Artigos

INTRODUÇÃO
Casos de doenças, incapacidades ou óbitos evitáveis pelo conjunto de tecnologias em saúde disponíveis em um determinado momento histórico e em determinado local, constituem em eventos para os quais cabe a pergunta: “Por que eles ocorreram?”1.
Esses eventos podem, por definição, permitir a construção de indicadores sensíveis à qualidade da atenção à saúde prestada pelo sistema de saúde, capazes de acionar mecanismos de investigação e busca de explicação para o ocorrido. Segundo Rutstein, Berenberg, et al (1976) 1, esse alerta da necessidade de investigação pode ser acionado em pelo menos duas situações: i) a primeira, quando cada um dos eventos constitui per si um sinal de alerta, uma vez que sua ocorrência poderia ser totalmente evitável pela adequada atenção à saúde; ii) a segunda, quando o aumento crítico das taxas dos eventos aciona esse sinal de alerta, uma vez que sua ocorrência é determinada por um conjunto de fatores, e é parcialmente evitável pela adequada atenção à saúde. A identificação desses indicadores pressupõe disponibilidade de evidências acerca de sua porção potencial evitável pela intervenção em saúde, aqui denominada ´evitabilidade´, a qual pode ser modificada em função da produção de novos conhecimentos e disponibilidade e incorporação de novas práticas e tecnologias em saúde. Dessa forma, a lista desses indicadores demanda constante revisão.
Em qualquer uma das duas circunstâncias referidas por Rutstein, Berenberg, et al (1976)1, os indicadores de eventos evitáveis ou indicadores de evitabilidade, podem ser considerados “eventos sentinelas”, uma vez que sinalizam a possibilidade de que algum elo em uma adequada e hipotética cadeia da atenção integral à saúde não está funcionando bem, indicando que a qualidade da atenção deva ser melhorada1,2.
Atenção deve ser dada ao fato de que a característica de evitabilidade desses indicadores, os caracterizam como um índice negativo da qualidade da atenção, útil aos processos de vigilância em saúde e institucionalização da prática do monitoramento da atenção à saúde1.
Não existe consenso na literatura nacional sobre essa temática, seja conceitualmente, seja em termos de listas mínimas de indicadores evitáveis segundo nível de complexidade da atenção a saúde. Portanto faz-se necessário maior debate sobre o tema. O presente artigo visa contribuir para esse debate. Para tanto, foram revisados estudos de grande impacto na literatura nacional e internacional que tratam dessa temática, com o objetivo de sistematizar conceitos chaves, discutir as listas propostas e analisar a relevância desses conceitos para a vigilância da atenção à saúde.
METODOLOGIA
Utilizou-se na revisão bibliográfica as seguintes palavras chaves: evitabilidade, morte evitável e mortalidade infantil evitável e seus correspondentes em inglês. Foram consultadas as bases de dados Medline e Lilacs. Restringiu-se às publicações em língua inglesa, espanhola e portuguesa, entre os anos de 1975 a 2004. Foi dada especial atenção aos artigos de revisão.
Grande produção científica sobre o tema no mundo foi identificada. Dentre ela, foram selecionados 30 artigos considerados de grande impacto segundo os seguintes critérios: i) artigos sistematicamente citados pelos demais artigos e autores (alto grau de impacto), ii) artigos que incluem discussões conceituais sobre a temática, iii) artigos de revisão bibliográfica. Nessa última categoria enquadram-se os artigos de Mackenbach, Bouvier-Colle, et al. (1989)3, Lansky, França et al. (2002a)4 e Nolte & Mckee (2004)5.
Os eventos evitáveis mais analisados na literatura são as mortes. O estudo da mortalidade nesse sentido apresenta vantagens e desvantagens. Dentre as desvantagens está o fato de que morte representa apenas o extremo do problema, sendo que a falta de efetividade dos serviços de saúde que não levam à morte não serão analisados. Porém, várias são as vantagens desse recorte, entre elas: a morte é um evento objetivamente aferido, o uso obrigatório da classificação internacionais de doenças (CID) padroniza sua classificação permitindo comparabilidade e a obrigatoriedade legal de sua notificação ao sistema de informação de mortalidade do Brasil e de várias partes do mundo, concorrem para altas coberturas dessas notificações. Dessa forma, essa revisão, também reflete essa maior presença da análise de morte evitável na literatura.
RESULTADOS
Multicausalidade das causas evitáveis
A revisão procurou responder se é possível mensurar a contribuição do setor saúde na melhoria das condições de saúde, separando esse do efeito dos demais determinantes. Estudo clássico de Mckeown (1979)6 argumenta que os cuidados em saúde explicam apenas pequena parte da redução da mortalidade. O autor argumenta que na Europa, no período de 1848 a 1954, o declínio da mortalidade da tuberculose precedeu a introdução dos antibióticos e da imunização, e esta queda decorreu em função de fatores socioeconômicos e melhoria das condições de vida. O trabalho de Mckeown (1979)6 produziu controvérsias na literatura, sendo apoiado pelos que enfatizavam o debate sobre os determinantes sociais na produção do processo saúde doença5,7. Mackenbach (2000, 1996)7,8 produziu estudo semelhante contestando estas conclusões. O autor analisou a mortalidade por tuberculose na Holanda, no mesmo período e concluiu que, apesar da existir tendência de redução das taxas de mortalidade antes da introdução dos antibióticos, esta intervenção terapêutica levou a um importante incremento neste declínio. Nolte & Mckee (2004)5 concluem que Mckeown (1979)6 estava correto em afirmar que os cuidados em saúde pouco contribuíram no declínio da mortalidade na primeira metade do século XX, entretanto, esta conclusão não procede para a metade seguinte do século. As reduções da mortalidade que se seguiram foram marcantes e estreitamente relacionadas à introdução de novos medicamentos, novas tecnologias, organização mais efetiva do cuidado, abordagem multidisciplinar e o desenvolvimento de cuidados baseados em evidências.
Ainda hoje, autores atribuem grande porção da melhoria nas condições de saúde e vida, às políticas educacionais, moradia e transporte5. Porém é inegável o fato de que substanciais melhoras nos níveis de saúde das populações na atualidade são conseqüência direta de intervenções do setor saúde. Exemplo disso é a enorme redução das taxas de mortalidade infantil decorrentes do impacto da rehidratação oral nas últimas décadas9,10 e o impacto do programa de saúde da família na redução da mortalidade infantil11, ainda que controlado o efeito de outros determinantes tais como escolaridade, saneamento ambiental e outros fatores. Nesse sentido o conceito de morte evitável pela atenção a saúde persiste com importante significado para o monitoramento do setor.
Conceito de morte evitável
A morte evitável tem sido conceituada por diferentes autores. Rutstein, Berenberg, et al. (1976)1 foram os precursores deste debate, na Universidade de Harvard nos EUA, trabalhando desde a década de 70, com este conceito. Os autores conceituam como mortes evitáveis como aquelas mortes que poderiam ter sido evitadas (em sua totalidade ou em parte) pela presença de serviços de saúde efetivos. Isso pode se referir a todo e cada um dos eventos, quando a ocorrência dessas mortes poderia ser totalmente evitável pela adequada atenção à saúde; ou, à parte dos eventos, quando o aumento crítico das taxas dessas mortes é um alerta, pois a ocorrência é determinada por um conjunto de fatores, e, dentre eles, está a inadequada atenção à saúde. Rutstein, Berenberg, et al. (1976)1 fundaram o Working Group on Preventable Manageable Diseases e propuseram uma lista com cerca de 90 condições, que poderiam ser enquadradas nessa categoria de evitabilidade.
Outras interpretações e aplicações surgiram trazendo diferentes componentes para a conceitualização de mortes ou eventos evitáveis3,12,13,14,15. Charlton & Vélez (1986)12, desenvolveram estudo na Inglaterra e país de Gales e foram os primeiros a aplicar o conceito de mortes evitáveis em estudos populacionais. De forma semelhante à Rutstein, Berenberg, et al. (1976)1, em 1996, Suárez-Varela, Llopis, et al. (1996)16 conceituaram morte evitável como “aquelas causas de óbitos cuja ocorrência está intimamente relacionada à intervenção médica”. Assim, a operacionalização do conceito da morte evitável permitiria a construção de indicadores sensíveis à qualidade e diversidade da atenção à saúde 17, 18, 19.
Idade limite considerada para a definição de evento evitável
Com avanço tecnológico e do conhecimento e com o crescimento da expectativa de vida, o limite de idade de causas de mortes a serem consideradas como evitáveis se ampliou. O limite de idade proposto inicialmente por Rutstein, Berenberg, et al. (1976)1, foi de 65 anos. De maneira semelhante, em 1986, Charlton & Vélez (1986)12 utilizaram a faixa de idade entre 5 a 64 anos. Poikolainen & Eskola (1986)13 adotaram 65 anos como limite de idade, exceto para diabetes e asma, quando adotaram 50 anos como idade limite de evitabilidade. Já em 2001, Tobias & Jackson (2001)15 estabeleceram o limite de idade de evitabilidade em até 75 anos, coerente ao aumento da expectativa de vida em anos recentes. Assim, a definição da idade limite para a análise das causas evitáveis assume caráter parcialmente arbritário, motivada em parte pela expectativa de vida média da população, não podendo ser interpretada, no entanto, como ausência de eventos evitáveis fora do intervalo etário definido. Além disso, considerações de limites de idade segundo causas específicas podem ser úteis, já que alguns eventos podem configurar em altamente evitáveis em determinados grupos etários, e não o ser em outros grupos.
Usos e tipos de análises dos indicadores de evitabilidade
Os usos dos indicadores de mortes evitáveis na literatura incluem: análises de séries temporais de causas de morte evitáveis13,20, construção de atlas de mortalidade por causas evitáveis segundo níveis de atenção21,22,23, comparação de ocorrências de causas evitáveis segundo faixa etária, sexo, extratos socioeconômicos e análise do impacto (peso) dos diferentes níveis de prevenção na sua redução15,24, entre países24 e entre grupos étnicos20.
Alguns exemplos desses usos podem ser citados. Andreev, Nolte, et al. (2003)24, comparam as taxas de mortalidade padronizadas por causas evitáveis na Rússia (e países Bálticos) e Reino Unido, no período de 1965 a 1999/2000. Utilizaram a proposta de Mackenbach, Bouvier-Colle, et al. (1989)3 e Holland (1988, 1991, 1993)22,25,26. A análise mostrou o aumento das taxas de mortalidade na Rússia e países Bálticos, quando comparadas ao Reino Unido, identificando falhas no sistema de saúde na Rússia e países Bálticos. Niti & Ng (2001)20 analisam as variações étnicas em série temporal de mortalidade por causas evitáveis em Singapura entre 1965 a 1994. Os autores estudaram a evolução da mortalidade padronizada por causas evitáveis na população de 5 a 64 anos, utilizando a lista da comunidade européia. Nesse estudo foi observada a redução maior de mortes evitáveis que não evitáveis, e a redução maior entre os chineses do que entre malaios e indianos, possivelmente devido ao maior acesso aos cuidados em saúde dos primeiros. Manuel & Mao (2001)27 estudaram as causas evitáveis nos Estados Unidos e Canadá, entre 1980 e 1996, classificadas conforme o Europa Community Working Group on Health e Avoidable Deaths (1997). A maior taxa de redução foi observada no Canadá, tendo sido maior no grupo de doenças preveníveis por cuidados primários. Esses achados podem estar associados ao fato do Sistema de Saúde do Canadá priorizar a prática dos cuidados primários.
Em 2001, Tobias & Jackson (2001)15 compararam causas evitáveis (ponderadas) e não evitáveis, na Nova Zelândia entre 1981 e 1996. Os resultados mostraram que houve maior declínio das mortes evitáveis (70%), em relação às não evitáveis (9%), em especial na faixa etária entre 45 a 74 anos de idade, e que houve maior participação do nível de prevenção primária. Nolte, Scholz, et al. (2002)28 discutiram o impacto dos cuidados médicos na mudança da mortalidade na Alemanha Oriental e Polônia antes e após a transição política, comparando com a Alemanha Ocidental. Observaram um declínio das mortes evitáveis por cuidado médico entre os anos 80 e 90, nos três países estudados.
Essas e outras análises contribuíram para maior conhecimento sobre a distribuição e tendências da qualidade da atenção à saúde prestada às populações, permitindo levantar hipóteses sobre seus determinantes e instaurar mecanismos de vigilância e intervenção.
Propostas de classificação de eventos evitáveis
Rutstein, Berenberg, et al. (1976)1 classificaram as mortes evitáveis em duas situações: i) Claramente evitáveis: quando a ocorrência da doença/morte desencadeia a seguinte pergunta: porque isto aconteceu? Como por exemplo a difteria, onde existe a imunização, que previne a doença e antibióticos que a tratam. ii) Condições limitadas na sua evitabilidade, quando a prevenção e tratamento nem sempre resultam em sucesso. Como por exemplo o câncer de pulmão, onde as medidas educativas e de prevenção do tabaco, previnem em parte a ocorrência do evento, e as intervenções cirúrgicas e clínicas, podem também tratá-la, embora não se possa assegurar a evitabilidade da incidência ou da morte em todas as situações.
Outra importante classificação é a usada por Simonato, Ballard, et al. (1998)14 em estudo em que definiram as causas evitáveis conforme o nível de prevenção que as mesmas envolvem: i) a prevenção primária no período pré-patogênicos e inclui promoção á saúde e proteção específica (estilo de vida, e políticas de saúde pública - imunização, aconselhamento genético, controle de vetores, outros); ii) prevenção secundária realizada no indivíduo já sob ação do agente e envolve detecção e intervenção precoce, dos cuidados de saúde, inclui rastreamento (screening) de câncer, gerenciamento de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão; iii) prevenção terciária implica em medidas destinadas ao tratamento e à reabilitação, prevenção de incapacidades, reabilitação, fisioterapia.
As classificações propostas acima são complementares. As propostas por Rutstein, Berenberg, et al. (1976)1 visam equacionar a questão da especificidade e sensibilidade dos sub-conjuntos de eventos evitáveis considerados como capazes de ‘diagnosticar’ falhas importantes em algum elo da cadeia de processos que deveriam prevenir danos à saúde de uma população específica. Nesse sentido, incluir apenas ‘condições claramente evitáveis’ e/ou ‘condições claramente usadas como indicadoras da qualidade da assistência’ aumentaria a especificidade desse processo, reduzindo o potencial para classificar como problemática, áreas sem falhas relevantes da atenção à saúde (falsos positivos). Isso, no entanto, se dá à custa, de um aumento no potencial de falsos negativos, isto é, a não detecção de áreas que tenham falhas importantes na atenção à saúde. De forma complementar, a classificação proposta por Simonato, Ballard, et al. (1998)14, visa focalizar o âmbito em que se localiza a falha dos processos produtores de tais eventos evitáveis: prevenção primária, secundária ou terciária. Essa classificação é instrumento importante para o planejamento e priorização de intervenções corretivas.
Listas de causas evitáveis propostas
As listas de causas evitáveis variam conforme o estudo, o país e o objetivo do estudo, bem como existem variações, também, nas faixas etárias (como já mencionado) e nas metodologias empregadas.
Na classificação das causas evitáveis proposta por Rutstein, Berenberg, et al. (1976)1, as seguintes causas de morte foram incluídas (CID 8):
i) Condições claramente usadas como indicadoras da qualidade da assistência: Incluem todas as mortes maternas - incluindo o aborto; as mortes infantis; as doenças ocupacionais - partindo da concepção que são doenças produzidas pelo homem – tais como as doenças pulmonares, asbestoses, intoxicações por pesticidas e pneumoconioses; as doenças infecciosas como a cólera, tifo, tuberculose, botulismo, antraz, sarampo, rubeóla, febre amarela, sífilis congênita, sífilis, infecção gonocócica, ascaridíase e rubéola; as doenças causadas por poluição do ar e água, radiações, contaminações ambientais, acidentes por água, vulcões, catástrofes naturais, acidentes biológicos ocorridos em laboratórios, aquelas produzidas em ambientes artificiais (ex.UTI), viagens espaciais; a incompatibilidade sanguínea por RH; e algumas neoplasias, tais como o câncer de pele - pela prevenção por redução à exposição sol -, o câncer de traquéia, brônquio, pulmão - pela redução à exposição ao fumo -, o câncer de colo - pelo diagnóstico precoce, por métodos de rastreamento -, o neuroblastoma - por diagnóstico e tratamento precoce -, as neoplasias de pleura - pela prevenção à exposição asbesto; as causas nutricionais tais como as avitaminoses, anemias, deficiência de ácido fólico, marasmo e desnutrição; a febre reumática.
ii) Indicadores com uso limitado quanto à mensuração da qualidade da assistência. Incluem a hepatite B, malária, leucemia linfática, sepses neonatal e infeções nosocomiais (complicações cirúrgicas), hemofilia, doença hipertensiva, úlceras e artrite; incluindo ainda a iatrogenia.
iii) Indicadores que demandam melhor definição e estudos especiais. Incluem o alcoolismo, cirrose, dependência drogas, suicídio, homicídio e desordens mentais.
A primeira lista proposta por Rutstein, Berenberg, et al (1976)1 contava com aproximadamente 90 condições e foi revista em 1980, incluindo outras condições conforme os avanços que foram realizados no período1,29.
Outros autores propuseram modificações nas listagens de mortes evitáveis influenciados por novos referenciais, avanços na intervenção médica e adaptação às realidades locais. Dentre eles, destaca-se Charlton & Vélez (1986)12, que desenvolveram estudos na Inglaterra e país de Gales aplicando o conceito de mortes evitáveis em populações, e que propuseram a inclusão de 14 causas de morte evitáveis, segundo níveis de atividades desenvolvidas na atenção a saúde.
Poikolainen & Eskola (1986)13 em estudos de tendências de mortalidade na Finlândia entre 1969 a 1981, utilizaram 22 causas de mortalidade evitáveis até 65 anos de idade, excluindo condições que extrapolavam a ação dos serviços de saúde. Entre as causas estudadas estavam mortes perinatais, tuberculose, câncer cervical, doença hipertensiva, asma, doença isquêmica do coração, câncer de pele não melanoma e meningites, dentre outras. Para condições como diabetes e asma o limite de idade foi de 50 anos. Em outro estudo, Poikolainen & Eskola (1988)30, estudaram 25 países e adotaram listagem com 70 causas evitáveis. Uma grande contribuição neste tipo de estudo foi a publicação em 1988 do Atlas de Mortalidade pelo Europa Community Working Group on Health and Avoidable Deaths, incluindo 17 grupos de doenças tratáveis ou preveníveis pelas ações dos serviços de saúde. Estas doenças incluíam as evitáveis por atenção primária, cuidados hospitalares e programas de saúde pública21. Destaque merece a inclusão das mortes perinatais (aquelas ocorridas na primeira semana de vida e natimortos, inclusive as anomalias congênitas) e das mortes maternas, dentre outras. O Atlas de Mortalidade reeditado (2ª edição) em 1993, incluiu oito novas condições, refletindo os avanços médicos. Dentre as causas incluídas estavam: as doenças isquêmicas do coração e o câncer de pele, dentre outras22. A 3a edição do Atlas de Mortalidade incluiu ainda condições como: câncer de pulmão, brônquio, acidentes de veículos a motor e cirrose de fígado23. O Atlas de Mortalidade da Europa estimulou um grande número de pesquisas em diversos países da Europa, Ásia e Oceania.
Em 1989, Mackenbach, Bouvier-Colle, et al. (1989)3 excluíram das condições evitáveis aquelas que estariam fora do controle direto dos cuidados médicos, retirando, por exemplo, àquelas que implicavam em ações educativas. Assim, só incluiu como evitáveis na atenção primária as doenças preveníveis por imunização, como a tuberculose, tétano e poliomielites, as preveníveis por meio de rastreamento (screening), como o câncer de colo uterino e as mortes perinatais e maternas. Em estudo de 2000, Mackenbach (2000)7 incluiu condições que refletiam os avanços em saúde recentes, tais como as doenças isquêmicas do coração, câncer de reto, terapia tromboembolítica e fratura de fêmur.
Simonato, Ballard, et al. (1998)14 utilizaram causas evitáveis pela prevenção primária, prevenção secundária e prevenção terciária. Tobias & Jackson (2001)15 propuseram para as causas de óbitos incluídas na classificação de Simonato, Ballard, et al. (1998)14, pesos baseados na participação que cada nível de prevenção (primária, secundária e terciária) teria na redução desses óbitos. O peso (entre - 0 a 1) foi atribuído segundo consenso obtido entre especialistas. Por exemplo, o óbito por câncer de colo de útero seria evitável pela prevenção primária - práticas educativas e orientação - em 30%; pela prevenção secundária - detecção precoce por meio de rastreamento e encaminhamento oportuno – em 50% e pela prevenção terciária - acesso e intervenção cirúrgica oportuna - em 20%. O óbito por leucemia seria evitável em 5% pela prevenção primária, em 5% pela prevenção secundária e em 90% pela prevenção terciária. Tobias & Jackson (2001)15 incluíram cerca de 50 condições evitáveis, dentre elas as causas perinatais e maternas na tabela de evitabilidade proposta.
Outras listas de causas de óbito evitáveis desenvolvidas e utilizadas na América Latina abordaram especificamente a mortalidade de menores de 1 ano de idade e serão apresentadas no item que discute mortalidade infantil a seguir31-33.
MORTALIDADE INFANTIL
A mortalidade infantil e, em especial, a mortalidade perinatal, deve ser destacada devido a sua importância no contexto brasileiro, sendo fundamental aprofundar a compreensão do seu comportamento se pretendemos discutir metodologias de mensuração de mortes evitáveis.
No contexto internacional as tabelas de evitabilidade de Rutstein, Berenberg, et al. (1976)1, incluíam inicialmente a mortalidade infantil. Com a importante redução da mortalidade infantil nos países do primeiro mundo, e ganho de estabilidade e pouca variação em anos mais recentes, os autores passaram a adotar a mortalidade perinatal como foco de monitoramento3,22,23,25,26. Estas mudanças de tabelas refletem ainda avanços e progressos na assistência, bem como novos conceitos incorporados.
Dessa forma, a investigação da mortalidade perinatal e infantil é instrumento útil ao monitoramento, avaliação e planejamento de políticas de saúde37. Seu conhecimento resulta na melhor compreensão não apenas das causas de morte e seus determinantes, possibilitando a melhor abordagem sob o ponto de vista clínico, mas também quanto a gestão e planejamento dos serviços de saúde.
Apesar de não enfatizado nessa revisão, merece destaque o fato de que na realidade dos países em desenvolvimento, é ainda importante o estudo e monitoramento dos determinantes dos óbitos pós-neonatais. Segundo a OMS mais de 10 milhões de crianças morrem a cada ano no mundo, o que corresponde a um quadro inaceitável, em função das mortes resultarem de condições claramente preveníveis38,39. A maioria destes óbitos se concentra em crianças de baixa renda, em países ou áreas pobres, sendo que 90% das mortes ocorrem em 42 países, e referem-se a uma pequena lista de doenças em crianças menores de 5 anos de idade, dentre elas: a diarréia, a pneumonia, o sarampo, a malária, o HIV/Aids, tendo como causa base a desnutrição. A grande maioria dessas mortes seria evitável pela melhoria das condições de vida e ampliação do acesso a efetiva atenção a saúde38,39.
Determinantes dos diferenciais de mortalidade perinatal
Vários são os determinantes da mortalidade perinatal, incluindo entre eles não apenas os aspectos relacionados à evolução e acesso às tecnologias de saúde, mas também aqueles relativos aos contextos culturais, legais e éticos, entre outros determinantes. A reflexão sobre a mortalidade perinatal deve ser feita a luz dessa rede de determinação. Assim necessário é o entendimento, por exemplo, dos contextos culturais, legais e éticos dos países, ao se proceder a comparações entre os mesmos. Por exemplo, as variações em relação à proporção de malformações congênitas podem ser fortemente afetadas pelas leis que orientam a prática do aborto. Na Irlanda, onde existe a proibição do aborto, a proporção de malformações congênitas é de 44%. Na França, onde o aborto é legal e o rastreamento (screening) pré-natal é incentivado, esta proporção é de 23%5.
Entre os determinantes relacionados à direta atenção a saúde, está um conjunto de aspectos referentes ao aumento da sobrevivência de recém nascidos prétermos extremos, o que tem mudado o conceito de viabilidade, ampliando o debate sobre ética e sobrevida dessas crianças. Além disso, alguns autores tem discutido as fortes evidências de impacto que os cuidados antenatais e obstétricos tem sobre a mortalidade perinatal. Segundo esses autores, esses cuidados podem reduzir em até 25% a mortalidade perinatal, o que torna a mortalidade perinatal um indicador importante para comparações internacional uma vez que pode expressar de maneira relevante a qualidade da atenção pré-natal e obstétrica4,5,40.
Outros aspectos que devem ser considerado na análise da evitabilidade da mortalidade perinatal em países em desenvolvimento como o Brasil, são relacionados ao acesso oportuno aos serviços de saúde. Nesse sentido as desigualdades sociais como determinantes de diferenciais desse acesso joga importante papel e deve ter especial atenção. Estudos no Rio de Janeiro mostram que 30% das gestantes em trabalho de parto não foram internadas no primeiro hospital procurado, expondo as mesmas a riscos desnecessários41,42. Outro estudo destaca o fato de que o acesso a serviços de saúde com tecnologias eficazes reduz de forma importante a mortalidade infantil43. O autor discute o fato de que o desenvolvimento de novas técnicas na obstetrícia e neonatologia e o acesso às mesmas tem refletido as desigualdades sociais. Por exemplo, o acesso às unidades de tratamento terciário (cuidados intensivos) é altamente eficaz na redução das taxas de mortalidade específicas por faixas de peso do nascimento, e o acesso á este tipo de assistência pode resultar em grandes diferenciais na mortalidade peri-neonatal. Também a organização dessa assistência em serviços regionalizados parece ser determinante do acesso aos serviços de saúde e redução da morte perinatal4,40.
Estudo em Pelotas (RS) também discute o papel das desigualdades sociais como um dos determinantes da mortalidade perinatal44. Nesse município, entre 1982 e 1993, embora tenha ocorrido redução da mortalidade perinatal, a queda foi maior entre famílias de maior renda (de 12,1 para 5,1 por 1000 nascidos vivos). Além disso, a taxa de mortalidade neonatal em crianças de baixo peso, foi de 126 por 1000 nascidos vivos entre famílias mais pobres e de 58 por 1000 nascidos vivos nas crianças de famílias mais ricas, provavelmente devido ao acesso ao tratamento para crianças de alto risco44.
Também é de fundamental importância a análise da mortalidade perinantal específica por causas, podendo essa refletir desigualdades relevantes entre populações, regiões e países. Nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, incluindo o Brasil, prevalecem causas como a asfixia uterina e intraparto, infecção, afecções respiratórias e prematuridade. Já em países desenvolvidos, predominam a prematuridade extrema e a má formação congênita, que constituem causas de difícil prevenção4. Lansky, França et al. (2002a)4 recomendam que óbitos de recém nascidos com peso maior que 2500g sejam tratados como evento sentinela e monitorados em todos os serviços, por serem fortemente relacionados á qualidade do manejo obstétrico e à assistência neonatal.
Classificação e listas de mortalidade perinatal evitável
Visando o conhecimento das causas da mortalidade perinatal na fundamentação das intervenções, tem sido proposta a classificação de evitabilidade de Wigglesworth (1980)45, modificada por Keeling, Macgillivray, et al., (1989)46. Essa classificação define as cinco causas mais freqüentes de morte perinatal: 1) Causas de morte no período anteparto: aquela que ocorre antes do trabalho de parto, cujas taxas elevadas podem ser atribuídas ás falhas na atenção pré-natal e as condições maternas adversas; 2) Má formação congênita: Taxas elevadas relacionam-se á falhas no rastreamento na gravidez ou no diagnóstico e terapia de lesões potencialmente tratáveis. 3) Imaturidade (atribuídas aos nascidos vivos com < 37 semanas de gestação, sem hipóxia ou anóxia e todos nascidos vivos com peso <1000 gramas): Sua ocorrência relaciona-se à falhas no pré-natal e/ou no manejo obstétrico e, principalmente, em falhas no tratamento das unidades neonatal. 4) Asfixia (atribuídas as perdas fetais intrapartos e óbitos fetais sem sinal de maceração, óbitos neonatais por hipóxia, exceto neonatais com peso < 1000g): Taxas elevadas relacionam-se á falhas no manejo obstétrico e ou atendimento do recém nascido na sala de parto. 5) Outras causas específicas (óbitos por infecções especificas, causas típicas de prematuridade em RN, entre outros): neste grupo torna-se mais difícil atribuir a origem das falhas.
Segundo Lansky, França et al. (2002a)4, a dificuldade na aplicação da Classificação de evitabilidade de Wigglesworth (1980)45 no Brasil decorre do fato de que o acesso aos serviços de saúde em tempo oportuno, ainda é um problema no país, sendo freqüente a peregrinação das gestantes até sua internação definitiva (mesmo em período expulsivo), reduzindo as chances de intervenções clínicas eficazes. As autoras propõem acrescer à Classificação de Wigglesworth (1980)45, o aspecto da organização da rede assistencial e incluir na análise o momento de início da assistência a gestante, especialmente na avaliação dos óbitos ocorridos durante o trabalho de parto.
Lansky, França et al. (2002a)4, discutem outras classificações para os óbitos perinatais, a saber: Classificação Nórdico-Báltica de 199547 e Classificação de Tautcher (1978)33.
A classificação Nórdico-Báltica de 1995 classifica os óbitos segundo: a) presença de malformação; b) momento do óbito em relação ao parto; c) presença de retardo de crescimento intra interino; d) idade gestacional; e) apgar47.
A classificação de Taucher (1978)33 foi publicada em um dos estudos pioneiros de mortalidade evitável na América Latina, Chile, em 1978. A autora não utilizou uma lista de doenças, mas definiu um conjunto de critérios que compõe possibilidades de evitar o óbito. A Classificação Taucher (1978)33, reúne os óbitos infantis em 13 grupos da CID-9 e em 4 grandes grupos com enfoque de evitabilidade, a saber: a) óbitos redutíveis; b) óbitos dificilmente evitáveis; c) óbitos por causas mal definidas; d) óbitos por demais causas.
Fundamentados na Classificação de evitabilidade de Tautcher (1978)33, Ortiz (1988; 2000)31,32 propôs uma classificação para óbitos em menores de 1 ano, que tem sido amplamente utilizada no Brasil. Esta classificação foi difundida nos serviços de saúde como Classificação de Óbitos Evitáveis da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Fundação SEADE) do Governo do Estado de São Paulo. A mesma classifica as causas de óbito de acordo com a possibilidade de preveni-los. Assim as doenças consideradas evitáveis foram subdivididas segundo as diversas ações que podem ser realizadas para reduzi-las e/ou eliminá-las, dado que existam tecnologias apropriadas, independentemente do fato dos procedimentos estarem ou não disponíveis para a maioria da população neste momento31,32.
A Classificação de Ortiz (1988)31 foi revista utilizando a CID 10, essa classificação apresenta a mortalidade infantil em dois componentes, a saber: mortalidade neonatal (até 27 dias de vida) e mortalidade pós-neonatal (maiores de 27 dias). Além disso, o autor classifica os óbitos em: 1) evitáveis, 2) não evitáveis, 3) mal definidos32.
1) Os óbitos considerados reduzíveis ou evitáveis são agregados em cinco grandes grupos:
1.1) Evitáveis por imunoprevenção: São todas as causas de morte contra as quais existem vacinas eficazes, independente do fato de estarem ou não disponíveis na rede pública.
1.2) Evitáveis por adequado controle na gravidez: Relacionam-se as condições como sífilis congênita, afecções maternas que afetam o feto ou o recém nascido; transtornos relacionados com a gestação de curta duração e peso baixo ao nascer, isoimunização Rh e ABO do feto ou recém nascido, crescimento fetal retardado e desnutrição fetal.
1.3) Reduzíveis por adequada atenção ao parto: Relacionam-se as condições como complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas que afetam o feto ou RN, transtornos relacionados com a gestação prolongada e peso elevado ao nascer, traumatismo de parto, hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer.
1.4) Reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces - doenças para as quais existem tratamentos, mesmo que este procedimento seja de alta complexidade. Inclui as doenças infecciosas e parasitárias, doenças das glândulas endócrinas e metabolismo, doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos, doenças do aparelho circulatório, respiratório, afecções perinatais e causas externas.
1.5) Reduzíveis por parcerias com outros setores: Relacionam-se as doenças reduzíveis por: expansão do saneamento básico, desnutrição, aquelas controladas por medidas educativas (AIDS), associadas ao controle de vetores e ações intersetoriais visando a redução de acidentes e da violência.
Os demais óbitos são ainda classificados como:
2) Condições não-evitáveis: Relacionam-se a uma lista de doenças de alta letalidade, doenças do sistema nervoso central, vírus da influenza, desconforto respiratório do recém nascido e síndrome da morte súbita na infância.
3) Condições mal definidas: Relacionam-se a outros transtornos originados no período perinatal (P90 a P96), sintomas, sinais e achados anormais não classificados em outra parte.
Esta classificação é amplamente empregada, tendo sido inclusive incluída na Portaria 723/GM (2001)34 como a classificação de evitabilidade para menores de 1 ano de idade, em 2001, sendo posteriormente revogada.
Algumas questões na classificação de Ortiz (2000)32 merecem debate. Uma delas é a atribuição de evitabilidade a um número grande de causas de difícil intervenção, como as asfixias. Também deve ser debatida a classificação das causas externas em dois subgrupos, incluindo reduzíveis por parcerias com outros setores e por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento. Necessário também destacar a necessidade de revisão da classificação da síndrome do desconforto respiratório do recém nascido como não evitável, enquanto são já numerosos os êxitos no tratamento destas crianças. Outro ponto que merece debate consiste no número grande de condições consideradas evitáveis nessa listagem, diferentemente do que foi adotado nas tabelas internacionais15,22, onde é feita a opção por condições mais específicas, reduzindo o tamanho das listagens de causas evitáveis pelo desempenho dos serviços de saúde.
As realidades entre países são muito distintas, justificando o aprofundamento da discussão da evitabilidade do óbito infantil especifico para o contexto de cada país. No Brasil, deve-se considerar as muitas particularidades, especialmente no que se refere à diversidade de desenvolvimento econômico e social nas diferentes regiões. Além disso, há que se tomar em conta a interação desses diferentes níveis de desenvolvimento com a capacidade e potencial de intervenção do sistema de saúde na determinação da mortalidade evitável nas diferentes regiões do país. Mesmo que constatado importante declínio, nas últimas décadas, de grande numero de doenças infecciosas, com redução dramática da mortalidade por diarréias, identificado os avanços na cobertura da imunoprevenção e a superação de doenças como sarampo e a circunscrição da malária à regiões endêmicas da Amazônia Legal, ainda persistem áreas com taxas elevadas de mortalidade infantil, especialmente a perinatal48. Mesmo em relação a mortalidade perinatal, no Brasil predominam as asfixias em função da dificuldade no acesso oportuno ao atendimento médico (pré-natal e atendimento hospitalar - terciário) enquanto que nos países desenvolvidos predominam as má formações. Alem disso, em áreas das regiões norte e nordeste do Brasil, a mortalidade pós neonatal ainda se constituiu em importante problema a ser enfrentado48.
Em função dessas importantes diferenças de contexto e da grande diversidade intra-nacional, impõe-se devido a singularidade da realidade brasileira a necessidade de construir uma “Tabela Brasileira de Evitabilidade” com especial atenção ao óbito infantil, tema este que será objeto de outro trabalho.
Limitações das metodologias de evitabibilidade
Existem questões metodológicas que dificultam a aplicação direta da metodologia revisada nesse artigo. A própria variabilidade das listas discutidas reflete as diferentes concepções sobre o tema e as dificuldades de consenso. A comparabilidade dos resultados dos diferentes estudos revisados tem ainda limitações importantes em função da adoção de indicadores diversos segundo as diferentes realidades locais. Outros limites se referem à variabilidade na cobertura dos eventos e na qualidade e capacidade de captação dos sistemas de informação. Além disso, uma das limitações mais importante reside na própria dificuldade de definição do que seria a atenção médica ou à saúde, e, decorrente daí, a dificuldade de atribuir a essa atenção a melhoria dos indicadores de saúde.
Em relação a essa ultima limitação, estudo de revisão de 14 artigos da década de 80, publicado por Mackenbach, Bouvier-Colle, et al. (1989)3, indaga se o declínio da mortalidade por causas evitáveis deve-se de fato à melhoria dos determinantes de atenção a saúde (fatores assistenciais), ou se não seria resultado de outros fatores socioeconômicos. Os autores classificaram os estudos em dois grupos:
a) Aqueles estudos que mostram benefícios dos fatores assistenciais, apontando diferentes aspectos do sistema de saúde que interferem na redução da mortalidade3,12,13. Os estudos não são comparáveis diretamente, mas mostram que as causas não evitáveis declinaram mais lentamente que as evitáveis. Os autores sugerem que este declínio deve-se às melhorias dos serviços de saúde.
b) Aqueles estudos que apresentam análise da variação geográfica, mostrando associação entre a redução da mortalidade e os serviços de saúde, onde as diferenças podem ser relacionadas não com as melhorias dos serviços de saúde e sim com a melhoria de outros fatores socioeconômicos35,36. Os autores discutem o fato de que as evidências de associação geográficas de redução de mortalidade e serviços de saúde são fracas e inconsistentes.
Mackenbach, Bouvier-Colle, et al. (1989)3, destacam a necessidade de aprofundar estudos de base individual para produzir informações sobre efetividade dos serviços de saúde.