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INTRODUÇÃO

A Doença de Crohn (DC) e a Colite Ulcerativa (CU) são entidades clínicas distintas, porém relacionadas, que se incluem no grupo das doenças intestinais inflamatórias (DII). Essas patologias estão freqüentemente associadas a distúrbios nutricionais significativos como, por exemplo, desnutrição protéico-calórica, deficiência de vitaminas e elementos traços.

As doenças crônicas, como as inflamatórias intestinais, são consideradas um dos grandes problemas da população moderna, pois tendem a ser progressivas, gerando repercussões importantes na qualidade de vida de seus portadores que acarretam alterações nos âmbitos social, psicológico e profissional1. Um outro fator, que agrava a situação dos pacientes portadores de DII no Brasil, é a escassez de estudos e divulgação desse grupo de patologias, o que contribui para o atraso no diagnóstico e aumento da morbidade.

Este artigo trata-se de um estudo epidemiológico, cuja trajetória metodológica percorrida apóia-se em leituras exploratórias e seletivas do material pesquisado a fim de descrever a produção do conhecimento em doenças intestinais inflamatórias considerando-se os casos de internações registrados, decorrentes do agravamento da doença, nas unidades vinculadas ao Sistema Único de Saúde da Macrorregião de Saúde Leste do Estado de Minas Gerais.

Imunopatologia das doenças intestinais inflamatórias

Apesar da etiologia desconhecida, a presença de histórico familiar e de fatores ambientais predisponentes, como, por exemplo, antígenos derivados da microbiota e da dieta, grau de exposição aos patógenos intestinais, consumo de tabaco e uso de medicamentos antiiflamatórios não-esteroidais (AINEs), parecem estar ligados ao desenvolvimento das doenças inflamatórias intestinais2.

Foi postulado que a associação de genes que conferem susceptibilidade à patologia com fatores endógenos ou exógenos inicia alterações na modulação da resposta imune3,4. Posteriormente, a amplificação dos sinais inflamatórios através da ação dos macrófagos, linfócitos e neutrófilos resulta nos danos teciduais5. Estudos descrevem o aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias Interleucina -1 beta (IL-1b), Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-a) e IL-6 na mucosa intestinal inflamada e nos monócitos obtidos a partir do sangue periférico dos portadores destas doenças6,7,8. O aumento das citocinas inflamatórias também está associado com as manifestações clínicas extra-intestinais uma vez que ocorrem mudanças no metabolismo ósseo, resultando em perda de massa óssea e déficit de crescimento em crianças9.

Considerando as alterações histopatológicas, existem diferenças significativas entre a Colite Ulcerativa e a Doença de Crohn. A CU é uma reação inflamatória difusa, caracterizada pela presença de abscessos nas criptas intestinais e infiltrado de neutrófilos, plasmócitos e eosinófilos na lâmina própria, que acomete as regiões mucosa e submucosa do colón e reto10,11. A doença é caracterizada por períodos de recidiva sintomática e remissões apresentando como os principais sintomas diarréia, enterorragia, tenesmo, eliminação de muco e dor abdominal hipogástrica12.

Por outro lado, a DC é uma inflamação crônica transmural, em todo o segmento intestinal, que se caracteriza por apresentar regiões afetadas entremeadas por zonas saudáveis10,11. Acomete, com maior freqüência, o íleo terminal e o cólon, iniciando-se tipicamente com crises de diarréia, febre, dor abdominal recorrente, geralmente, periumbilical e emagrecimento. Na evolução do quadro clínico, podem surgir complicações locais e sistêmicas12.

Sinais e sintomas das doenças intestinais inflamatórias

Nas DII ocorre uma grande correlação da gravidade com a extensão das lesões. Os principais sintomas incluem aumento dos movimentos intestinais, perda de sangue, dor abdominal, náusea, vômitos e anorexia. O curso clínico e os sintomas podem variar: em alguns pacientes, ocorrem períodos de remissão e de exacerbação, mas, em outros, a doença segue fulminante13. Nas crianças e adolescentes deve-se destacar o atraso no crescimento e na aparição dos sinais da puberdade14,15.

A DC e a CU podem ou não estar associadas a manifestações extra-intestinais sendo mais freqüentes as mucocutâneas, oculares, articulares, ósseas e hepáticas13,16 Também já foram relatados maiores riscos de desenvolvimento de eventos tromboembólicos, hematológicos, bem como manifestações neurológicas, cardíacas, tireóideas, nefro-urológicas12,13,16,17,18. Os pacientes também apresentam impactos psicológicos e fisiológicos como, por exemplo, letargia, depressão, medo por causa da diarréia e, conseqüentemente, isolamento social e redução da atividade sexual16,19.

Aspectos epidemiológicos das doenças intestinais inflamatórias

As DIIs ocorrem em todo o mundo e representam sério problema de saúde, pois atingem preferencialmente pessoas jovens, possuem períodos de recidivas freqüentes e exibem formas clínicas de alta gravidade20. A faixa etária mais susceptível compreende de 10 a 40 anos. Não há predominância de sexo, mas uma possível associação com grupos étnicos específicos16.

As DIIs são mais comuns no norte da Europa e nos Estados Unidos, onde são diagnosticados de 5.000 a 10.000 novos casos por ano21. No entanto, importantes trabalhos retrospectivos demonstraram a noção de que está havendo uma tendência mundial para o aumento da incidência da DC22,23. Um aspecto interessante, porém ainda não elucidado, constitui no aumento da incidência de DII em países cujas condições socioeconômicas vêm sendo melhoradas como, por exemplo, em países da América Latina24.

A DC e a CU foram consideradas raras nos países da América do Sul, porém estudos recentes apresentaram o aumento do número de casos no sudeste do Brasil, mais especificamente no interior do Estado das Minas Gerais25 e no hospital universitário localizado em Ribeirão Preto no Estado de São Paulo20.

Diagnóstico e Manejo das Doenças Intestinais Inflamatórias

Para o diagnóstico das DII além do exame clínico, são realizados inúmeros testes e exames, tais como a radiografia de abdômen, que pode revelar sinais de dilatação, constrição intestinal, obstrução e perfuração; a endoscopia, sendo considerada o principal exame, que fornece informações sobre a intensidade, extensão e possíveis diagnósticos diferenciais; e exames complementares que possibilitam avaliar o impacto da doença sobre outros parâmetros como hemograma, detecção de infecções entre outros16,26.

O manejo da DII vai depender da extensão e gravidade das lesões, bem como do segmento intestinal envolvido. O tratamento tem como objetivo reduzir a inflamação com conseqüente reparo das lesões a fim de melhorar o status nutricional. Para que as necessidades nutricionais dos portadores de DII sejam atingidas a terapia nutricional inclui desde a avaliação nutricional completa do portador da doença até a prescrição de dietas individualizadas16,27. Entretanto, os pacientes portadores de UC não possuem melhora do prognóstico da doença através das dietas. No caso da DC dietas elementais e poliméricas podem ser prescritas, porém é importante ressaltar que, devido ao custo elevado, o abandono do tratamento é freqüente28.

Alternativas como recomendação de maior ingestão de líquidos, dietas hipercalóricas ricas em proteínas e pobres em micropartículas - aditivos químicos e contaminantes do solo -, além de reposição vitamínica e de ferro, podem reduzir o desconforto e melhorar o estado nutricional16,28. No geral, a restrição do consumo de produtos derivados do leite e a prescrição de dietas ricas em fibras para pacientes com DC ainda é contraditória28.

O tratamento farmacológico vem sendo extensivamente pesquisado e visa a diminuir os sintomas e o processo inflamatório. Na busca da redução da peristalse para promover o descanso do intestino inflamado são usados antiperistálticos, antidiarréicos e sedativos que são mantidos até o momento em que as fezes do paciente tenham aspectos e freqüência normais29. Ensaios clínicos empíricos reconhecem a utilidade do uso de antibióticos para o tratamento de pacientes com DC que apresentam fístulas perianais30, contudo não se verifica tal ação para pacientes com CU31. Os aminosalicilatos possuem boa atividade dos pacientes portadores de DII, principalmente o 5-aminosalicílico (5-ASA), uma vez que são mais tolerados pelos pacientes em função da redução dos efeitos colaterais16,32. Os corticosteróides, especialmente prednisona, hidrocortisona e budenisonide, têm se mostrado eficazes no tratamento das DII oferecendo rápida e efetiva redução dos sintomas através da inibição da inflamação. Entretanto, cuidados especiais devem ser tomados no uso prolongado de corticosteróides devido ao aumento da possibilidade de desenvolvimento de hipertensão arterial, diabetes e osteoporose12,16. Quando as terapias citadas anteriormente são ineficazes, existe a possibilidade do uso de terapia imunossupressora. Geralmente, esta é necessária em 20% dos pacientes portadores de DII. Os mais indicados incluem a azatioprina, methotrexate e ciclosporina16. Vale ressaltar que, durante a terapia, é necessário o monitoramento de parâmetros diversos do paciente como os hematológicos e os hepáticos, uma vez que existe o risco aumentado de neutropenia seguida de infecções oportunistas, linfoma e mialgia severa.

Novas terapias promissoras para os casos resistentes ou complicados de DC, já aprovadas por órgãos competentes, incluem o Infliximab e CDP541, que são anticorpos monoclonais inibidores da ação do TNF-a, a principal citocina inflamatória envolvida na imunopatogênese das doenças intestinais inflamatórias. No entanto, o alto custo, os efeitos colaterais e a ausência de profissionais especializados no manejo do tratamento limitam a utilização desses anticorpos monoclonais5,16.

O tratamento cirúrgico é indicado quando as medidas conservadoras falham no alívio dos sintomas da doença. Na CU a cirurgia consiste um excelente método de tratamento e cura. No entanto, só é indicada quando a crise grave é mantida durante 10 dias sem resposta adequada aos tratamentos ou com a piora do quadro clínico. Por outro lado, na DC a cirurgia não resulta na cura da doença. Portanto, a indicação de cirurgia segue padrões mais conservadores uma vez que é indicada apenas após uma avaliação rigorosa das complicações resultantes da DC, tais como hemorragia, perfuração e obstrução intestinal16,26.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada uma análise epidemiológica descritiva dos dados referentes às internações por Doença de Crohn e Colite Ulcerativa (Lista Morbidade CID-10). Para isso, foi utilizado o sistema de informação de internações hospitalares SIH (www.datasus.gov.br), através do qual foram selecionados os parâmetros de faixa etária e gênero em relação aos conteúdos de internação, tempo médio de internação e óbitos ocorridos na Macrorregião de Saúde Leste do Estado de Minas Gerais, durante os períodos de jan/1998 a dez/2005. Foram coletados os dados a partir do ano de 1998 uma vez que correspondem à data de início dos registros dessas doenças no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Os dados foram analisados através dos números absolutos, proporções e taxas. Para análise da tendência foi utilizado o teste de regressão linear através do Software GraphPad Prism versão 5.0.

O Estado de Minas Gerais é organizado em 13 macrorregiões de saúde. A Macrorregião Leste de Saúde do Estado de Minas Gerais possui 78,6% de população urbana e compreende as microrregiões de Caratinga, Coronel Fabriciano, Governador Valadares, Ipatinga, Mantena, Santa Maria do Suaçui e Resplendor. Destaca-se por corresponder à segunda aglomeração urbana de Minas Gerais, com aproximadamente 667.651 habitantes do gênero masculino e 685.951 do gênero feminino, e constituir um forte pólo industrial. Possui 647 estabelecimentos de saúde cadastrados, dentre eles 80%, realizam atendimento pelo Sistema Único de Saúde. Nesta região as doenças do aparelho digestivo constituem a 4a causa de internação.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Na Macrorregião Leste as internações por doenças inflamatórias intestinais representaram 0,6% das internações por doenças do aparelho digestivo o que corresponde à situação de grande parte das demais macrorregiões de Minas Gerais. Durante o período de 1998 a 2005 foram registradas 363 internações hospitalares, em razão das doenças inflamatórias intestinais, distribuídas em 184 e 179 casos nos gêneros masculino e feminino, respectivamente. Portanto, não foi observada a predominância de acordo com o gênero, fato que está de acordo com estudos internacionais21,22. Em relação à faixa etária, 70% dos casos estão concentrados entre 20 a 69 anos. O Gráfico 1 mostra a distribuição do número de internações ao longo dos anos.

No entanto, cabe ressaltar que a existência de problemas nos sistemas de informação de saúde como, por exemplo, qualidade dos prontuários33, registros constituídos apenas pelas redes públicas hospitalares e conveniadas, além da característica crônica da doença seguida de períodos de exacerbação, podem alterar a realidade da situação. Geralmente, os portadores de doenças crônicas procuram com maior freqüência a rede privada para o acompanhamento da situação de saúde34.

Apesar dos problemas dos sistemas de informações, os parâmetros mais confiáveis incluem o diagnóstico, tempo de internação e óbitos33. Portanto, através desse instrumento é possível visualizar a situação do grupo de portadores de doenças intestinais inflamatórias quanto à utilização dos serviços públicos hospitalares.

Durante o período de estudo foram registrados apenas 4 óbitos. A doença apresentou um coeficiente de letalidade igual a 5 mortes a cada 1000 mulheres internadas e 10 mortes a cada 1000 homens internados, confirmando a baixa letalidade encontrada em outros estudos35. Além disso, a Macrorregião Leste se destaca entre as demais por possuir a menor taxa de mortalidade do estado.

Um dos aspectos importantes observados é o tempo de internação que essas doenças demandam nos hospitais, caracterizando o alto grau de morbidade da doença (Gráfico 2). O tempo médio está em torno de 6,5 dias o que implica alterações biopsicossociais no paciente e na família, bem como elevados gastos com os serviços de saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados epidemiológicos obtidos a partir dos sistemas de informação de saúde podem ser comprometidos pela subnotificação do número de internações, bem como pela falta de padronização dos critérios diagnósticos e de profissionais especializados. No entanto, constitui um estudo preliminar de importância, pois identifica a utilização e a demanda dos serviços públicos hospitalares pelos pacientes portadores das doenças inflamatórias intestinais.

Os períodos de exacerbação, as inúmeras complicações e o aspecto crônico dessas doenças tornam a evolução e o tratamento complexos gerando impactos para o indivíduo no que se refere às alterações biopsicossociais e para a sociedade devido aos altos custos com os serviços de saúde o que pode ser observado pelo elevado tempo de internação.

Em função da escassez de estudos e do número de internações na macrorregião Leste do estado de Minas Gerais, pesquisas devem ser conduzidas a fim de delinear o perfil dos pacientes portadores de DII, bem como detectar as possíveis alterações biopsicossociais a fim de promover uma assistência multiprofissional, holística, humanizada e baseada em evidências.

REFERÊNCIAS

1 Pontes RWA, Miszputen SJ, Ferreira-Filho OF, Miranda C, Ferraz MB. Qualidade de vida em pacientes portadores de doença inflamatória intestinal: tradução para o português e validação do questionário “Inflammatory Bowel Disease Questionnaire” (IBDQ). Arq Gastroenterol 2004; 41(2):137-143.
2 Shanahan F. Crohn´s disease. Lancet 2002; 359:62-69.
3 Van Heel DA, McGovern DPB, Jewell DP. Crohn´s disease: genetic susceptibility, bacteria, and innate immunity. Lancet 2001; 441:1902-1904.
4 Van Heel DA, Udalova I, De Silva A, Mc Govern D, Kinouchi Y, Hull J et al. Inflamatory bowel disease is associated with a TNF poymorphism that affects an interaction between the OCT1 and NF-kB transcription factors. Hum Mol Genet 2002; 11:1281-12989.
5 Dionne S, Ruemmele FM, Seidman EG. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease: role of cytokines and immune cell-enterocyte interactions. In: Bristian BR, Walker-Smith JA (eds). Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 1999; 2:41-57.
6 Brynskov J, Tvede N, Andersen CB, Vilien M. Increased concentrations of interleukin-1 beta, interleukin-2 and soluble interleukin-2 receptors in endoscopial mucosal biopsu specimens with active inflamatory bowel disease. Gut 1992; 33:55-8.
7 Pullman WE, Elsbury S, Kobayashi M, Happen AJ, Doe WF. Enhanced mucosal cytokine production in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1992;102:529-537.
8 Hyams JS, Fitzgerald JE, Treem WR, Wyzga N, Kreutzer DL. Relationship of functional and antigenic interleukin 6 to disease activity in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1993; 104:1285-1292.
9 Hyams JS. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 19:7-21.
10 Podolsky DK. Inflammatory Bowel Disease. N Eng J Med 2002; 347:417-429.
11 Buller H, Chin S, Kirschner B, et al. Inflammatory bowel disease in children and adolescents. Working Group Report of The First World Congress of Pediatric Gastroenterology , Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(Supl): 151-158.
12 Biondo-Simões MLP, Mandelli KK, Pereira MSC, Faturi JL. Opções terapêuticas para as doenças inflamatórias intestinais: revisão. Rev Bras Coloproct 2003; 23(3):172-182.
13 Ortigosa L. Concepto actual y aspectos clínicos de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Colombia Médica 2005; 36(2.Supl 1):16-24.
14 Hyams JS. Enfermedad de Crohn. Clin Pediatr N Am 1996; 1:243-263.
15 Kirschner BS. Colite ulcerosa. Clin Pedriatr N Am 1996; 1:223-241.
16 Pearson C. Inflammatory bowel disease. Clinical Advanced NT 2004;100(9):86-90.
17 Quera R, Shanahan F. Thromboembolism-na important manifestation of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2004; 99:1971-73.
18 Muñoz S, Quera RP, Jesen CB et al. Tromboembolismo, otra manifestación extraintestinal de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Gastr Latinoam 2006; 17(1):13-22.
19 Moreno-Jiménez B, Blanco BL, Rodríguez-Muñoz A, Hernández EG. The influence of personality factors on health-related quality of life of patients with inflammatory bowel disease. J Psychossom Res 2007;62:39-46.
20 Souza MALP, Troncon LEA, Rodrigues CM, Viana CFG, Onofre PHC, Monteiro RA, Passos ADC, Martinelli ALC, Meneghelli UG. Evolução da ocorrência (1980-1999) da doença de Crohn e da Retocolite ulcerative idiopática e análise das suas características em um hospital universitário do sudeste do Brasil. Arq Gastroenterol 2002; 39(2):98-105.
21 British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease. London: BSG; 2003.
22 Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. The epidemiology of inflammatory bowel disease: a large, population-based study in Sweden. Gastroenterology 1991; 100:350-358.
23 Irvine E, Farrokhyar F, Swarbrick ET. A critical review of epidemiological studies in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2001; 36:2-15.
24 Appleyard C, Hernández G, Ríos-Bedoya CF. Basic epidemiology os inflammatory bowel disease in Puerto Rico. Inflamm Bowel Dis 2004; 10:106-111.
25 Gaburri PD, Chebli JMF, Castro LEVV, Ferreira JOD, Lopes MHM, Ribeiro AMB et al. Epidemiologia, aspectos clínicos e evolutivos da doença de Crohn: estudo de 60 casos. Arq Gastroenterol 1998; 35:240-246.
26 González R. Crisis grave de enfermedad inflamatoria intestinal: diagnóstico y tratamiento. Gastr Latinoam 2004; 15(2):120-126.
27 Campos FG, Waitzberg DL, Teixeira MG, Mucerino DR, Habr-Gama A, Kiss DR. Inflammatory bowel disease. Principles of nutritional therapy. Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo 2002; 57(4):187-198.
28 Forbes A. Medical Therapy. In: ______. Clinicians guide to inflammatory bowel disease. London: Chapaman & Hall Medical; 1998.
29 Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
30 Sutherland L, Singleton J, Sessions J, Hanauer S, Krawitt E, Rankin G, Summers L, Mekhijian H, Greenberger N, Kelly M. Double blind, placebo controlled trial of metronidazole in Crohn´s disease Gut 1991; 32:1071-1075.
31 Turunen UM, Farkkila MA, Hakala K, Seppãlã K, Sivonen A, Ogren M, Vuoristo M, Valtoren W, Miettnen TA. Long-term treatment of ulcerative colitis with ciprofloxacin: a prospective, double blind, placebo-controlled study. Gastroenterol 1998; 115:1072-1078.
32 Green JR, Lobo AJ, Holdsworth CD, Leicester RJ, Gibson JA, Kerr GD, Hodgson HJ, Parkins KJ, Taylor MD. Balsalazide is more effective and better tolerated than mesalamine in the treatment of acute ulcerative colitis. Gastroenterol 1998; 114:15-22.
33 Veras CMT, Martins MS. A confiabilidade dos dados nos formulários de autorização de internação hospitalar (AIH), Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saúde Públ 1994; 10(3):339-355.
34 Almeida MF, Barata RB, Montero CV, Silva ZP. Prevalência de doenças crônicas auto-referidas e utilização de serviços de saúde, PNAD/1998, Brasil. Rev C S Col 2002; 7(4):743-756.
35 Andrade ACM, Santana GO, Santos RR, Gudes JC, Lyra LGC. Perfil da doença de Crohn fistulizante em atividade em dois serviços universitários em Salvador – Bahia. Rev Bras Coloproct 2005;25(3): 241-248.