materno-infantil. Tais ações são fundamentais para enfrentar a dupla carga de má nutrição e para avançar no cumprimento das metas da Agenda 2030 de Desenvolvimento Sustentável.

Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.

REFERÊNCIAS
1. Stevens GA, Beal T, Mbuya MNN, Luo H, Neufeld LM, Addo OU, et al. Micronutrient deficiencies among preschool-aged children and women of reproductive age worldwide: a pooled analysis of individual-level data from population-representative surveys. The Lancet Global Health 2022; 10:e1590–9.
2. Venkatesh U, Sharma A, Ananthan VA, Subbiah P, Durga R, CSIR Summer Research training team. Micronutrient’s deficiency in India: a systematic review and meta-analysis. J Nutr Sci 2021; 10:e110.
3. Darnton-Hill I, Mkparu U. Micronutrients in Pregnancy in Low- and Middle-Income Countries. Nutrients 2015; 7:1744–68.
4. Mchau G, Masanja H, Killel E, Azizi K, Lukindo T, Hancy A, Henry S, Paul H, Sanga A, Mwiru R, Zvandaziva C, Chimanya K, Twinomujuni A, Noor R, Masumo R, Leyna G, Codjia P. Micronutrient deficiencies and their co-occurrence among pregnant women in Mbeya region, Tanzania. PLoS ONE 2024; 19:e0309620.
5. Wessells K, Ouédraogo C, Young R, Faye M, Brito A, Hess S. Micronutrient Status among Pregnant Women in Zinder, Niger and Risk Factors Associated with Deficiency. Nutrients 2017; 9:430.
6. Pathak P, Kapil U, Kapoor SK, Saxena R, Kumar A, Gupta N, Dwivedi SN, Singh R, Singh P. Prevalence of multiple micronutrient deficiencies amongst pregnant women in a rural area of Haryana. Indian J Pediatr 2004; 71:1007–14.
7. FAO; IFAD; UNICEF; WFP; WHO. The State of Food Security and Nutrition in the World 2024. 2024. https://doi.org/10.4060/cd1254en.
8. Lowe NM. The global challenge of hidden hunger: perspectives from the field. Proc Nutr Soc 2021; 80:283–9.
9. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional — SISVAN. Brasília: MS; 2011. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_dados_antropometricos.pdf
10. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Med Chile 1997; 125(12):1429-1436.
11. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco. Brasília: MS; 2022. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_gestacao_alto_risco.pdf.
12. World Health Organization. Serum and red blood cell folate concentrations for assessing folate status in populations. [WHO website]. 2015 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/75584/WHO_NMH_NHD_EPG_15.01.pdfeng.pdf;jsessionid=4B0A58EC975F347340C9E251337C285F?sequence=1.
13. World Health Organization. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005. [WHO website]. 2009. https://www.who.int/publications/i/item/9789241598019.
14. Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization. Human Vitamin and Mineral Requirements: Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. Bangkok, Thailand. Rome: FAO; 2001. https://www.fao.org/4/y2809e/y2809e00.pdf.
15. Ferreira CES, Maeda SS, Batista MC, Lazaretti-Castro M, Vasconcellos LS, Madeira M, Soares LM, Borba VZC, Moreira CA. Consensus – reference ranges of vitamin D [25(OH)D] from the Brazilian medical societies. Brazilian Society of Clinical Pathology/Laboratory Medicine (SBPC/ML) and Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM). Brazilian Journal of Pathology and Laboratory Medicine. 2017; 53.
16. Hess SY, Peerson JM, King JC, Brown KH. Use of serum zinc concentration as an indicator of population zinc status. Food Nutr Bull. 2007; 28:S403-29.
17. Lopes SO, Abrantes LCS, Azevedo FM, Morais NDSD, Morais DDC, Gonçalves VSS, Fontes EAF, Franceschini SDCC, Priore SE. Food Insecurity and Micronutrient Deficiency in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2023; 15:1074.
18. Jiang T, Christian P, Khatry SK, Wu L, West KP. Micronutrient Deficiencies in Early Pregnancy Are Common, Concurrent, and Vary by Season among Rural Nepali Pregnant Women. The Journal of Nutrition 2005; 135:1106–12.
19. Nguyen G, Bell Z, Andreae G, Scott S, Sermin?Reed L, Lake AA, Heslehurst N. Food insecurity during pregnancy in high?income countries, and maternal weight and diet: A systematic review and meta?analysis. Obesity Reviews 2024; 25:e13753.
20. Chien M-C, Huang C-Y, Wang J-H, Shih C-L, Wu P. Effects of vitamin D in pregnancy on maternal and offspring health-related outcomes: An umbrella review of systematic review and meta-analyses. Nutr Diabetes 2024; 14:35.
21. Gupta S, Brazier AKM, Lowe NM. Zinc deficiency in low? and middle?income countries: prevalence and approaches for mitigation. J Human Nutrition Diet 2020; 33:624–43.
22. Carducci B, Keats EC, Bhutta ZA. Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021; 3(3):CD000230.
23. World Health Organization. Accelerating anaemia reduction: a comprehensive framework for action. [WHO website]. 2023. https://www.who.int/publications/i/item/9789240074033.
24. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. [WHO website]. 2011. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-NMH-NHD-MNM-11.1
25. Santos CC, da Silva SL, Costa Caminha MF, Maia SB, Figueiroa JN, Batista Filho M. Anemia in pregnant women according to two different assessment criteria (WHO versus CDC). Int J Gynaecol Obstet. 2022; 159(3):928-937.
26. Lins TIS, Caminha MFC, Marinho GA, Silva SL, Arruda IKG, Freitas CF, Batista Filho M. Fatores associados à deficiência de ácido fólico em gestantes e repercussões no recém nascido: estudo transversal. Rev Gaucha Enferm 2026; 47:e20250182.
27. Bastos Maia S, Costa Caminha MDF, Lins Da Silva S, Rolland Souza AS, Carvalho Dos Santos C, Batista Filho M. The Prevalence of Vitamin A Deficiency and Associated Factors in Pregnant Women Receiving Prenatal Care at a Reference Maternity Hospital in Northeastern Brazil. Nutrients 2018; 10:1271.
28. Ferreira CM, Silva MT, De Oliveira JM, Höfelmafnn DA, Alves DFDS, Da Silva WWG, Galvão TF. Prevalence of vitamin A deficiency in women of childbearing age in Brazil: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2023; 129:1765–75.
29. Tesfaye A, Tamiru D, Belachew T. Subnutrição entre adolescentes grávidas: uma revisão sistemática com escopo. Medicina Populacional. 2023; 5(Suplemento): A1038.
30. Keats EC, Haider BA, Tam E, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019; 3(3):CD004905.
31. World Health Organization. WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience. Nutritional interventions update: Multiple micronutrient supplements during pregnancy. [WHO website]. 2020. https://www.who.int/publications/i/item/9789240007789.
32. Ferris D, Roll S, Huang J, Mathews K, Ragain T, Simpson K, Jabbari J, Gilbert K, Frank T. Improving Maternal Health and Birth Outcomes Through FreshRx: A Food-Is-Medicine Intervention. Am J Health Promot 2025; 39:114–21.