0385/2025 - ATUALIZAÇÃO DO PROJETO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA: DEMOCRACIA, DIREITO UNIVERSAL À SAÚDE E DEFESA DA VIDA
UPDATE ON THE BRAZILIAN HEALTH REFORM PROJECT: DEMOCRACY, UNIVERSAL RIGHT TO HEALTH AND DEFENSE OF LIFE
Autor:
• Jamilli Silva Santos - Santos, JS - <jamilli.santos@ufba.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8965-0904
Coautor(es):
• Carmen Fontes de Souza Teixeira - Teixeira, CFS - <carment@ufba.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8080-9146
Resumo:
O objetivo é analisar o projeto sociopolítico do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB), tratando de comparar o “projeto original”, elaborado no período pré-constituinte, com a atualização nos anos recentes, em função da mudança do cenário sociopolítico e da rearticulação do MRSB na pandemia de covid-19. A metodologia contemplou a análise de documentos elaborados pelas principais entidades do MRSB no período 2013 - 2022, publicados nos sites do CEBES e da ABRASCO, além de 15 entrevistas com informantes-chave. A análise revelou semelhanças e diferenças entre o projeto original e o atual, destacando-se que o atual continua alinhado com a proposta de “democratização da saúde”, isto é, da defesa da democracia, do direito universal à saúde e do Sistema Único de Saúde, porém aprofundou o debate acerca do papel do Estado na condução do projeto de desenvolvimento nacional e incorporou a crítica à financeirização da saúde, além de incluir um conjunto de propostas que compõem a nova geração de luta por direitos, em função da dinâmica dos movimentos sociais contemporâneos, a exemplo dos movimentos das mulheres, negros, LGBTQIA+ e indígenas, bem como o reconhecimento da problemática ambiental, no campo e nas cidades, tema central diante da crise atual do capitalismo global.Palavras-chave:
Análise política; COVID-19, Reforma do setor saúde; Movimento sanitário; SUS;Abstract:
The objective is to analyze the sociopolitical project of the Brazilian Health Reform Movement (MRSB), comparing the “original project”, prepared in the pre-constituent period, with the update in recent years, due to the change in the sociopolitical scenario and the rearticulation of the MRSB in the covid-19 pandemic. The methodology included the analysis of documents prepared by the main MRSB entities in the period 2013 - 2022, published on the CEBES and ABRASCO websites, in addition to 15 interviews with key informants. The analysis revealed similarities and differences between the original and current projects, highlighting that the current project remains aligned with the proposal for the “democratization of health”, that is, the defense of democracy, the universal right to health and the Unified Health System, but it deepened the debate about the role of the State in conducting the national development project and incorporated criticism of the financialization of health, in addition to including a set of proposals that make up the new generation of struggle for rights, based on the dynamics of contemporary social movements, as well as the recognition of environmental issues, in the countryside and in cities, a central theme in the face of the current crisis of global capitalism.Keywords:
Political analysis; COVID-19, Health care reform; Health movement; SUS;Conteúdo:
INTRODUÇÃO
As dificuldades e limites do processo de Reforma Sanitária Brasileira (RSB)1, nos últimos 35 anos, tem sido objeto de vários estudos que apontam que, apesar dos avanços conquistados2, o “SUS real” ainda está distante de garantir a universalidade, a equidade e a integralidade da atenção, bem como não implementou, completamente, a regionalização dos serviços e a participação social, o que, se reflete na insuficiência e má qualidade de ações e serviços necessários para o atendimento das demandas e enfrentamento dos problemas de saúde prioritários.
Neste cenário, tem se problematizado o papel do movimento sanitário, questionando-se até que ponto este movimento permaneceu “vivo”, identificando-se, que, durante os anos 90 este movimento refluiu, em um contexto marcado pela hegemonia de políticas neoliberais, com o questionamento de políticas sociais fundadas em princípios universalistas tendo-se verificado, entretanto, uma retomada do movimento a partir da refundação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) em 20063 no período dos governos Lula 1 e 2 e Dilma 1, quando foi criado o Fórum de entidades da RSB (FRSB) e elaborada uma “Agenda da saúde” que recupera os princípios e diretrizes do projeto original.
A partir das manifestações de junho de 2013, porém, com a crise dos governos petistas, a operação Lava-Jato, a articulação dos conservadores e da direita, o impedimento da presidente Dilma, o governo Temer e eleição de Bolsonaro, ocorreram retrocessos das políticas sociais e de saúde4 com repercussões negativas no financiamento, na gestão e organização do SUS e desmonte de políticas específicas, situação agravada, a partir de 2020, com a pandemia de covid-192.
Nesse contexto, a questão das relações entre democracia e saúde foi recolocada no centro do debate político, o que estimulou a realização de uma pesquisa5 acerca da ação política do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) na conjuntura 2013-2022. Este artigo apresenta uma parte dos resultados desse estudo, focando, especificamente na análise do projeto político do MRSB, entendido como “[...] conjunto de crenças, interesses, concepções de mundo, representações do que deve ser a vida em sociedade, que orientam a ação política dos diferentes sujeitos”6 (p.38), definição que aproxima-se da visão gramsciana, contemplando o “vínculo indissolúvel entre cultura e política”, na medida em que integra matrizes culturais mais amplas, ultrapassando estratégias de ação política no sentido estrito7.
Um projeto político contempla, portanto, o desenho de objetivos e estratégias de ação que dão sentido e direção ao movimento, o que, no caso do projeto do MRSB se refere a uma visão de mundo compartilhada pelas lideranças, materializada em um conjunto de propostas que configuram um futuro desejado em termos de melhoria da situação de saúde da população a partir das mudanças na atuação do Estado com relação às políticas econômicas e sociais e à organização, financiamento e gestão do sistema de saúde8.
Com base nesta definição geral o objetivo desse estudo é analisar o projeto sociopolítico do MRSB, tomando como ponto de partida a caracterização do “projeto original” elaborado no período pré-constituinte, de modo a comparar este projeto com a possível “atualização” (agiornamento) nos anos recentes, em função da mudança do cenário sociopolítico, dos avanços do debate teórico e político no campo da Saúde e da rearticulação do MRSB nessa conjuntura.
METODOLOGIA
O percurso da investigação implicou a identificação das fontes acerca do MRSB, recorrendo-se à análise documental e entrevistas a informantes-chave. As principais fontes de dados utilizadas foram os documentos que continham posicionamentos, declarações e notas emitidas, separadamente ou em conjunto, pelas principais entidades e sujeitos que compuseram o MRSB no período 2013-2022, tomando-se como ponto de partida o levantamento de documentos e reuniões do FRSB publicados nos sites do CEBES e da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). A partir desse mapeamento foi possível construir uma linha do tempo com a série histórica de reuniões das entidades do FRSB, bem como do conjunto de documentos por elas publicados ao longo do período de recorte temporal desse estudo.
Os documentos analisados (Quadro 1) são de diferentes tipos, apresentando, desse modo, distintas estruturas e dimensões textuais que variam entre publicações curtas9,10,11, notas12,13, agenda estratégica14 e manifesto15, contendo posicionamentos e propostas, além de relatório16 e plano17 que apresentam análises mais aprofundadas da conjuntura em que foram produzidos, seguidas de um rol detalhado de proposições para o Estado e o sistema de saúde.
Quadro 1
Para a caracterização do projeto original foram analisados os documentos “A questão democrática na área da saúde”9, considerado um marco da RSB e o Relatório da 8ª CNS16. Dos documentos produzidos no período 2013 - 2022, foram destacadas as proposições de caráter mais amplo, relacionadas à defesa da democracia, a redefinição do papel do Estado e o projeto nacional de desenvolvimento bem como as propostas relativas à condução da política de saúde e à construção do SUS, além de propostas relativas a temas específicos, como foi o caso do Plano de enfrentamento da covid-19 elaborado pela Frente pela Vida (FPV)17 (Quadro 1).
Foram também realizadas 15 entrevistas com informantes-chave, classificados em três grupos (Quadro 2): a) Intelectuais orgânicos do MRSB; b) Representantes de Entidades orgânicas do MRSB e c) Representantes de demais entidades do MRSB (vinculadas à FPV), sendo utilizados três roteiros que contemplaram questões relativas às categorias de análise do estudo e questões relativas às especificidades dos entrevistados. O principal critério para seleção desses sujeitos foi sua vinculação às entidades que compunham o MRSB na conjuntura estudada, incluindo representantes do CEBES e ABRASCO e de outras entidades que se aproximaram do movimento, bem como a trajetória desses sujeitos enquanto intelectuais orgânicos vinculados ao movimento desde suas origens e na conjuntura mais recente, apesar de não estarem necessariamente vinculados à direção de entidades no período estudado.
Quadro 2
Foram cumpridos os critérios estabelecidos pelas Resoluções do Conselho Nacional de Saúde18,19 e orientações para procedimentos em pesquisas com qualquer etapa em ambiente virtual publicada em 24 de fevereiro de 2021 pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa20, que normatizam as pesquisas envolvendo estudos com seres humanos, principalmente quanto a confidencialidade das informações e anonimato dos mesmos.
RESULTADOS
A análise do projeto sociopolítico do MRSB contemplou a caracterização do projeto original e do projeto atual do MRSB, buscando-se contrastar as principais proposições do projeto atual com o original, de modo a evidenciar suas similaridades e diferenças.
Análise do projeto sociopolítico original do MRSB
O documento ‘A questão democrática na área de saúde”9 pode ser considerado o texto que sintetiza o projeto original da RSB. Sua elaboração começou em 1975, através da realização de consultas a várias entidades, sendo finalizado em 1976, amplamente divulgado e finalmente apresentado pelo CEBES no 1º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde realizado na Câmara Federal, em outubro de 1979. Em torno desse documento, configurou-se uma aliança entre diversos grupos e partidos políticos que objetivavam produzir mudanças na organização do sistema de saúde21.
O documento apresenta uma breve análise da situação de saúde enfatizando a piora gradativa do nível de vida e condições de saúde da população brasileira, criticando a “política governamental privatizante, concentradora e antipopular”9 (p.11). Enuncia como bandeira de luta ‘Democracia é saúde’, mencionando, pela primeira vez, a proposta de criação de um ‘Sistema Único de Saúde’ descentralizado e democrático. Lançou, assim, os princípios norteadores da criação de um sistema de saúde de caráter público e universal, sob administração do Estado e direção do MS, com a tarefa de
planificar e executar uma política nacional de saúde, que inclua a pesquisa básica, a formação de recursos humanos, a atenção médica individual e coletiva, curativa e preventiva, o controle ambiental, o saneamento e a nutrição mínima à sobrevivência de uma população hígida9 (p.12).
A mobilização em torno dessa proposta conduziu ao debate e consolidação do projeto sociopolítico original da RSB, explicitado no relatório da 8ª CNS, que defendia a urgência de redemocratização da sociedade brasileira, enfatizando a necessidade de convocação de uma “Assembleia Nacional Constituinte livre, soberana, democrática e exclusiva”, condição para que ocorressem:
...modificações necessárias ao setor saúde, que transcendem os limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulação mais profunda, ampliando-se o próprio conceito de saúde e sua correspondente ação institucional16 (p.2). Além de “estabelecer compromissos orçamentários ao nível da União, estados e municípios para o adequado financiamento das ações de Saúde16 (p.7-8); “estimular a participação da população organizada nos núcleos decisórios, nos vários níveis, assegurando o controle social sobre as ações do Estado”; e “fortalecer os estados e municípios, através de uma ampla reforma fiscal e tributária”.
O relatório destaca a necessidade de o “Estado assumir explicitamente uma política de saúde consequente e integrada às demais políticas econômicas e sociais, assegurando os meios que permitam efetivá-las”16 (p.5), propondo a “expansão e fortalecimento do setor estatal [de saúde] em níveis federal, estadual e municipal, tendo como meta uma progressiva estatização do setor”16 (p.12). Defende, assim, a garantia do financiamento adequado, a definição clara das atribuições de cada nível de governo na condução do sistema, a criação dos Conselhos de Saúde, a reorientação das relações entre os setores público e privado, a unificação/integração orgânica da assistência previdenciária (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS) ao Ministério da Saúde (MS), a ampliação da cobertura assistencial do setor público e a proibição da propaganda comercial de medicamentos e produtos nocivos à saúde. Aponta, ainda, a necessidade de ampliação do investimento público em setores estratégicos do desenvolvimento científico e tecnológico em saúde, a revisão das formas de relacionamento entre o setor público e as empresas nacionais e internacionais de produção de medicamentos e insumos de saúde e destaca a importância do controle e fiscalização rigorosos de insumos, medicamentos e alimentos, através da Vigilância Sanitária.
Como se pode perceber, nesse período inicial do processo de RSB, mais precisamente nos 10 anos entre a criação do CEBES (1976) e a realização da 8ª CNS (1986), a mobilização de distintos sujeitos individuais e coletivos em torno da “bandeira” de luta “Democracia e saúde” criou condições – intelectuais e políticas – para a formulação do projeto original do MRSB, cujos eixos estruturantes são: a defesa da democracia e do direito universal à saúde, a proposta de construção de um sistema público de saúde, universal, descentralizado e participativo, e a inserção da política de saúde em um projeto de desenvolvimento econômico e social que contemplasse investimentos no que veio a ser denominado “complexo econômico e industrial da saúde”, como parte da conquista da soberania do Estado brasileiro face ao capitalismo internacional.
Com isso, assumia como “utopia concreta”22 (p.3-8),23 a mudança na situação de saúde da população, através da implementação de políticas econômicas e sociais voltadas à redução das desigualdades sociais e melhoria das condições de saúde, reafirmando-se a concepção ampliada de saúde e seus determinantes sociais, e a garantia plena do direito à saúde como parte de uma ampla transformação da sociedade brasileira.
Esse processo culminou com a aprovação da Constituição Federal de 1988, que incorpora, no capítulo Saúde, parte das propostas do MRSB, estabelecendo, assim, o marco legal que, traduzido em Leis, Normas, Decretos e portarias, constitui o arcabouço jurídico da Política de saúde e da construção do SUS, em meio a avanços e retrocessos decorrentes do enfrentamento do projeto da RSB com o projeto mercantilista, privatizante, que se consolidou no setor saúde2. Assim, o balanço efetuado em 2018 apontava como principal obstáculo, o “político”, ou seja, a insuficiência e instabilidade das bases de sustentação do processo de RSB, apesar dos esforços desencadeados com a criação do FRSB em 200524, e a refundação do CEBES em 20063, fatos que evidenciam, entretanto, a mobilização para se manter o MRSB “vivo”, apesar da correlação de forças desfavorável à implementação do projeto da RSB.
Análise do projeto sociopolítico do MRSB no período 2013-2022 (do FRSB à FPV)
No período 2013-2022 verificou-se o crescimento das forças sociais de direita e ultradireita, configurando-se uma crise da democracia brasileira e uma reconfiguração do processo político em saúde que repercutiu no âmbito do MRSB, provocando, de um lado, a reafirmação dos princípios estabelecidos no projeto original, e por outro, a atualização de propostas e estratégias de ação.
Neste cenário, a conformação do projeto político do MRSB decorreu da confluência e articulação das propostas políticas defendidas por um conjunto de entidades, especialmente as que atuam no espaço setorial da saúde25, quais seja, a ABRASCO, Associação Paulista de Saúde Pública (APSP), Associação Brasileira Rede Unida (REDE UNIDA), Associação Brasileira de Economia em Saúde (ABRES), Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA), Associação de Membros do Ministério Público em Defesa da Saúde (AMPASA), Rede Nacional de médicas e médicos populares (RNMMP), e outras organizações e movimentos da sociedade civil brasileira que se agregaram ao MRSB, a exemplo da União Nacional dos Estudantes (UNE), da Central Única dos Trabalhadores (CUT) e do Movimento dos trabalhadores sem-terra (MST), no período da pandemia de covid-19, quando foi criada a Frente pela Vida26.
Vários documentos elaborados nesse período reafirmam o compromisso do MRSB com a defesa da democracia10,14,15 e a retomada da ênfase na defesa do Estado Democrático de Direito, tendo em vista “sua preservação e ampliação (...) como regime político e a garantia dos direitos humanos assegurados constitucionalmente”17 (p.23), diante das ameaças protagonizadas pelo avanço das forças autoritárias, principalmente quando se articulou o golpe jurídico-parlamentar e midiático que culminou com o impedimento da presidente Dilma, e no período subsequente, nos governos Temer e Bolsonaro(2016-2022). Desse modo, impôs-se o aprofundamento do debate e a atualização do projeto do MRSB no que diz respeito ao papel do Estado na condução do projeto de desenvolvimento nacional e das políticas sociais diante da intensificação dos ataques aos direitos sociais por conta do aprofundamento das medidas de austeridade fiscal e suas repercussões no financiamento e na gestão do SUS.
Os documentos apontam, ainda, a necessidade de “promover a democratização e a republicanização do Estado, com reformas política, tributária e administrativa”10 (p.1) que levem à “superação das estruturas estatais anacrônicas (patrimonialistas, clientelistas e burocráticas) e ao abandono de todas as formas de privatização do Estado”15 (p.2). Ademais, reafirmam a necessidade de se promover um desenvolvimento econômico sustentável por meio da adoção de políticas e ações intersetoriais de promoção da saúde e da melhoria da qualidade de vida da população, e ao desenvolvimento com bem-estar social10,13, com enfrentamento da crise ambiental de modo a “compatibilizar os ritmos da natureza, a preservação de ecossistemas, a saúde dos trabalhadores e a produção de bens e serviços para a população brasileira”14 (p.2).
Especificamente no que se refere à Política de saúde, intensificou-se a controvérsia entre a concepção de saúde como direito, tal como concebida pelo MRSB, e a de saúde como mercadoria, enquanto bem de consumo a ser explorado pelo capital. O projeto atual do MRSB reafirma a defesa do SUS proposto no projeto original e pautado nos princípios constitucionais 11,12,13,14,15,27, contudo, avança na formulação de propostas para enfrentamento dos problemas estruturais do sistema, quais sejam: ampliação dos gastos públicos com saúde, com garantia de mais recursos e fluxo estável de financiamento12,14,17; aprimoramento e institucionalização da gestão10,12,13,14, 15,17,; ampliação da infraestrutura, em sua rede física, pessoal e material10,14,15,17; organização das redes regionalizadas de atenção integral 10,13,15,17 e expansão da cobertura, acessibilidade e qualidade na prestação de serviços13, 14,15,17.
Os documentos apontam, também, a intensificação das tensões entre o sistema público e o setor privado, expressos na incorporação de mecanismos de gestão privatizada (Organizações Sociais da Saúde – OSS e Parcerias público-privadas - PPPs) no SUS, bem como a conformação de um modelo de atenção à saúde centrado na oferta de um pacote básico de serviços para os que não podem pagar, sob o rótulo de “Cobertura Universal de Saúde”27 e por mecanismos precários de contratação e gestão do trabalho em saúde10,12, 13,15,17.
Apresentam, assim, uma série de propostas que resgatam a defesa do SUS constitucional e apontam estratégias para a retomada da direcionalidade prevista em suas bases legais e para o fortalecimento de políticas e programas essenciais para a melhoria da saúde da população, enfatizando as ações de Promoção e Vigilância em saúde, expansão e melhoria da qualidade da Atenção Básica e ampliação do Complexo econômico-industrial da saúde 10,12,13,15,17.
Cabe ressaltar que a emergência da pandemia de covid-19, provocou a ampliação e aprofundamento dos debates, contribuindo para a revitalização do movimento, com a criação da FPV, como apontado anteriormente. A elaboração do Plano Nacional de enfrentamento da covid-1917, particularmente, contribuiu para a atualização e sistematização do projeto atual do MRSB, contemplando uma série de propostas abrangentes que dizem respeito ao fortalecimento do Estado de Bem-estar social, a garantia do financiamento das políticas públicas, a consolidação do sistema de Seguridade social e ao fortalecimento do SUS constitucional.
Pelo exposto, constata-se que o projeto atual avança em comparação ao projeto original na explicitação de propostas que revelam aspectos não contemplados inicialmente, como a necessidade das reformas política e administrativa do Estado, e na atualização de elementos indicados na origem da RSB, como, por exemplo, proposições que reforçam a necessidade de adoção de políticas e ações intersetoriais de promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida da população, aliando desenvolvimento com bem-estar social.
Observou-se também o reconhecimento da necessidade de enfrentar questões colocadas em debate pelos movimentos sociais que se fortaleceram no período mais recente, a exemplo do movimento negro, do movimento feminista e outros, que incluíram no debate político questões como o enfrentamento do racismo estrutural, intolerância, segregação e discriminação, que afetam determinados grupos sociais prioritários em função de maior vulnerabilidade social, quais sejam: população negra, pessoa com deficiência, mulheres, crianças, população LGBTQIA+, população idosa, povos indígenas, povos ciganos acampados, pessoas privadas de liberdade, migrantes e refugiados e populações em situação de rua incorporando-as, mais explicitamente, na discussão em torno das ações da política de saúde no contexto da pandemia17.
Entre os intelectuais orgânicos do MRSB entrevistados, talvez em virtude da vivência da pandemia, prevaleceu uma análise mais ampla sobre o projeto sócio político atual da RSB, que destacou a compreensão da Covid-19 enquanto um vetor que contribuiu para a revitalização do MRSB e, mais especificamente, para a retomada do debate acerca da concepção de que ‘Saúde é democracia e democracia é saúde’, e que a democratização da saúde não se encerra na perspectiva setorial” (Entrevistado/a 04). Nesse sentido, o Entrevistado/a 12 destacou que o “(...) próprio nome, Frente pela vida, implica a compreensão da importância de outras áreas além do setor saúde, como a defesa dos direitos humanos e dos princípios constitucionais.
A retomada da centralidade do debate em torno da saúde e a relevância da pandemia nesse processo, também foram enfatizadas pelos dirigentes de entidades orgânicas do MRSB, embora tenham também sinalizado diferentes críticas em torno do projeto atual da RSB, quais sejam: a fragmentação das pautas das entidades do movimento sanitário; a defesa, por vezes genérica, do SUS; a relação do Setor Privado da Saúde com o SUS e a insuficiência de propostas para o enfrentamento da complexidade dos problemas que se colocam à sociedade atualmente, como destacado nos trechos a seguir:
(...) no meio desse conjunto maior de pessoas, de entidades, de atores, a gente vai ter uma parte dela que faz uma defesa mais genérica do SUS e outra que entra realmente nas particularidades daquilo que se constitui mesmo o direito à saúde. Porque quando se faz a defesa genérica do SUS, vale qualquer SUS, e tem um dado segmento que deixa mais claro de que SUS está falando (...). Porque a gente tem projetos de cada entidade, cada um pensa uma coisa diferente e a gente não quer construir coletivamente. Enquanto isso, a direita passa a boiada (Entrevistado/a 01).
“(...) essa grande pressão do setor privado para entrar dentro do SUS precisa ser muito encarada agora, entendeu? E a gente precisa mobilizar mais e ter uma proposta que de fato garanta o SUS como a gente sempre defendeu (Entrevistado/a 05).
“(...) as bases desse movimento (que nasceu) no início dos 70 precisam atualização, pois são insuficientes para enfrentar os problemas colocados hoje, como crise climática e a questão ambiental, a questão educacional, previdenciária, (...) todos os temas que tem a defesa da vida como estruturante de uma sociedade socialmente justa e generosa” (Entrevistado/a 06).
Os entrevistados apontaram também alguns temas reconhecidamente polêmicos entres os sujeitos do MRSB, a exemplo da relação ambígua das organizações de trabalhadores com o SUS, sinalizando, entretanto, uma mudança no posicionamento do movimento sindical no período da pandemia de covid-19, quando o SUS passou a ser valorizado positivamente:
Durante muito tempo (...) os sindicatos queriam plano de saúde e o SUS foi ignorado. A pandemia trouxe a questão do SUS para dentro dos sindicatos, principalmente de cima pra baixo, para as Federações, pra CUT, para a Força Sindical, as maiores. Estão discutindo a questão sanitária, entendendo a existência do SUS e isso também é um ativo, é novo (...) (Entrevistado/a 02).
Também apontaram discordâncias entre segmentos e entidades do movimento sanitário, em torno das estratégias de enfrentamento da participação do setor privado na gestão e na prestação de serviços ao interior do SUS, tema priorizado pela Frente Nacional contra a privatização da Saúde (FNCPS), cujo/a entrevistado/a destacou a posição da entidade:
(...) tem diferenças internas no movimento da Reforma Sanitária, não são todos iguais, nem os sanitaristas, nem os ícones são iguais, têm divergências internas, a gente compreende e sabe (...). Então, o ponto em comum dessas análises é exatamente a confluência para a aceitação do privado dentro do SUS. E o ponto que a gente defende, (...) é que não existe ‘controlabilidade’(sic) da natureza, mercantil, do setor privado dentro do SUS. Uma ‘incontrolabilidade’(sic) dessa natureza não depende das vontades (...) é uma análise, vamos dizer, marxista, do materialismo histórico e dialético, dessa incongruência (...) (Entrevistado/a 15).
Assim, a FNCPS propõe a retomada de duas questões que considera cruciais, e pouco priorizadas por “aqueles que têm falado em nome da RSB”, quais sejam, “a luta contra a privatização, a negação da saúde como mercadoria e fonte de lucro, e a defesa intransigente da saúde pública”, e, “a retomada da concepção de saúde dentro da determinação social do processo saúde e doença”28 (p.145). Bravo, Pelaez e Menezes29 (p.194) nomeiam, inclusive, como “projeto da reforma sanitária flexibilizada”, a proposição do “SUS possível” mediante “arranjos institucionais, mecanismos gerenciais e responsabilização dos profissionais para a adequação da política de saúde às exigências de um rebaixamento da proposta inicial da reforma sanitária”, projeto, segundo os autores, adotado durante os governos petistas.
DISCUSSÃO
O MRSB assumiu distintas configurações e estratégias de ação política ao longo dos últimos 40 anos, assim seus posicionamentos e as estratégias de ação também se modificaram em função das mudanças no cenário sociopolítico mais geral na sociedade brasileira, e, especialmente das análises de conjuntura feitas por suas lideranças e da capacidade de mobilização e de ação dos seus militantes junto aos diversos sujeitos políticos no âmbito do Estado e/ou da sociedade civil5. Portanto, dada a heterogeneidade de sua composição e capacidade de atuação política, caracterizada por períodos de maior ou menor mobilização1,2,30 em função de uma multiplicidade de fatores internos (incluindo suas contradições31) e externos ao próprio movimento, a análise de seu projeto revela-se tarefa complexa. Assim, dado que o recorte temporal da pesquisa da qual se origina este estudo5 centrar-se em período mais recente (2013-2022), optou-se metodologicamente pela análise do projeto original do MRSB a partir da sua expressão em documentos reconhecidos como tal.
A análise do conjunto das propostas contidas nos documentos produzidos pelo MRSB na sua origem e na conjuntura atual evidencia, que, de um modo geral, o projeto sociopolítico recente do MRSB está alinhado com o projeto original da RSB, resguardando a “utopia concreta”16 de um “projeto civilizatório centrado na democratização da saúde”1 sendo importante destacar a ênfase na defesa do Estado Democrático de Direito, tendo em vista as ameaças protagonizadas pela extrema direita desde o Golpe de 2016, e a operacionalização do projeto de desconstrução dos direitos sociais no Governo Temer (2016-2018) até a eleição de Bolsonaro e aprofundamento do desmonte do Estado social (a partir de 2019).
Assim, o projeto sociopolítico do MRSB mantém a defesa da Democracia, do Direito universal à saúde, do SUS constitucional e propõe medidas concretas para a superação de problemas crônicos como o subfinanciamento/desfinanciamento, a privatização “por fora” e “por dentro” do sistema, reforçando, ademais, a importância de ações intersetoriais de promoção da saúde e as ações de Vigilância em saúde, inclusive para o enfretamento de novas epidemias e pandemias. Ademais, defende a expansão e fortalecimento da Atenção primária à saúde, a regionalização dos serviços e a organização de redes integradas, a adoção de medidas de enfrentamento da precarização do trabalho e o fortalecimento do complexo econômico e industrial da saúde.
O projeto atual avançou em comparação ao projeto original na explicitação de propostas que revelam aspectos não contemplados inicialmente, atualizando e aprofundando o debate acerca do papel do Estado na condução do projeto de desenvolvimento nacional e das políticas sociais, incorporando a análise crítica do processo de financeirização da saúde30,32 e o alargamento de demandas por novas gerações de direitos, indo além da luta por direitos que conferem liberdade e igualdade, para incluir a luta pelo reconhecimento das diferenças que implicam a formulação de políticas públicas voltadas para a promoção da equidade33.
Nesse sentido, cabe destacar que a mudança mais inovadora diz respeito à incorporação de problemas e demandas que ganharam maior visibilidade em função das especificidades das conjunturas sociopolíticas dos últimos anos e da dinâmica dos movimentos sociais contemporâneos, a exemplo dos movimentos das mulheres, negros, LGBTQIA+ e indígenas, entre outros34, incluindo também o reconhecimento da problemática ambiental, no campo e nas cidades17. Com a emergência da pandemia, o projeto do MRSB, expresso no Plano elaborado pela FPV, passou a enfatizar a necessidade de se repensar as estratégias de fortalecimento do SUS e de reestruturação do Estado e mobilização da sociedade brasileira para o enfrentamento dos efeitos trágicos da crise econômica e social potencializada pela pandemia.
Tudo isto revela o interesse das lideranças do MRSB, em “atualizar” o projeto original face às mudanças do cenário econômico, político, social e ambiental no Brasil e no mundo, incorporando, de um lado, o avanço do conhecimento científico no campo da Saúde Coletiva, e, do outro, o reconhecimento da pluralidade de sujeitos políticos coletivos, em movimento, com suas agendas, demandas e reivindicações.
Esses achados contribuem para a problematização de algumas análises sobre a atuação do MRSB na década passada, que apontavam a possível atrofia da “agenda de luta” do movimento34 (p.147-157), na medida em que constatavam um SUS cada vez mais distante do teor emancipatório em que foi pensado e uma RSB limitada aos poucos propósitos políticos que tinha conseguido formular. Nosso estudo aponta em outra direção, na medida em que evidencia a continuidade da vigência do projeto da RSB, sua atualização constante, a partir dos vínculos do MRSB com organizações e movimentos sociais específicos com os quais tem buscado estabelecer uma agenda comum de lutas, como aliás sinalizou Cohn35 e Paim36 (p.310) reforçando o argumento de que o processo de RSB continua “vivo”, mobilizando sujeitos, entidades e organizações que se identificam com seu ideário e seu projeto político, social e cultural.
COMENTÁRIOS FINAIS
O projeto da RSB, em sua versão mais atualizada, continua alinhado a uma agenda de transformação que prioriza a justiça social, incompatível, portanto, com o capitalismo, especialmente, em sua expressão contemporânea, ou seja, uma “desordem mundial”37,38. No Brasil, o impacto dessa situação tem contribuído para a reprodução e aprofundamento das desigualdades sociais, ao tempo em que permanecem os traços autoritários e conservadores que atravessam a história do país39 e confluíram para a crise da democracia40 e fortalecimento do projeto neoliberal, autoritário e conservador.
Na contraposição a esse processo, a atualização do projeto da RSB acompanhou o debate atual no campo progressista sobre a relação entre desenvolvimento, democracia e meio ambiente, tema central diante da atualização do capitalismo, nomeado recentemente por sua versão 4.0 ou plataformizada41, indicando, ainda, a retomada da tradição crítica da Saúde Coletiva e de sua relação com o processo de RSB e construção do SUS. Desse modo, a contraposição do MRSB ao “capitalismo pandêmico”42 e ao fortalecimento da direita no mundo e no Brasil revela-se coerente não apenas com a defesa de uma sociedade justa e igualitária, mas também com os desafios que se colocam à humanidade no momento atual.
Declaração de Disponibilidade de Dados
[ X ] Os bancos de dados utilizados no artigo, incluindo os códigos de extração, análises e resultados estão disponíveis em repositório: https://repositorio.ufba.br/bitstream/ri/40083/1/Tese%20-%20Jamilli%20Silva%20Santos-%202023.pdf.
REFERÊNCIAS
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As dificuldades e limites do processo de Reforma Sanitária Brasileira (RSB)1, nos últimos 35 anos, tem sido objeto de vários estudos que apontam que, apesar dos avanços conquistados2, o “SUS real” ainda está distante de garantir a universalidade, a equidade e a integralidade da atenção, bem como não implementou, completamente, a regionalização dos serviços e a participação social, o que, se reflete na insuficiência e má qualidade de ações e serviços necessários para o atendimento das demandas e enfrentamento dos problemas de saúde prioritários.
Neste cenário, tem se problematizado o papel do movimento sanitário, questionando-se até que ponto este movimento permaneceu “vivo”, identificando-se, que, durante os anos 90 este movimento refluiu, em um contexto marcado pela hegemonia de políticas neoliberais, com o questionamento de políticas sociais fundadas em princípios universalistas tendo-se verificado, entretanto, uma retomada do movimento a partir da refundação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) em 20063 no período dos governos Lula 1 e 2 e Dilma 1, quando foi criado o Fórum de entidades da RSB (FRSB) e elaborada uma “Agenda da saúde” que recupera os princípios e diretrizes do projeto original.
A partir das manifestações de junho de 2013, porém, com a crise dos governos petistas, a operação Lava-Jato, a articulação dos conservadores e da direita, o impedimento da presidente Dilma, o governo Temer e eleição de Bolsonaro, ocorreram retrocessos das políticas sociais e de saúde4 com repercussões negativas no financiamento, na gestão e organização do SUS e desmonte de políticas específicas, situação agravada, a partir de 2020, com a pandemia de covid-192.
Nesse contexto, a questão das relações entre democracia e saúde foi recolocada no centro do debate político, o que estimulou a realização de uma pesquisa5 acerca da ação política do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) na conjuntura 2013-2022. Este artigo apresenta uma parte dos resultados desse estudo, focando, especificamente na análise do projeto político do MRSB, entendido como “[...] conjunto de crenças, interesses, concepções de mundo, representações do que deve ser a vida em sociedade, que orientam a ação política dos diferentes sujeitos”6 (p.38), definição que aproxima-se da visão gramsciana, contemplando o “vínculo indissolúvel entre cultura e política”, na medida em que integra matrizes culturais mais amplas, ultrapassando estratégias de ação política no sentido estrito7.
Um projeto político contempla, portanto, o desenho de objetivos e estratégias de ação que dão sentido e direção ao movimento, o que, no caso do projeto do MRSB se refere a uma visão de mundo compartilhada pelas lideranças, materializada em um conjunto de propostas que configuram um futuro desejado em termos de melhoria da situação de saúde da população a partir das mudanças na atuação do Estado com relação às políticas econômicas e sociais e à organização, financiamento e gestão do sistema de saúde8.
Com base nesta definição geral o objetivo desse estudo é analisar o projeto sociopolítico do MRSB, tomando como ponto de partida a caracterização do “projeto original” elaborado no período pré-constituinte, de modo a comparar este projeto com a possível “atualização” (agiornamento) nos anos recentes, em função da mudança do cenário sociopolítico, dos avanços do debate teórico e político no campo da Saúde e da rearticulação do MRSB nessa conjuntura.
METODOLOGIA
O percurso da investigação implicou a identificação das fontes acerca do MRSB, recorrendo-se à análise documental e entrevistas a informantes-chave. As principais fontes de dados utilizadas foram os documentos que continham posicionamentos, declarações e notas emitidas, separadamente ou em conjunto, pelas principais entidades e sujeitos que compuseram o MRSB no período 2013-2022, tomando-se como ponto de partida o levantamento de documentos e reuniões do FRSB publicados nos sites do CEBES e da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). A partir desse mapeamento foi possível construir uma linha do tempo com a série histórica de reuniões das entidades do FRSB, bem como do conjunto de documentos por elas publicados ao longo do período de recorte temporal desse estudo.
Os documentos analisados (Quadro 1) são de diferentes tipos, apresentando, desse modo, distintas estruturas e dimensões textuais que variam entre publicações curtas9,10,11, notas12,13, agenda estratégica14 e manifesto15, contendo posicionamentos e propostas, além de relatório16 e plano17 que apresentam análises mais aprofundadas da conjuntura em que foram produzidos, seguidas de um rol detalhado de proposições para o Estado e o sistema de saúde.
Quadro 1
Para a caracterização do projeto original foram analisados os documentos “A questão democrática na área da saúde”9, considerado um marco da RSB e o Relatório da 8ª CNS16. Dos documentos produzidos no período 2013 - 2022, foram destacadas as proposições de caráter mais amplo, relacionadas à defesa da democracia, a redefinição do papel do Estado e o projeto nacional de desenvolvimento bem como as propostas relativas à condução da política de saúde e à construção do SUS, além de propostas relativas a temas específicos, como foi o caso do Plano de enfrentamento da covid-19 elaborado pela Frente pela Vida (FPV)17 (Quadro 1).
Foram também realizadas 15 entrevistas com informantes-chave, classificados em três grupos (Quadro 2): a) Intelectuais orgânicos do MRSB; b) Representantes de Entidades orgânicas do MRSB e c) Representantes de demais entidades do MRSB (vinculadas à FPV), sendo utilizados três roteiros que contemplaram questões relativas às categorias de análise do estudo e questões relativas às especificidades dos entrevistados. O principal critério para seleção desses sujeitos foi sua vinculação às entidades que compunham o MRSB na conjuntura estudada, incluindo representantes do CEBES e ABRASCO e de outras entidades que se aproximaram do movimento, bem como a trajetória desses sujeitos enquanto intelectuais orgânicos vinculados ao movimento desde suas origens e na conjuntura mais recente, apesar de não estarem necessariamente vinculados à direção de entidades no período estudado.
Quadro 2
Foram cumpridos os critérios estabelecidos pelas Resoluções do Conselho Nacional de Saúde18,19 e orientações para procedimentos em pesquisas com qualquer etapa em ambiente virtual publicada em 24 de fevereiro de 2021 pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa20, que normatizam as pesquisas envolvendo estudos com seres humanos, principalmente quanto a confidencialidade das informações e anonimato dos mesmos.
RESULTADOS
A análise do projeto sociopolítico do MRSB contemplou a caracterização do projeto original e do projeto atual do MRSB, buscando-se contrastar as principais proposições do projeto atual com o original, de modo a evidenciar suas similaridades e diferenças.
Análise do projeto sociopolítico original do MRSB
O documento ‘A questão democrática na área de saúde”9 pode ser considerado o texto que sintetiza o projeto original da RSB. Sua elaboração começou em 1975, através da realização de consultas a várias entidades, sendo finalizado em 1976, amplamente divulgado e finalmente apresentado pelo CEBES no 1º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde realizado na Câmara Federal, em outubro de 1979. Em torno desse documento, configurou-se uma aliança entre diversos grupos e partidos políticos que objetivavam produzir mudanças na organização do sistema de saúde21.
O documento apresenta uma breve análise da situação de saúde enfatizando a piora gradativa do nível de vida e condições de saúde da população brasileira, criticando a “política governamental privatizante, concentradora e antipopular”9 (p.11). Enuncia como bandeira de luta ‘Democracia é saúde’, mencionando, pela primeira vez, a proposta de criação de um ‘Sistema Único de Saúde’ descentralizado e democrático. Lançou, assim, os princípios norteadores da criação de um sistema de saúde de caráter público e universal, sob administração do Estado e direção do MS, com a tarefa de
planificar e executar uma política nacional de saúde, que inclua a pesquisa básica, a formação de recursos humanos, a atenção médica individual e coletiva, curativa e preventiva, o controle ambiental, o saneamento e a nutrição mínima à sobrevivência de uma população hígida9 (p.12).
A mobilização em torno dessa proposta conduziu ao debate e consolidação do projeto sociopolítico original da RSB, explicitado no relatório da 8ª CNS, que defendia a urgência de redemocratização da sociedade brasileira, enfatizando a necessidade de convocação de uma “Assembleia Nacional Constituinte livre, soberana, democrática e exclusiva”, condição para que ocorressem:
...modificações necessárias ao setor saúde, que transcendem os limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulação mais profunda, ampliando-se o próprio conceito de saúde e sua correspondente ação institucional16 (p.2). Além de “estabelecer compromissos orçamentários ao nível da União, estados e municípios para o adequado financiamento das ações de Saúde16 (p.7-8); “estimular a participação da população organizada nos núcleos decisórios, nos vários níveis, assegurando o controle social sobre as ações do Estado”; e “fortalecer os estados e municípios, através de uma ampla reforma fiscal e tributária”.
O relatório destaca a necessidade de o “Estado assumir explicitamente uma política de saúde consequente e integrada às demais políticas econômicas e sociais, assegurando os meios que permitam efetivá-las”16 (p.5), propondo a “expansão e fortalecimento do setor estatal [de saúde] em níveis federal, estadual e municipal, tendo como meta uma progressiva estatização do setor”16 (p.12). Defende, assim, a garantia do financiamento adequado, a definição clara das atribuições de cada nível de governo na condução do sistema, a criação dos Conselhos de Saúde, a reorientação das relações entre os setores público e privado, a unificação/integração orgânica da assistência previdenciária (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS) ao Ministério da Saúde (MS), a ampliação da cobertura assistencial do setor público e a proibição da propaganda comercial de medicamentos e produtos nocivos à saúde. Aponta, ainda, a necessidade de ampliação do investimento público em setores estratégicos do desenvolvimento científico e tecnológico em saúde, a revisão das formas de relacionamento entre o setor público e as empresas nacionais e internacionais de produção de medicamentos e insumos de saúde e destaca a importância do controle e fiscalização rigorosos de insumos, medicamentos e alimentos, através da Vigilância Sanitária.
Como se pode perceber, nesse período inicial do processo de RSB, mais precisamente nos 10 anos entre a criação do CEBES (1976) e a realização da 8ª CNS (1986), a mobilização de distintos sujeitos individuais e coletivos em torno da “bandeira” de luta “Democracia e saúde” criou condições – intelectuais e políticas – para a formulação do projeto original do MRSB, cujos eixos estruturantes são: a defesa da democracia e do direito universal à saúde, a proposta de construção de um sistema público de saúde, universal, descentralizado e participativo, e a inserção da política de saúde em um projeto de desenvolvimento econômico e social que contemplasse investimentos no que veio a ser denominado “complexo econômico e industrial da saúde”, como parte da conquista da soberania do Estado brasileiro face ao capitalismo internacional.
Com isso, assumia como “utopia concreta”22 (p.3-8),23 a mudança na situação de saúde da população, através da implementação de políticas econômicas e sociais voltadas à redução das desigualdades sociais e melhoria das condições de saúde, reafirmando-se a concepção ampliada de saúde e seus determinantes sociais, e a garantia plena do direito à saúde como parte de uma ampla transformação da sociedade brasileira.
Esse processo culminou com a aprovação da Constituição Federal de 1988, que incorpora, no capítulo Saúde, parte das propostas do MRSB, estabelecendo, assim, o marco legal que, traduzido em Leis, Normas, Decretos e portarias, constitui o arcabouço jurídico da Política de saúde e da construção do SUS, em meio a avanços e retrocessos decorrentes do enfrentamento do projeto da RSB com o projeto mercantilista, privatizante, que se consolidou no setor saúde2. Assim, o balanço efetuado em 2018 apontava como principal obstáculo, o “político”, ou seja, a insuficiência e instabilidade das bases de sustentação do processo de RSB, apesar dos esforços desencadeados com a criação do FRSB em 200524, e a refundação do CEBES em 20063, fatos que evidenciam, entretanto, a mobilização para se manter o MRSB “vivo”, apesar da correlação de forças desfavorável à implementação do projeto da RSB.
Análise do projeto sociopolítico do MRSB no período 2013-2022 (do FRSB à FPV)
No período 2013-2022 verificou-se o crescimento das forças sociais de direita e ultradireita, configurando-se uma crise da democracia brasileira e uma reconfiguração do processo político em saúde que repercutiu no âmbito do MRSB, provocando, de um lado, a reafirmação dos princípios estabelecidos no projeto original, e por outro, a atualização de propostas e estratégias de ação.
Neste cenário, a conformação do projeto político do MRSB decorreu da confluência e articulação das propostas políticas defendidas por um conjunto de entidades, especialmente as que atuam no espaço setorial da saúde25, quais seja, a ABRASCO, Associação Paulista de Saúde Pública (APSP), Associação Brasileira Rede Unida (REDE UNIDA), Associação Brasileira de Economia em Saúde (ABRES), Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA), Associação de Membros do Ministério Público em Defesa da Saúde (AMPASA), Rede Nacional de médicas e médicos populares (RNMMP), e outras organizações e movimentos da sociedade civil brasileira que se agregaram ao MRSB, a exemplo da União Nacional dos Estudantes (UNE), da Central Única dos Trabalhadores (CUT) e do Movimento dos trabalhadores sem-terra (MST), no período da pandemia de covid-19, quando foi criada a Frente pela Vida26.
Vários documentos elaborados nesse período reafirmam o compromisso do MRSB com a defesa da democracia10,14,15 e a retomada da ênfase na defesa do Estado Democrático de Direito, tendo em vista “sua preservação e ampliação (...) como regime político e a garantia dos direitos humanos assegurados constitucionalmente”17 (p.23), diante das ameaças protagonizadas pelo avanço das forças autoritárias, principalmente quando se articulou o golpe jurídico-parlamentar e midiático que culminou com o impedimento da presidente Dilma, e no período subsequente, nos governos Temer e Bolsonaro(2016-2022). Desse modo, impôs-se o aprofundamento do debate e a atualização do projeto do MRSB no que diz respeito ao papel do Estado na condução do projeto de desenvolvimento nacional e das políticas sociais diante da intensificação dos ataques aos direitos sociais por conta do aprofundamento das medidas de austeridade fiscal e suas repercussões no financiamento e na gestão do SUS.
Os documentos apontam, ainda, a necessidade de “promover a democratização e a republicanização do Estado, com reformas política, tributária e administrativa”10 (p.1) que levem à “superação das estruturas estatais anacrônicas (patrimonialistas, clientelistas e burocráticas) e ao abandono de todas as formas de privatização do Estado”15 (p.2). Ademais, reafirmam a necessidade de se promover um desenvolvimento econômico sustentável por meio da adoção de políticas e ações intersetoriais de promoção da saúde e da melhoria da qualidade de vida da população, e ao desenvolvimento com bem-estar social10,13, com enfrentamento da crise ambiental de modo a “compatibilizar os ritmos da natureza, a preservação de ecossistemas, a saúde dos trabalhadores e a produção de bens e serviços para a população brasileira”14 (p.2).
Especificamente no que se refere à Política de saúde, intensificou-se a controvérsia entre a concepção de saúde como direito, tal como concebida pelo MRSB, e a de saúde como mercadoria, enquanto bem de consumo a ser explorado pelo capital. O projeto atual do MRSB reafirma a defesa do SUS proposto no projeto original e pautado nos princípios constitucionais 11,12,13,14,15,27, contudo, avança na formulação de propostas para enfrentamento dos problemas estruturais do sistema, quais sejam: ampliação dos gastos públicos com saúde, com garantia de mais recursos e fluxo estável de financiamento12,14,17; aprimoramento e institucionalização da gestão10,12,13,14, 15,17,; ampliação da infraestrutura, em sua rede física, pessoal e material10,14,15,17; organização das redes regionalizadas de atenção integral 10,13,15,17 e expansão da cobertura, acessibilidade e qualidade na prestação de serviços13, 14,15,17.
Os documentos apontam, também, a intensificação das tensões entre o sistema público e o setor privado, expressos na incorporação de mecanismos de gestão privatizada (Organizações Sociais da Saúde – OSS e Parcerias público-privadas - PPPs) no SUS, bem como a conformação de um modelo de atenção à saúde centrado na oferta de um pacote básico de serviços para os que não podem pagar, sob o rótulo de “Cobertura Universal de Saúde”27 e por mecanismos precários de contratação e gestão do trabalho em saúde10,12, 13,15,17.
Apresentam, assim, uma série de propostas que resgatam a defesa do SUS constitucional e apontam estratégias para a retomada da direcionalidade prevista em suas bases legais e para o fortalecimento de políticas e programas essenciais para a melhoria da saúde da população, enfatizando as ações de Promoção e Vigilância em saúde, expansão e melhoria da qualidade da Atenção Básica e ampliação do Complexo econômico-industrial da saúde 10,12,13,15,17.
Cabe ressaltar que a emergência da pandemia de covid-19, provocou a ampliação e aprofundamento dos debates, contribuindo para a revitalização do movimento, com a criação da FPV, como apontado anteriormente. A elaboração do Plano Nacional de enfrentamento da covid-1917, particularmente, contribuiu para a atualização e sistematização do projeto atual do MRSB, contemplando uma série de propostas abrangentes que dizem respeito ao fortalecimento do Estado de Bem-estar social, a garantia do financiamento das políticas públicas, a consolidação do sistema de Seguridade social e ao fortalecimento do SUS constitucional.
Pelo exposto, constata-se que o projeto atual avança em comparação ao projeto original na explicitação de propostas que revelam aspectos não contemplados inicialmente, como a necessidade das reformas política e administrativa do Estado, e na atualização de elementos indicados na origem da RSB, como, por exemplo, proposições que reforçam a necessidade de adoção de políticas e ações intersetoriais de promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida da população, aliando desenvolvimento com bem-estar social.
Observou-se também o reconhecimento da necessidade de enfrentar questões colocadas em debate pelos movimentos sociais que se fortaleceram no período mais recente, a exemplo do movimento negro, do movimento feminista e outros, que incluíram no debate político questões como o enfrentamento do racismo estrutural, intolerância, segregação e discriminação, que afetam determinados grupos sociais prioritários em função de maior vulnerabilidade social, quais sejam: população negra, pessoa com deficiência, mulheres, crianças, população LGBTQIA+, população idosa, povos indígenas, povos ciganos acampados, pessoas privadas de liberdade, migrantes e refugiados e populações em situação de rua incorporando-as, mais explicitamente, na discussão em torno das ações da política de saúde no contexto da pandemia17.
Entre os intelectuais orgânicos do MRSB entrevistados, talvez em virtude da vivência da pandemia, prevaleceu uma análise mais ampla sobre o projeto sócio político atual da RSB, que destacou a compreensão da Covid-19 enquanto um vetor que contribuiu para a revitalização do MRSB e, mais especificamente, para a retomada do debate acerca da concepção de que ‘Saúde é democracia e democracia é saúde’, e que a democratização da saúde não se encerra na perspectiva setorial” (Entrevistado/a 04). Nesse sentido, o Entrevistado/a 12 destacou que o “(...) próprio nome, Frente pela vida, implica a compreensão da importância de outras áreas além do setor saúde, como a defesa dos direitos humanos e dos princípios constitucionais.
A retomada da centralidade do debate em torno da saúde e a relevância da pandemia nesse processo, também foram enfatizadas pelos dirigentes de entidades orgânicas do MRSB, embora tenham também sinalizado diferentes críticas em torno do projeto atual da RSB, quais sejam: a fragmentação das pautas das entidades do movimento sanitário; a defesa, por vezes genérica, do SUS; a relação do Setor Privado da Saúde com o SUS e a insuficiência de propostas para o enfrentamento da complexidade dos problemas que se colocam à sociedade atualmente, como destacado nos trechos a seguir:
(...) no meio desse conjunto maior de pessoas, de entidades, de atores, a gente vai ter uma parte dela que faz uma defesa mais genérica do SUS e outra que entra realmente nas particularidades daquilo que se constitui mesmo o direito à saúde. Porque quando se faz a defesa genérica do SUS, vale qualquer SUS, e tem um dado segmento que deixa mais claro de que SUS está falando (...). Porque a gente tem projetos de cada entidade, cada um pensa uma coisa diferente e a gente não quer construir coletivamente. Enquanto isso, a direita passa a boiada (Entrevistado/a 01).
“(...) essa grande pressão do setor privado para entrar dentro do SUS precisa ser muito encarada agora, entendeu? E a gente precisa mobilizar mais e ter uma proposta que de fato garanta o SUS como a gente sempre defendeu (Entrevistado/a 05).
“(...) as bases desse movimento (que nasceu) no início dos 70 precisam atualização, pois são insuficientes para enfrentar os problemas colocados hoje, como crise climática e a questão ambiental, a questão educacional, previdenciária, (...) todos os temas que tem a defesa da vida como estruturante de uma sociedade socialmente justa e generosa” (Entrevistado/a 06).
Os entrevistados apontaram também alguns temas reconhecidamente polêmicos entres os sujeitos do MRSB, a exemplo da relação ambígua das organizações de trabalhadores com o SUS, sinalizando, entretanto, uma mudança no posicionamento do movimento sindical no período da pandemia de covid-19, quando o SUS passou a ser valorizado positivamente:
Durante muito tempo (...) os sindicatos queriam plano de saúde e o SUS foi ignorado. A pandemia trouxe a questão do SUS para dentro dos sindicatos, principalmente de cima pra baixo, para as Federações, pra CUT, para a Força Sindical, as maiores. Estão discutindo a questão sanitária, entendendo a existência do SUS e isso também é um ativo, é novo (...) (Entrevistado/a 02).
Também apontaram discordâncias entre segmentos e entidades do movimento sanitário, em torno das estratégias de enfrentamento da participação do setor privado na gestão e na prestação de serviços ao interior do SUS, tema priorizado pela Frente Nacional contra a privatização da Saúde (FNCPS), cujo/a entrevistado/a destacou a posição da entidade:
(...) tem diferenças internas no movimento da Reforma Sanitária, não são todos iguais, nem os sanitaristas, nem os ícones são iguais, têm divergências internas, a gente compreende e sabe (...). Então, o ponto em comum dessas análises é exatamente a confluência para a aceitação do privado dentro do SUS. E o ponto que a gente defende, (...) é que não existe ‘controlabilidade’(sic) da natureza, mercantil, do setor privado dentro do SUS. Uma ‘incontrolabilidade’(sic) dessa natureza não depende das vontades (...) é uma análise, vamos dizer, marxista, do materialismo histórico e dialético, dessa incongruência (...) (Entrevistado/a 15).
Assim, a FNCPS propõe a retomada de duas questões que considera cruciais, e pouco priorizadas por “aqueles que têm falado em nome da RSB”, quais sejam, “a luta contra a privatização, a negação da saúde como mercadoria e fonte de lucro, e a defesa intransigente da saúde pública”, e, “a retomada da concepção de saúde dentro da determinação social do processo saúde e doença”28 (p.145). Bravo, Pelaez e Menezes29 (p.194) nomeiam, inclusive, como “projeto da reforma sanitária flexibilizada”, a proposição do “SUS possível” mediante “arranjos institucionais, mecanismos gerenciais e responsabilização dos profissionais para a adequação da política de saúde às exigências de um rebaixamento da proposta inicial da reforma sanitária”, projeto, segundo os autores, adotado durante os governos petistas.
DISCUSSÃO
O MRSB assumiu distintas configurações e estratégias de ação política ao longo dos últimos 40 anos, assim seus posicionamentos e as estratégias de ação também se modificaram em função das mudanças no cenário sociopolítico mais geral na sociedade brasileira, e, especialmente das análises de conjuntura feitas por suas lideranças e da capacidade de mobilização e de ação dos seus militantes junto aos diversos sujeitos políticos no âmbito do Estado e/ou da sociedade civil5. Portanto, dada a heterogeneidade de sua composição e capacidade de atuação política, caracterizada por períodos de maior ou menor mobilização1,2,30 em função de uma multiplicidade de fatores internos (incluindo suas contradições31) e externos ao próprio movimento, a análise de seu projeto revela-se tarefa complexa. Assim, dado que o recorte temporal da pesquisa da qual se origina este estudo5 centrar-se em período mais recente (2013-2022), optou-se metodologicamente pela análise do projeto original do MRSB a partir da sua expressão em documentos reconhecidos como tal.
A análise do conjunto das propostas contidas nos documentos produzidos pelo MRSB na sua origem e na conjuntura atual evidencia, que, de um modo geral, o projeto sociopolítico recente do MRSB está alinhado com o projeto original da RSB, resguardando a “utopia concreta”16 de um “projeto civilizatório centrado na democratização da saúde”1 sendo importante destacar a ênfase na defesa do Estado Democrático de Direito, tendo em vista as ameaças protagonizadas pela extrema direita desde o Golpe de 2016, e a operacionalização do projeto de desconstrução dos direitos sociais no Governo Temer (2016-2018) até a eleição de Bolsonaro e aprofundamento do desmonte do Estado social (a partir de 2019).
Assim, o projeto sociopolítico do MRSB mantém a defesa da Democracia, do Direito universal à saúde, do SUS constitucional e propõe medidas concretas para a superação de problemas crônicos como o subfinanciamento/desfinanciamento, a privatização “por fora” e “por dentro” do sistema, reforçando, ademais, a importância de ações intersetoriais de promoção da saúde e as ações de Vigilância em saúde, inclusive para o enfretamento de novas epidemias e pandemias. Ademais, defende a expansão e fortalecimento da Atenção primária à saúde, a regionalização dos serviços e a organização de redes integradas, a adoção de medidas de enfrentamento da precarização do trabalho e o fortalecimento do complexo econômico e industrial da saúde.
O projeto atual avançou em comparação ao projeto original na explicitação de propostas que revelam aspectos não contemplados inicialmente, atualizando e aprofundando o debate acerca do papel do Estado na condução do projeto de desenvolvimento nacional e das políticas sociais, incorporando a análise crítica do processo de financeirização da saúde30,32 e o alargamento de demandas por novas gerações de direitos, indo além da luta por direitos que conferem liberdade e igualdade, para incluir a luta pelo reconhecimento das diferenças que implicam a formulação de políticas públicas voltadas para a promoção da equidade33.
Nesse sentido, cabe destacar que a mudança mais inovadora diz respeito à incorporação de problemas e demandas que ganharam maior visibilidade em função das especificidades das conjunturas sociopolíticas dos últimos anos e da dinâmica dos movimentos sociais contemporâneos, a exemplo dos movimentos das mulheres, negros, LGBTQIA+ e indígenas, entre outros34, incluindo também o reconhecimento da problemática ambiental, no campo e nas cidades17. Com a emergência da pandemia, o projeto do MRSB, expresso no Plano elaborado pela FPV, passou a enfatizar a necessidade de se repensar as estratégias de fortalecimento do SUS e de reestruturação do Estado e mobilização da sociedade brasileira para o enfrentamento dos efeitos trágicos da crise econômica e social potencializada pela pandemia.
Tudo isto revela o interesse das lideranças do MRSB, em “atualizar” o projeto original face às mudanças do cenário econômico, político, social e ambiental no Brasil e no mundo, incorporando, de um lado, o avanço do conhecimento científico no campo da Saúde Coletiva, e, do outro, o reconhecimento da pluralidade de sujeitos políticos coletivos, em movimento, com suas agendas, demandas e reivindicações.
Esses achados contribuem para a problematização de algumas análises sobre a atuação do MRSB na década passada, que apontavam a possível atrofia da “agenda de luta” do movimento34 (p.147-157), na medida em que constatavam um SUS cada vez mais distante do teor emancipatório em que foi pensado e uma RSB limitada aos poucos propósitos políticos que tinha conseguido formular. Nosso estudo aponta em outra direção, na medida em que evidencia a continuidade da vigência do projeto da RSB, sua atualização constante, a partir dos vínculos do MRSB com organizações e movimentos sociais específicos com os quais tem buscado estabelecer uma agenda comum de lutas, como aliás sinalizou Cohn35 e Paim36 (p.310) reforçando o argumento de que o processo de RSB continua “vivo”, mobilizando sujeitos, entidades e organizações que se identificam com seu ideário e seu projeto político, social e cultural.
COMENTÁRIOS FINAIS
O projeto da RSB, em sua versão mais atualizada, continua alinhado a uma agenda de transformação que prioriza a justiça social, incompatível, portanto, com o capitalismo, especialmente, em sua expressão contemporânea, ou seja, uma “desordem mundial”37,38. No Brasil, o impacto dessa situação tem contribuído para a reprodução e aprofundamento das desigualdades sociais, ao tempo em que permanecem os traços autoritários e conservadores que atravessam a história do país39 e confluíram para a crise da democracia40 e fortalecimento do projeto neoliberal, autoritário e conservador.
Na contraposição a esse processo, a atualização do projeto da RSB acompanhou o debate atual no campo progressista sobre a relação entre desenvolvimento, democracia e meio ambiente, tema central diante da atualização do capitalismo, nomeado recentemente por sua versão 4.0 ou plataformizada41, indicando, ainda, a retomada da tradição crítica da Saúde Coletiva e de sua relação com o processo de RSB e construção do SUS. Desse modo, a contraposição do MRSB ao “capitalismo pandêmico”42 e ao fortalecimento da direita no mundo e no Brasil revela-se coerente não apenas com a defesa de uma sociedade justa e igualitária, mas também com os desafios que se colocam à humanidade no momento atual.
Declaração de Disponibilidade de Dados
[ X ] Os bancos de dados utilizados no artigo, incluindo os códigos de extração, análises e resultados estão disponíveis em repositório: https://repositorio.ufba.br/bitstream/ri/40083/1/Tese%20-%20Jamilli%20Silva%20Santos-%202023.pdf.
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